A COGNITIVE BEHAVIORAL TREATMENT APPROACH FOR BODY DYSMORPHIC DISORDER BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUĞUNDA BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ YAKLAŞIMI Cognitive and Behavioral Practice, Şubat 2010 (Sabine Wilhelm, Ulrike Buhlmann) Dr. Türkan Doğan

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK Fiziksel görüntüdeki hayali ya da ufak tefek kusurlar ile zihnin aşırı uğraşısı ile karakterizedir. (APA; 1994) DSM IV’te somatoform bozukluk olarak sınıflandırılmıştır. GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK BDB’de zihinsel uğraş en yaygın olarak baş bölgesindedir. Yüzde ciltle uğraşı ( örneğin izler) Saçlar ( örneğin ince saçlar) Burun ( şekli, büyüklüğü) içerir. BDB’de zihinsel uğraş en yaygın olarak baş bölgesinde olsa da vücudun herhangi bir bölümü ile ilgili olabilir. (Phillips, McElroy, Keck, Pope & Hudson, 1993) Kilo ve beden şekli ile ilgili uğraşlar BDB’de yaygın olsa da, uğraşlar yaygın olarak kilo ile ilgili olduğunda bir yeme bozukluğu açısından değerlendirilmesi gerekir. GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK Görünüşle ilgili intruzif düşünceler, bireylerde zaman alıcı, kompülsif davranışlara neden olurlar. Aynaya bakma Kendini diğerleri ile karşılaştırma Kamuflaj, aşırı bakım (Phillips ve ark. 1993) GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK İçgörü genelde çok sınırlıdır, hastaların yaklaşık yarısında görünümle ilgili inançlar delüzyoneldir. (Phillips 2004; ) BDB olan 164 hastanın yaklaşık 1/3’de delüzyonel bozukluk bildirilmiş, ve hayat boyu delüzyonel bozukluk %75.6 olarak saptanmış. (Phillips ve ark. 2006) Delüzyonel fikirlerin hemen hemen yarısı referans fikirleri olarak saptanmış. Diğer insanların kendi kusurlarına güldüklerini yada gözlerini kusurlarına diktiklerini düşünürler. (Gunstad & Phillips 2003; Phillips & Menard 2006) GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK BDB olan hastaların %60’dan fazlasına depresyon eşlik eder. Buna bağlı yüksek suisid riski vardır. Geçmiş 4 yılı inceleyen bir prospektif çalışmada BDB olan 185 hastada yıllık suisid fikir oranı %57.8 girişim oranı %2.6 tamamlanmış suisid oranı %0.3. (Phillips ve Menard, 2006) BDB olan hastalar arasında suisid Amerika’daki genel topluma göre 45 kat daha fazladır. (Phillips ve Menard, 2006) GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK BDB, toplumun yaklaşık %0.7- %2.4’ü etkiler. (Bienvenu ve ark.2000, Koran, Abujaoude 2008, Large ve Serpe 2008) BDB prevelansı % 1.7 olarak bildirilmiştir. (Rief ve ark. 2006) Kadınlarda erkeklere göre daha yaygın olduğu ileri sürülmüştür. (Koran ve ark. 2008, Rief ve ark. 2006) GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK Erkeklerin endişeleri daha çok genital bölge, kaslar ve ince saçlar ile ilgiliyken, Kadınların endişeleri cilt, genel şekil, kilo ile ilgilidir. (Phillips , Menard 2006) GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK BDB için deneysel temele dayalı iki tedavi türü mevcuttur; 1. Seratonin geri alım inhibitörleri 2. BDT. Seratonin geri alım inhibitörleri; Etkin dozda en az 12 hafta kullanıldıklarında Klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin, citalopram, escitalopram ve venlafaksin’in etkili olduğu gösterilmiş. ( cevap oranları %53- %73). (Hollender ve ark. 1999, Albertini ve Rasmussen 2002,Phillips 2006, Allen ve ark. 2008) GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK

BDB için yeni bilişsel davranışçı tedavi modelleri geliştirilmiştir BDB için yeni bilişsel davranışçı tedavi modelleri geliştirilmiştir. (Wilhelm ve ark. 2006) BDT’de ileri sürülen; BDB olan bireylerin kusurlu göründükleri algısına muhtemelen çok odaklanmaları kusurlarına belli anlam yüklemeleri kusurları çok önemli olarak ele almaları

BDB olan hastalar üzerinde iki çalışma yapılmış; 1- Rey Osterrieth Complex figure Test (Deckersbach ve ark. 2000) 2- f MRG’a dayalı yapılan bir çalışma (Feusner, Townsend, Bystrisky, 2007) Sonuç: BDB olan hastaların bütünden çok detaylara odaklandıkları gösterilmiş. (Deckersbach ve ark. 2000) ( Feusner, Townsend, Bystrisky, 2007)

