BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ CİHAZI KULLANIMI VE KORUNMA KONUSUNDA UYGULAMA Dr. Dilek KÖSEHAN

BT yüksek uzaysal çözünürlüğü, kesitsel görüntüleme kapasitesi ve bütün organ ve sistemleri kapsayan tanısal gücü ile radyolojik görüntülemenin en temel araçlarından biridir. Her türlü acil hastalık tanısı ile iç organların hastalıklarında, ayırıcı tanı, tedavi planlama, kontrol, izlem ve tarama amacıyla kullanılır. BT girişimsel radyoloji işlemlerinde de kılavuz olarak kullanılabilir.

BT tetkiki, inceleme gerekliliğinin belirlenmesi, incelemenin nasıl yapılacağı, değerlendirilmesi, dökümante edilmesi, raporlandırılması ve arşivlenmesi süreçleri ile bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Bu sürecin bütününden radyoloji uzmanı sorumludur. Cihazın ruhsatlandırılmasından da birinci derecede sorumludur. Hasta hazırlığı, gerekli ilaç ve malzemenin planlanması, reçetelendirilmesi ve kullanılması radyoloji uzmanının sorumluluğundadır.

İYONİZAN RADYASYONDAN KORUNMA Tüm dünyadaki radyolojik incelemelerin %5’ini, Tüm medikal radyasyon maruziyetinin 1/3’ünü BT oluşturmaktadır. Büyük çaplı hastanelerde tüm tanısal radyasyon dozunun %75’ini BT oluşturur. BM Bilim Komitesi 1993 raporu=dünyada yıllık yakalşık 93 milyon BT tetkiki, her 1000 kişiye 16 tetkik

ÇKBT ile vasküler, kardiak ve onkolojik görüntülemede BT kullanımında ciddi artış radyasyon dozunu daha da artırmaktadır. Her 1milyon insanın aldığı her 1miliSievert efektif doz ile ortalama popülasyon riski 50 kanser vakası artmaktadır.

İyonizan Radyasyondan Korunma Gereklilik Etkinlik Kişisel doz-risk sınırları

Net fayda sağlamayacak hiçbir radyasyon uygulamasına izin verilmemelidir. Maruz kalınacak doz mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır. Alınmasına izin verilen dozlar sınırlandırılmalıdır.

Bir doktor tarafından yazılmış inceleme gerekçesi olan klinik bilginin bulunduğu istem kağıdı mutlaka olmalıdır. İnceleme öncesi hazırlıklar uygun şekilde yapılmış olmalıdır.

Gebe olup olmadığı ya da böyle bir olasılık taşıyıp taşımadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Gebe veya gebe olma ihtimali olan hastalar ile ilgili doktorlar uyarılmalı, risk/kazanç düşünülerek karar verilip BT tetkiki yapılacaksa hastadan mutlaka yazılı onay alınmalıdır. Kontrast madde verilmesi planlanan hastalarda alerji öyküsü mutlaka sorgulanmalı, tiroid ve böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir.

Her hasta inceleme şekli, etkileri ve olası riskleri açısından sözlü ya da yazılı olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır. Her inceleme için görüntüde hasta kimlik bilgileri, kurum bilgileri, inceleme tarihi ve taraf gibi bilgilerin yer alması sağlanmalıdır.

Görüntüler genel olarak hard copy ya da soft copy adı verilen iki ana yöntemle dökümante edilir. Her iki yöntemde de vazgeçilmez unsurlar görüntüler üzerinde hasta adı, tetkik tarihi, incelemenin yapıldığı birim, yön ve tetkik parametrelerinin bulunmasıdır. Her inceleme görüntü seti ve bir radyoloji uzmanı tarafından yazılmış raporu ile bir bütündür.

