AMAROZİS FUGAKS DR.SALİH ALTUN

AMAROZİS FUGAKS Karotik arter hastalığının yaygın bir semptomu olan amarosiz fugaks bir TIA tipidir.

Ağrısız Ani gelişen 2-10 dk.süren Tek taraflı görme kaybı

Görme kaybı Görüntü netliğinde azalma Gözün önünde perde yükselmesi

Görme geri dönüşlü Sıklığı ayda 1-2 kez yada 10-20 günde bir

Retina atak esnasında Normal Gezici beyaz retinal emboli (kolesterol embolisi).Bu emboli amarozis fugaks tanısında önemli bir bulgudur.

Yaşlı hastalarda ekstrakranial karotik artere ait ülseratif ateromatöz mikroembolilere bağlı TIA sıklıkla bu şekilde meydana gelir. Tedavi edilmemiş TIA’lı hastaların yaklaşık 1/3’de stroke beklenir; bu sıklık aynı yaş populasyonundaki bireylere göre 4 kez fazladır.

Amarosiz Fugaksın diğer nedenleri Temporal arteritis Psödotümör serebri Migren Oftalmik arter stenozu Oftalmik arter anevrizması, Oküler hipertansiyon

Hematolojik bozukluklar Arterial hipotansiyon ve vazospazm Kardiak defektler Nedeni tespit edilemeyenler (Genç hastalar)

Oküler İskemi Retinal hipoperfüzyon tipik olarak Ekstrakranial karotis interna ve karotis kommünisin komplet obstrüksiyonu yada stenozuna bağlı olarak gelişir.

1958’de ilk kez Hollenhorst tarafından tanımlanmış. Tek taraflı karotik arter lezyonu Tek taraflı retinopati Atılmış pamuk manzarası Dilate arteriol ve venler Hemoraji yokluğu Normal vizyon

Hipoperfüzyon(Hipotensif) retinopatisi İlk kez Hedges tarafından tanımlanmış. Fundus midperiferinde Noktasal yada leke şeklinde hemorajiler Venöz kıvrımlarda artış ve konjesyon Mikroanevrizmalar

FFA Kapiller non perfüzyon bölgeleri Midperiferde mikroanevrizmalar Retina dallarında arteriovenöz geçiş zamanında yavaşlama tespit edilebilir.

Koroidal ve retinal dolumda gecikme

Her iki arter ve venlerdeki boyanma karekteristiktir.

Arka kutup genelde etkilenmez. Görme keskinliği tipik olarak normaldir. Bazı hastalarda maküler ödem. Periferin tümü genelde etkilenir. Bir kadrandan diğerine göre daha fazla hemoraji bulunur. İntraoküler basınç normal olmasına rağmen oküler rahatsızlık görülür.

Oftalmik arterdeki basınç düşüklüğü tipik bulgudur. Disk ödemi ve disk kollateralleri görülmez. Elektroretinogram her iki a ve b dalgalarının anormalliklerini gösterir.

Histopatolojisinde İntraretinal hemorajiler Çok sayıda mikroanevrizma Özellikle periferik ve midperiferik yerleşimli Perisit endotelyal hücre oranında azalma

Oküler İskemik Sendrom Kronik okluzif karotik hastalığının bir başka tipidir. Sıklıkla common yada internal karotik arterin bilateral high grade stenoz yada oklüzyonuna bağlı gelişir. Tek göz etkilenir. Karotik arter diseksiyonunu takiben gelişir

Temel bozukluk oftalmik arterde akım azalmasıdır Stenoz yada oklüzyon birden fazla arterde gelişir Oküler iskemik sendrom tipik olarak posteriorda retinal hipoperfüzyon ve koroidal perfüzyon defektine yol açar. Diskte veya retinanın başka yerlerinde neovaskülarizasyon

Anteriorda episkleral vasküler konjensiyona, anterior segment iskemi bulgularına yol açar. Korneal ödem Ön kamarada hücre ve flare(iskemik üveit) İrisde neovaskülarizasyon İntraokuler basıncın artması (neovasküler glokom) Pupil cevabının yavaşlaması Ciddi orbital ağrı(oküler anjina)

İriste neovaskülarizasyon ve açı kapanmasına rağmen intraoküler basınç normal olabilir. Neovasküler glokoma bağlı sekonder gelişen ağrı iskemik ağrıdan farklıdır. Knox bu sendromu tanımlamadan önce bu tip hastalar üveit olarak bilinirdi.

