Atriyal Fibrilasyon/Atriyal Flatter Antikoagülasyon Dr. Can Hasdemir Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yeni Risk Skorlamaları (İnme)—»CHA2DS2VASc Kanama Riskinin Belirlenmesi—»HAS-BLED Antikoagülasyon - ASA - Klopidogrel - Warfarin - Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban

Atriyal Fibrilasyon (AF) ve İnme Genel popülasyonda AF sıklığı %1.5-2. AF hastalarının ortalama yaşı 75-85. AF hastalarında inme riski 4-5 kat artmıştır. AF tüm inmelerin %15’inden sorumludur. Vitamin-K antagonistleri (Warfarin) ile inme riski ~%65 azalır. Warfarin alması gereken olguların %35-50’i almamaktadır.

CHADS2 C = Kalp yetmezliği/LVEF H = Hipertansiyon A = Yaş ≥ 75 D = DM S = İnme/GİA Skor = 0 Yıllık inme riski <% 1-2 Skor = 1 Yıllık inme riski % 2-4 Skor ≥ 2 Yıllık inme riski % 6-8 ASA Warfarin/ASA Warfarin

CHADS2 CHA2DS2VASc C = Kalp yetmezliği/LVEF H = Hipertansiyon A = Yaş ≥ 75 D = DM S = İnme/GİA C = Kalp yetmezliği/LVEF H = Hipertansiyon A = Yaş ≥ 75 D = DM S = İnme/GİA V = Vasküler hastalık A = Yaş 65-74 Sc = Cinsiyet (Kadın) ≥ 1 = Antikoagülasyon Lip G ve ark. Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263-72.

HAS-BLED HEMORR2HAGES ATRIA H = Hipertansiyon A2 = Anormal KC/Böbrek Fonksiyonları S = İnme B = Kanama Öyküsü ve Anemi L = Labil INR E = Yaş > 65 D2 = İlaç/Alkol Alımı H = KC veya Böbrek Hastalığı E = Alkol Alımı M = Kanser O = Yaş R = Azalmış Trombosit Sayısı R = Yeniden Kanama H = Hipertansiyon A = Anemi G = Genetik Faktörler E = Yüksek Düşme Riski S = İnme ATRIA - Anemi - Böbrek Yetmezliği - Yaş - Kanama Öyküsü - Hipertansiyon Apostolakis S ve ark. Performance of the Bleeding Risk-Prediction Scores in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Anticoagulation. JACC 2012;60:861-7.

HAS-BLED H = Hipertansiyon (>160 mmHg) - Kronik KC Hastalığı (Siroz) - Serum Bilirubin >2-3 kat - Serum SGOT/SGPT/AF>3kat H = Hipertansiyon (>160 mmHg) A2 = Anormal KC/Böbrek Fonksiyonları S = İnme B = Kanama Öyküsü ve Anemi L = Labil INR (TTR<%60) E = Yaş > 65 D2 = İlaç/Alkol Alımı (ASA/Klopidogrel/NSAI) - Kronik Diyaliz - Böbrek Transplantasyonu - Serum Cr ≥ 200 mmol/l ≥ 3 = Yüksek Risk Pisters R ve ark. Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010.

HAS-BLED HAS-BLED skorlamasının kendisi antikoagülasyona engel olucu olarak kullanılmamalıdır!

Amaç İnme ve Sistemik Embolinin Önlenmesi Kanama Riskinin Azaltılması Major Kanama: - Hastaneye yatış gerektiren kanama - Serum Hemoglobin düzeyinde >2gr/L düşüş - Hemorajik inme olmadan kan transfüzyonu ihtiyacı İntrakranial Kanama Ekstrakranial Kanama

Yeni Risk Skorlamaları (İnme)—»CHA2DS2VASc Kanama Riskinin Belirlenmesi—»HAS-BLED Antikoagülasyon - Warfarin - Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban

Warfarin Warfarin Genetiği (CYP2C9/VKORC1) Warfarin Bilgisi Warfarin Tabletleri (5-10 mgr) INR Bakımı INR Takiplerinin Zorluğu (TTR)

Warfarin Metabolizması Genotipik farklılık: CYP2C9 ve VKORC1 Vit-K Epoksit Redüktaz Komplex, Subunit 1 Klein TE ve ark. International Warfarin Pharmacogenetics Consortium. NEJM 2009;360:753-64.

Terapötik Sınırlarda Kalma Zamanı (Time in Therapeutic Range—TTR) INR değerlerinin terapötik düzeylerde olduğu (2-3) günlerin yüzdesidir. Etkin antikoagülasyon = TTR > %60-65

DF/VIIa Xa II IIa (Trombin) X IX IXa VIIa Va Apixaban Rivaroxaban Ximelagatran Dabigatran IIa (Trombin) Fibrinojen Fibrin

Yeni Antitrombotik İlaçlar Trombin İnhibitörleri (Ximelagatran ve Dabigatran) - SPORTIF III/V 2003/2005 - RE-LY 2009 Faktör Xa İnhibitörleri (Apixaban ve Rivaroxaban) ARISTOTLE--Apixaban ROCKET AF--Rivaroxaban

RE-LY Çalışması Warfarin (INR 2-3) ve D110 2x1 ve D150 2X1 Primer Sonlanım Noktası (İnme-Sistemik Emboli): - D150 2X1 Warfarin’e göre daha iyi - D110 2X1 Warfarin’e benzer Major Kanama: - D150 2X1 ile Hemorajik İnme ve İntrakranial Kanama Warfarin’e göre daha düşük ancak GIS Kanamaları daha fazla oluşuyor. - D110 2X1 ile Major Kanamalar Warfarin’e göre daha az oluşuyor. Connolly SJ ve ark. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;361:1139-51.

Atriyal Fibrilasyon—Antikoagülasyon Valvüler AF Warfarin Non-valvüler AF (CHA2DS2VASc ≥1) HAS-BLED Skoru - Warfarin (INR 2-3) - D150 2X1 - D110 2x1 - Yaş ≥80 - P-glikoprotein inhibitörü alan hastalar Verapamil/Amiodaron/Dronaderon/Kinidin/Ketokonazol - HAS-BLED skoru ≥3 - Kreatinin klirensi 30-49 mL/dak - Rivaroxaban 20 mgr 1X1 veya 15 mgr 1X1 - Apixaban 5 mgr 2X1 veya 2.5 mgr 2X1 2012 Focused Update of the ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Europace August 24, 2012.

Dabigatran Etexilate (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto)

Warfarin Warfarin Genetiği (CYP2C9/VKORC1) Warfarin Bilgisi Warfarin Tabletleri (5-10 mgr) INR Bakımı INR Takiplerinin Zorluğu (TTR)

Dabigatran Genetiği KC Esteraz (CES1) P-glikoprotein intestinal efflux transporter (ABCB1) Pare G ve ark. Genetic determinants of dabigatran plasma levels and their relation to bleeding. Circulation 2013;127:1404-12.

CrCL ≥ 80 mL/min—Normal CrCl 50-79 mL/min—Hafif bozuk CrCl 30-49 mL/min—Orta bozuk D/R/A CrCl 30 altında olanlarda kontendikedir!