Hasta Radyasyon Dozunu Azaltıcı Önlemler Gantri dönüş zamanı süresinin yarıya inmesi mA değerinin yarıya indirilmesi ile eşdeğerli doz azalması sağlar. Unstabil hastada hızlı görüntü sağlanabilir ancak uzaysal çözünürlük azalır. Tüp pik voltajının azaltılması dozu karesi ile doğru orantılı olarak azaltır. Ancak voltaj azaltılması X-ışını penetrasyonunu azaltır.

Helikal pitch= kesit düzleminin hasta vücudu doğrultusunda ilerleyişi Tüm değişkenler sabit kalsa bile pitch değeri yüksek ise hastanın radyasyona maruz kalacağı zaman azalır, dolayısıyla hasta dozu düşer. Efektif kesit kalınlığının artması nedeniyle uzaysal çözünürlükte azalma olur. Düşük pitch değeri görüntü kalitesinde artış sağlar ancak tarama zamanı uzamasına ve hasta dozunun artmasına neden olur.

ÇDBT’de radyasyon profil genişliği kolimasyondan etkilenir. Dar kolimasyonda penumbra etkisi artacağından daha fazla overbeaming oluşur ve doz artar.

ÇKBT hacim bilgisi sağladığından ek düzlem taramalarına gerek kalmadan istenilen bilgiyi sağlarlar, dozda azalma olanağı tanırlar. İnceleme protokolleri radyasyon miktarını hastanın boyu, ağırlığı veya vücut kütle indeksine göre ayarlayacak şekilde biçimlendirilmelidir.

Kullanılan BT sisteminde dozu bu şekilde ayarlayan yazılımlar varsa bunlar aktif olarak kullanılmalı ya da bu ayarlamalar elle olarak yapılmalıdır. Hasta dozları bir medikal fizikçi tarafından düzenli olarak ölçülmelidir.

Çocuk ve zayıf hastalarda, tanısal açıdan mümkünse, radyasyon dozunu azaltmak için masa hareketi/pitch artırılmalı, düşük mA kullanılmalı ve kısmi tarama yapılmalıdır.

Çalışanların Dikkat Etmesi Gereken Unsurlar İnceleme sırasında oda içinde kalınmamalıdır. Hasta stabilizasyonu vb nedenle içeride kalınacaksa mutlaka kurşun önlük, yakalık ve gözlük kulanılmalıdır.

Kontrast Madde Kullanımına İlişkin Önlemler Alerjik reaksiyonlar için her an hazır olunmalıdır. Acil müdahele için gerekli ilaç ve malzemeler oda içerisinde bir dolapta bulunmalı, ilk müdahele için ulaşılacak hekim ve yapılması gerekenler konusunda personel gerekli eğitimi önceden almış ve planlı bir şekilde uygulayabiliyor olmalıdır.

İntravasküler kontrast maddelerden kaynaklanan morbidite ve mortalite söz konusu olduğunda iki özellik önemlidir: osmolarite ve ionisite. Daha önce kullanılan bileşikler hiperosmoler ve ionik idi. Bu bileşiklerin hiperosmolaritesi çok çeşitli yan etkilerle ilişkili bulunmuştur. Daha önceleri kullanılan hiperosmolar bileşikler enjekte edildiğinde, rahatsız edici bir kızarma hissi ve bulantı, kusma ile ilişkilidir.

Son zamanlarda kullanılan bileşikler daha düşük osmolariteye sahip olup buna bağlı olarak toksik etkileri de öncekilere göre daha azdır.  Özellikle bulantı ve kusma sıklığı belirgin olarak azalmıştır ve nefrotoksisite yan etkisi daha azdır.  Ayrıca anaflaktoid reaksiyon hızı da azalmıştır. Enjekte edildiğinde kullanıma yeni giren düşük osmolariteli bileşikler hafif bir sıcaklık hissi ile birlikte tuhaf bir tad ya da koku hissetmeye de sebep olabilir. Bu etkiler geçici olup birkaç dakikadan uzun sürmez. Bu bileşiklerin çoğu non-ioniktir ve bu yüzden intratekal enjeksiyon açısından da güvenlidir. İonik bileşikler myelografi için kullanılmamalıdır.