Bizim çalışmalarımızda BDB olanlarda önyargıların olduğu gösterilmiştir. -tehdit edici olmayan uyaranlara karşı tehdit edici yorumlar, -diğerlerinin yüzlerinin çekiciliğini abartma….. (Wilhelm 2008)

GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK İLE İLGİLİ BU ÇALIŞMANIN MODELİ Önyargılar, yorumlar, görüntü kusuruna dikkatin artmasını tetikler. Görüntü kusuruna artmış dikkatin ritüalistik davranışlara (aynada kontrol) ve sıkıntıya sokan durumlardan kaçınmaya neden olur. Ritüeller ve kaçınma davranışları negatif pekiştireçtir, çünkü geçici bir süreliğine memnuniyetsiz duyguları azaltırlar, bu yolla da BDB ile ilgili disfonksiyonel inançları sürdürürler. BDT bu uygun olmayan düşünceleri ve davranış paternlerini hedefler. GİRİŞ BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK İLE İLGİLİ BU ÇALIŞMANIN MODELİ

Farmakoterapi ile BDT’yi, davranışçı terapiyi, bilişsel terapiyi karşılaştıran güncel bir metaanaliz çalışmasında, tüm tedavilerin BDB’yi ve depresif semptomları iyileştirmede etkin olduğu gösterilmiş. (Williams ve ark.2006) Tek başına davranışçı terapi değil fakat bilişsel davranışçı terapi farmakoterapiden daha fazla etkinlik sağlamıştır. Ek olarak vaka bildirimleri BDT’nin faydalarını destekler. Bu makalede BDB ve tedavisini gösteren bir vaka tanımlanmıştır.

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK VAKA: Paul, 33y, E Fizyoterapist Yalnız yaşıyor Başvuru şikayeti: Burnunun ve alt çenesinin görünümü ile zihninin aşırı meşgul olması; Burnunun çok uzun olduğunu ve eğri olduğunu düşünmesi, yüzüne göre çenesinin oranı kendisini feminen, sıska ve oransız gösterdiğine inanması; Burnunu ve çenesini aynada kontrol etmek hemen hemen tüm hayatını ele geçirmiş, rüyalarını bile. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK VAKA:

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK VAKA: Tedavi için başvurduğu sırada ; - yaklaşık günde 4-5 saatini yüzü ile ilgili düşünerek geçiyordu. -aynalar, CD’ler, arabanın dikiz aynası gibi bulabildiği görüntüsünü yansıtan yüzeyler karşısında saatlerce duruyor, - burnunu cetvelle ölçüyor, ve ne kadar uzun ve şekilsiz olduğunu hissetmek için tekrar tekrar dokunuyor. -yüz egzersizleri ile meşgul oluyor, bunların çene etrafındaki kasları geliştireceğini düşünüyor böylece bu alanında gelişeceğini umut ediyordu. - her gün 2-3 saatini internet başında geçiriyor. Cerrahiyi araştırıyor ve kusursuz burun ve keskin çene hatları arıyor. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK VAKA:

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK VAKA: - Hafta sonunu sıklıkla dairesinde tek başına geçirir. Arkadaşları ile dışarı çıktığı dönemlerde, sırf aynalar için ilk 5 dakika içinde lavaboya gidiyor, ve bu sürede yaklaşık 3,4,5 kez tekrarlıyor. - Muhabbeti sürdüremiyor, dikkati camdaki yansımasına kayıyor ve barda diğer yansıyan yüzeylerdeki yansımasına gizli bakış atıyor. Çenesini ve burnunu eliyle saklıyor. - Diğer insanların kendisi ile ilgili algılarının neler olduğunu o kadar çok düşünüyor ki konuşmayı sürdürmekte zorluk yaşıyor. - Bu durumlar güvenini sarsıyor, benlik saygısını öldürüyor ve çekici olmayan biri gibi hissediyor. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK VAKA:

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK DEĞERLENDİRME SCID; Şimdiki tanı BDB Geçmişte major depresyon. BDB için modifiye edilmiş Yale Brown obsesif kompülsif ölçek ile değerlendirilmiştir. (BDB-YBOCS) BDB-YBOCS: 29/48 (şiddeti orta) Çenesi ve burnu ile ilgili yaşadığı rahatsızlığı şiddetli ve çok rahatsız edici olarak bildirdi. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK DEĞERLENDİRME