Bazı karotik arter obstrüksiyonu olan hastalar aydınlık ortamdan karanlık ortama geçtiklerinde görmede bulanıklaşmadan şikayet ederler. Atak genelde birkaç dk.sürer Atak esnasında anormal VER gözlenir. Bu fenomen vasküler cerrahiyi müteakiben ortaya çıkabilir.

Asemptomatik Tesadüfen mikroemboliler saptanır. Bu emboli arteriyel obstrüksiyonla ilişkili Amarosiz fugaks atağı esnasında veya sonrasında bu mikroemboliler görülebilir.

Retinal Arteriyel Emboli Görünüş Kaynak Endojen Kolesterol Parlak portakal renginde, mobil genelde bifürkasyon bölgesinde sıklıkla infarktüs olmadan Ekstarakranial arter veya diğer büyük majör damarladaki ateromatöz ülserasyon Kalsiyum Beyaz, nonmobil,sıklıkla retinada infarksiyonla birlikte Kardiak kapaklardan kalsiyum parçaları

Platelet-fibrin Uzun,mat,beyaz, yavaşça mobil plaklar,beyin ve retinada transient iskemik atakla ilişkili, retinal arter dal obstrüksiyonu yapabilen Özellikli karotik stenozdaki yüzeyel ateromlar Lipit-yağ Multiple atılmış pamuk manzarası yapan mikroemboliler Kemik iliği fraktürleri ve yumuşak doku lezyonlarından kopan yağ parçaları Platelet Muhtemelen fundusta görülmez Gevşek mitral kapak

Çeşitli hastalıklara bağlı gelişen DİC,kollajen vasküler hastalıklar Kan elemanlarının intravasküler agregasyonu Multifokal, embolik,Retinal arter obstrüksiyonlarına benzeyen Purtscher's retinopati,süt gibi beyaz materyal arteriolleri doldurur. Çeşitli hastalıklara bağlı gelişen DİC,kollajen vasküler hastalıklar renal diyaliz, travma, pankreatit. Bakteri Santralize beyaz hemoraji Akut ve subakut bakeriyal endo kardit.ilaç bağımlılığı Tumör Santral retinal arter obstrüksiyonu genelde sol göz Atrial miksoma veya bronkojenik korsinoma

Karotid arter hastalığı ile ilgili iki tip emboli vardır. Kolesterol Platelet-fibrin embolisi

Kolesterol embolisi Parlak sarı veya portakal renginde İrregüler şekilli Damar duvarından hafif büyük görünümde Hollenhorst veya Parlak plak Orta-küçük arter bifürkasyonuna yerleşir ve akımla yer değiştirebilir.

Arteriollerde lokalize obtrüksiyon Komşu venlerde dilatasyon Geçici obstrüksiyonlar Amarosiz Fugaks gelişimine yol açabilir. Bazı emboliler uzun süre değişikliğe uğramaz, bazıları ise kaybolur. İnflamatuvar perivasküler kılıf

Periarterioler kılıf endotelial hücre hasarı sonucu oluşur. Bazen zamanla kaybolur Damar duvarını daraltabilir. Göze uygulanan dijital basınç emboli sebebidir.

Amarozis fugaks atağı geçiren hastanın sol gözünde emboli oftalmoskobik olarak gözlenmemiştir..

FFA’da arteriyolar fazda anormallik gözlenmemiştir.

Arteriolar bifürkasyonunda floresein sızıntısı mikroemboliye bağlı endotelyal hasarı göstermektedir

Arter lümenini tamamen tıkamayan karotik arterdeki aterom plakları, frajil, fibröz kılıfı ince, fissüre ve rüptüre olma eğilimi fazla olan plaklardır. Ekstrakraniyal karotik arterdeki aterom plaklarının ülserasyonu sonucu kolesterol embolisi meydana gelir.