KM Reaksiyonları Anafilaktoid Non anafilaktoid Geç

Anafilaktoid Reaksiyonlar Ürtiker Fasial/laringeal ödem Bronkospazm Dolaşım kollapsı

Non-anafilaktoid Reaksiyonlar Bulantı / kusma Kardiyak aritmi Pulmoner ödem İnme Renal yetmezlik

Geç Reaksiyonlar Ateş, üşüme-titreme Döküntü, kızarıklık, kaşıntı Bulantı, kusma Baş ağrısı Artralji

Majör risk faktörleri Daha önceki kontrast madde kullanımında yan etki görülmüş olması Diğer ilaçlara karşı allerjik yapı, astmatik ve atopik kişiler Yaş ( <1->60) Kardiovasküler hastalık

Minör risk faktörleri DM Dehidratasyon Renal fonksiyon bozukluğu Hemoglobinopati Disproteinemi İlaç riskleri : Beta-bloker Adrenal supresyon IL-2 terapisi

Diğer risk faktörleri Feokromasitoma Tedavi edilmemiş hipertiroidi Hipertansif kriz Tiroid fırtınası Gebelik / laktasyon

Hafif KM Reaksiyonları Ürtiker Bulantı, kusma Konjuntival reaksiyon Solukluk, terleme, sıcak / soğuk hissi Taşikardi / bradikardi, kol ağrısı (injeksiyonu takiben). İyileşme hızlıdır ve tedavi gerektirmez.

Orta KM Reaksiyonları Yaygın ürtiker Bronkospazm ve laringospazm, anjionörotik ödem Ilımlı hipotansiyon, halsizlik, baş ağrısı, şiddetli kusma, katılık Dispne, göğüs / karın ağrısı. Bunlar acil tedavi gerektirir. Tedaviye cevap hızlıdır.

Şiddetli KM Reaksiyonları Kardiopulmoner kollaps (ciddi hipotansiyonla birlikte) Pulmoner ödem, refraktör bronkospazm ve laringospazm Miyokardiyal iskemi, taşikardi, bradikardi, aritmi Kardiyak arrest, ciddi kollaps, bilinç kaybı ve glottik ödem

Önlemler Premedikasyon Hidrasyon Doz sınırlaması

Premedikasyon Allerjik risk: Renal risk:(DM, MM) 50 mg prednizon 1 st önce 50 mg benadryl PO/IM 1 st önce Renal risk:(DM, MM) Hidrasyon Düşük doz Kardiyak risk:Düşük doz Anjina Aort stenozu Primer pulmoner HT Ciddi KMP

Tedavi Bulantı -kusma Enjeksiyon durdurulur veya yavaşlatılır. Hastaya ciddi bir sorun olmadığı telkin edilir. Ciddi reaksiyon öncesinde %20 oranında kusma görüldüğü için hasta yakından izlenmelidir. Başka sistemik bir bulgu yokken bulantı ve kusma devam ediyorsa antiemetik verilebilir. Antiemetik olarak methoclopramide HCL 10 mg IV (Metpamid) veya trimethobenzamide HCL 200 mg İM (Emedur) kullanılır.

Tedavi Semptomatik ürtiker: Bronkospazm: 25-50 mg difenhidramin IM / IV Ciddi ürtikerli olgularda H1 + H2 blokerleri, ranitidine 50 mg IV (Ulcuran amp) denenmelidir. Bronkospazm: Nazal oksijen, damar yolu, EKG monitörizasyonu, O2 satürasyonu Beta-agonist inhaler (metaproteronol, terbutalin, albuterol) Epinefrin 1/1000, 0,1-1 ml SC veya Epinefrin 1/10000, 1-3 ml IV

Tedavi Laringotrakeal ödem veya semptomatik fasiyal ödem: Nazal O2, damar yolu, EKG monitorizasyonu, O2 saturasyonu Epinefrin 1/1000, 0,1-1 ml SC veya Epinefrin 1/10000, 1-3 ml IV Pulmoner ödem: O2, damar yolu, EKG-saturasyon Baş elevasyonu Furosemid 40 mg yavaş IV puşe-dikkatli respiratuar monitorizasyon

Tedavi Vagal reaksiyon: (hipotansiyon ve bradikardi) Monitörizasyon, damar yolu Alt ekstremite elevasyonu (trendelenburg pozisyonundan daha etkili) IV sıvı Atropin 0,6-2,0 mg IV puşe (0,5 mg artırarak) kan basıncı ve nabız stabilizasyonu gerekmekte Toksik konvulziyon: Diazepam 1-10 mg IV puşe (1 mg yükselterek) Monitorizasyon Nörolojik konsültasyon

Tedavi Kardiyopulmoner arrest: Monitorizasyon ve EKG Damar yolu Hava yolu Resusitasyon Epinefrin 1/10000 IV 1-3 mg

Tedavi Hipotansiyon + taşikardi (anafilaktik reaksiyon): Bacak elevasyonu > 60 derece, baş aşağı Monitor EKG, O2 sat, O2 10L/dk Ringer lactat / normal saline Epinephrine IV 1.0ml yavaş, 1mg’a kadar Dopamine 1600 micg/ml: 2-5 ug/kg/dk IV

Tedavi Ciddi hipertansiyon: İnme / konvulsiyon: Monitor EKG, O2 sat, NITROGLYCERINE 0.4mg SL (x3) or 1" topical 2% Sodyum nitroprusside, D5W ile mutlaka dilüe edilmeli Feokromasitoma için: FENTOLAMINE 5mg IV İnme / konvulsiyon: O2 10L/min, monitorizasyon VALIUM 5mg veya VERSED 2.5mg IV Dilantin 15-18mg/kg 50mg/min*

Tedavi Nefrotoksisite : Renal vasküler etki ve tübüler hc’lere direkt etki Kreatin düzeyinde % 25 artış veya 72 saat içinde 0.5-1 mg/dl artış Genellikle asemptomatik: kreatinin piki 3-5 günde, şiddetli oligurik renal yetmezlikte: kreatinin piki 5-10 günde olur İnsidans: 7-8% arterial enjeksiyon 2-5% venöz enjeksiyon

Nefrotoksisite Hidrasyon :(4 h –işlem- 12 h) N- asetil sistein: Mannitol Furosemid Dopamin Teofilin N- asetil sistein: 600 mg PO BİD, işlem öncesi ve işlem günü. Veya işlemdem 30 dk önce 150 mg/ kg/IV,işlemden 4 saat sonra 50 mg/ kg

Minör reaksiyonlar-tedavi Kontrast materyalin verilmesi hemen kesilir. Hasta sakinleştirilir. İntravenöz damar yolu açılır. Oral ya da parenteral antihistaminikler verilir.