Platelet-fibrin embolisi Gri-beyaz şekilsiz yapıda Damar duvarıyla aynı büyüklükte Mobil Küçük parçalara ayrılmaya meyilli Asemptomatik veya Amarozis fugaks Retinal arter dal obstrüksiyonu

Karotik arter hastalığında platelet-fibrin embolisine bağlı retinal dal obstrüksiyonu

TANI Anamnez Oküler Muayene Karotik arter palpasyonu, Oskültasyonu (Üfürüm) İnvazif Testler Non-invazif testler

İnvazif Testler 1.Konvansiyonel selektif karotid arteriografi Arter içine direkt kontrast madde verilir. Pahalı Zaman alıcı Mortalite ve morbiditesi düşük bir testtir.

2.İntravenöz dijital substraksiyon Kontrast madde vönöz kateterden verilir. Görüntüler bilgisayar ortamından geçirilerek kaydedilebilir. Dezavantajları;boyun damarları aynı anda görüntülendiği için bifürkasyonun lateralden görüntüleri tam izlenemeyebilir.

Fazla miktarda kontrast madde verildiği için Kalp ve Böbrek yetmezliği olan hastalarda sakıncalı olabilir.

3.İntraarteriyel dijital substraksiyon Femoral arterden yapılır. Her bir arter selektif olarak görüntülenebilir Görüntü kalitesi daha iyidir. Daha az volüm verilir. Komplikasyon ve maliyeti daha azdır. Ayaktan hastalara yapılabilir.

Sağ karotis internadaki yüksek derecede darlık

Sol karotis internadaki komplet obstrüksiyon

Non invazif testler İndirekt Direkt

İndirekt Testler İndirekt testler karotik arter kan akımı ve basıncın ölçüm ve değerlendirmesini temel alır Oftalmodinamometri, Oküloplatismografi, Okülopnömopletismografi. Karotik doppler US ve Periorbital doppler US.

Bu testlerin dezavantajı karotik arterdeki daralma %80’nin altında olduğu zaman anlamlı değillerdir.

Karotik doppler US karotik arter stenozu ile ilişkili damarlardaki kan akış hızındaki değişiklikleri belirler. Bu test ucuz Noninvazif Güvenli

Periorbital doppler US ise orbital sirkülasyondaki damarlardaki kan akım değişikliklerini tespit eder. Tek başına kullanılmaz Karotik doppler US ile anlamlı sonuçlar alınabilir.

Direkt Testler Dupplex US A plus eko ve B-mode US dan oluşur. Damarların anatomik yapıları hakkında bilgi verir. Pahalı Kompleks fakat daha üstün bir testtir. Damar duvarındaki ülserasyonları, plak ve plak hemorajiler tespit edilebilir.

TEDAVİ Ekstrakranial karotik arterdeki total olmayan fakat ülseratif ve hemodinamik olarak anlamlı darlıklarda tedavi endarterektomidir. Cerrahiden sonra renkli dopplerle yapılan oftalmik, santral retinal ve kısa posterior silier arterdeki sistolik ve diastolik kan akımları belirgin olarak artmıştır

Medikal tedavi gören hastalarla mukayese edildiğinde %70-99 karotik stenozu olan hastalarda cerrahiden sonra ipsilateral stroke ve perioperatif ölüm belirgin olarak azalmıştır %0-29 arası karotik stenozu olan hastalarda karotik endoarterektomi kullanımı faydalı bulunmamıştır.

Karotik arterde total oklüzyonu olan hastalarda süperfisial temporal arter-orta serebral arter arasında bypass prosedürü tavsiye edilmektedir. Endoarterektomi göz perfüzyonunun yükseltilmesinde bypass prosedürüne göre daha efektiftir.

Cerrahiye aday olmayan hastalarda antiagregan ajan tedavisi tercih edilebilir. Kronik obstrüktif karotik arter hastalığı bazı sistemik hastalıklarla birliktelik gösterebilir. Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Hipertrigliseridemi, Obezite Tanı konmamış Diyabetes Mellitus

Oküler iskemik sendromda neovasküler glokom mevcut ise Oral ve topikal antiglokomatözler Panretinal fotokoagülasyon Komplet sekonder açı kapanması yoksa açı fotokoagülasyon

Komplet açı kapanması olanlarda ise Kombine panretinal fotokoagülasyon Siklokriyoterapi Siliyer cisim ablasyonu Drenaj

Panretinal fotokoagülasyon mümkünse karotik cerrahiden önce uygulanmalıdır. Katarakt vb.nedenlerle retina görülemiyorsa periferal retinal krioablasyon panretinal fotokoagülasyona alternatif olabilir.