Majör reaksiyonlar-tedavi !!!Yardım istenir!!! ABC: *Hava yolu açık tutulur ve oksijenasyonun devamı sağlanır. *Damar yolu geniş çaplı bir kanül ile açık tutulur (minimum 18G). *Eğer  nabız  alınamıyorsa  eksternal  kalp  masajı  yapılmaya  başlanır.  Hasta monitorize edilerek oksijen satürasyonu, kan basıncı, nabız hızı, EKG’sı kontrol altında tutulur. *Basit  manevralar  akılda tutulmalıdır. Örneğin hipotansiyon durumunda, Trandelenberg pozisyonu gibi.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Görüntü kalitesi Görüntü kalitesini olumsuz etkileyen temel faktör görüntüdeki gürültüdür. Gürültüye yol açan etkenler arasında kVp, mA, ekspojur zamanı, kolimasyon ya da kesit kalınlığı, rekonstrüksiyon algoritmi ve kullanılan filtre, helikal pitch ya da masa hızı, fokal spotun izosentıra uzaklığı, dedektör verimliliği sayılabilir.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Görüntü kalitesi Helikal tomografide aksiyal plandaki kesitlerin rekonstrükte edilmesi söz konusu olduğundan burada seçilen her parametrenin görüntü aklitesine etkisi bulunur. Kolimasyon değeri, dedektör genişliği, pitch değeri oluşan etkiden en fazla sorumlu olan parametrelerdir.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Hasta eğitimi Gerek görüntü kalitesi gerekse hastanın inceleme anksiyetesinden kurtulması adına inceleme öncesi eğitimi şarttır. Özellikle hastanın inceleme sırasında hareket etmemesi ve nefes kontrolü için uygun şekilde eğitilmesi şarttır.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Hasta eğitimi İnceleme sırasında duyulabilecek mekanik sesler, kontrast madde enjeksiyonuna bağlı sıcaklık hissi duyulabileceği, hastanın olası sorunlarda nasıl yardım isteyeceği, işlemin sona erdiğinin nasıl anlaşılacağı gibi bilgilerle hasta aydınlatılmalıdır.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Emniyet önlemleri İnceleme öncesi sedye ile ulaştırılan hastalarda hastanın güvenle taşınması, çocuk hastalarda sıcak ya da soğuğa karşı koruma, incelenecek hastanın kimlik, inceleme ve taraf doğrulamasının yapılması önemlidir. İnceleme odasında hastanın masa üzerindeki güvenliği sağlanmalıdır.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Emniyet önlemleri Bilinçsiz hastalarda immobilizasyon için uygun araçlar kullanılmalı, sedasyon gereken hastalarda işlem sedasyon sonrasında yapılmalıdır. İşlem sonrasında da taşıma ve kontrast verilen hastalarda hidrasyon önerileri unutulmamalıdır.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Enfeksiyon kontrolü Hasta ile doğrudan temasın yaşandığı, kontrast madde vb. ilaçların uygulandığı BT incelemelerinde gerek hastanın gerekse çalışanların korunması amacıyla enfeksiyon kontrol kurallarına uyulmalıdır. Bu kuralların yazılı olarak çalışanlara bildirilmesi gerekir.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Enfeksiyon kontrolü Bu kuralların başında el yıkama gelmektedir. El yıkamanın doğru yapılabilmesi için konuyla ilgili bir işleyiş hazırlanması ve kişilerin bu doğrultuda eğitim almaları esastır. İşlem odası içerisinde bir el yıkama ünitesi bulunmalıdır.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Enfeksiyon kontrolü Hasta için kullanılan pedler ve yastıklar uygun dezenfektan ile yıkanmalı ve sık olarak değiştirilmelidir. Yırtık veya delik olan yastıklar kullanılmamalıdır. Yastıkların su geçirmez malzeme ile kaplanması uygundur. Çarşaf kullanılıyor ise her hastada değiştirilmelidir. Hastanın temas ettiği ya da ter, sekresyon, kusmuk, idrar vb. salgıları ile temas eden masa yüzeyi uygun dezenfektan ile temizletilmelidir.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Enfeksiyon kontrolü Açık yarası olan hastalarla temas eldiven ile sağlanmalıdır. Bu hastaların incelenmesinden sonra masanın dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. BT odasında uygun hastane hava filtreleri bulunmalıdır. Hasta soyunma kabinleri ve bekleme mekanları uygun dezenfektan ile periyodik olarak temizlenmelidir. Ortamda çiçek bulundurulmamalıdır. Ortamın böcek vb haşerata karşı periyodik ilaçlaması yapılmalıdır.

Kalite Kontrol Gereklilikleri Hastaların, çalışanları ve kamunun radyasyon riskini en aza indirmek ve tanısal görüntü kalitesini en üst düzeye çıkarmak amacıyla, kullanılan BT cihazının kalite kontrol programı olmalıdır. Bu program bir medikal fizikçi tarafından hazırlanmış olmalı ve uluslararası standartları içermelidir.