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Yaklaşık 50 dakikalık, 10 seans Seanslar doktorası olan psikolog tarafından yapıldı. İlk seans; BDB ve terapi ile ilgili bilgi (psycoeducation) verildi. Terapist ve Paul Paul’de BDB’nin nasıl ortaya çıktığını tartışmışlar. Annesi; genelde diyette olan, ve devamlı dış görünümü ile ilgili konuşan birisi olarak tanımlıyor. Babası; obsesif kompülsif bozukluk olduğundan şüpheleniyormuş. İşlerin eksiksiz yapıldığına emin olmak için tekrar tekrar kontrol eden birisi olarak tanımlıyor. Paul, dış görünümün yanı sıra akademik başarı gibi hayatının diğer yönlerinde ailesinin yüksek beklentilerine uyabilmek için tüm hayatını mücadele ederek geçirdiğini hissetmekteymiş. Paul genelde diğerlerinin kendi yüzüne odaklandıklarını ve yüzüne bağlı negatif değerlendirmede bulunduklarını düşünüyormuş. . Paul ve terapist bu tedavinin negatif düşünceleri değiştirmeye odaklandığı ortak kanısına varmışlar. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Rahatsız edici hisleri azaltmak için ya da bu hislerden kaçınmak için Paul neler yapıyor? İş dışında vaktini evde geçiriyor ( dışarı çıkma tekliflerini reddediyor) Ritüelleri ile uğraşıyor ( örneğin kamuflaj, aynada kontrol, ölçmek) Paul ve terapist işe yaramayan baş etme davranışlarını azaltmaya ve işe yarar davranışları (hobiler, aktiviteler, artmış sosyal destek) arttırmaya odaklanmak için ortak karar vermişler. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ 2. seans; Yaygın düşünce hataları listesi gözden geçirilmiştir. Paulun kendi düşüncelerini yakalayabilmesi istenmiş. ‘Hasta bana dikkatini vermiyor. Benim iğrenç , şekilsiz burnum onun dikkatini dağıtmış olmalı. ’ ZİHİN OKUMA ‘Bir kadına benimle çıkmasını teklif edersem yeterince çekici olmadığım için beni reddedecek’ KATASTROFİZE ETME ‘ Tiksinç hissettiğim için çirkinim DUYGUDAN SONUCA VARMAK ‘ İnsanlar benim kusurlu olduğumu hissetiklerinden benimle konuşuyorlar’ OLUMLUYU YOK SAYMA BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Paul kanıtlara bakarak düşünceyi sorgulamayı öğrenmiştir. düşüncelerinin gerçekten doğru olduğunu gösteren bir kanıt var mı? düşüncelerin yanlış olup olmadığına dair bir kanıt var mı?. Zamanla Paul daha gerçeğe uygun cevaplar oluşturabilmektedir. Hasta burnuma odaklanmaktan ziyade yaşadığı fiziksel ağrıya bağlı olarak dikkatini toplamada zorluk yaşıyor. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Sonraki 5 seans; Terapist, kaçınmaların ve ritüellerin BDB’yi sürdürmede nasıl rol oynadığını tartıştı. Kaçınma davranışları EXPOSURE ile Ritüelleri RESPONSE PREVENTION ile ele alındı. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ 8.seans Terapist, algılama ile ilgili yeniden eğitim verdi. (PERCEPTUAL RETRAINING) Detaylardan ziyade tüm resmi görmesi sağlandı. Çevreye olan dikkati arttırılarak (yemeklerde arkadaşının sesine, yemeğin tadına odaklanması istendi), kendine olan dikkati azaltılmaya çalışıldı. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Terapist, En kötü senaryo, bütün bunlar doğru olsaydı ne olurdu? Sevilmeyen biriyim BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Temel inançlarla çalışırken; benlik saygısı ile dış görünüşe ait inançların ne kadar iç içe geçtiği tespit edilmiş. Dış görünüş kusurlu olduğu için benlik saygısı çok düşük. Bir pasta çizilerek , pastayı benlik saygısına etki eden özelliklerine göre dilimlemesi istenmiş. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ Terapist yardımı ile Paul’un benlik saygısını oluşturan özellikleri - yardımsever arkadaş - sevecen amca - vefalı kardeş - güvenilir iş arkadaşı Benlik saygısını oluşturan ve dış görünüşe bağlı olmayan ne kadar çok dilim oluşturduğuna şaşırdı. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TEDAVİ PROSEDÜRÜ

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK SONUÇLAR İşlevsiz düşünceleri değiştirmede belirgin ilerleme saptandı BDB-YBOCS tedavi sonunda 29’dan 7’ye geriledi. ( %75,86 azaldı ) %30’dan daha fazla düşüş klinik olarak belirgin iyileşmeyi gösteriyor.(Phillips ve ark. 1998) Burnu ve çenesi ile ilgili düşüncelerin oluşturduğu rahatsızlığı tedavi sonrası hiç olarak belirtti. Benlik saygısında belirgin bir iyileşme bildirdi. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK SONUÇLAR

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TARTIŞMA BDB tedavisinde BDT desteklenmektedir. Burdaki vakanın BDB’si olan vakalarda genelde gözlenmeyecek şekilde yüksek motivasyonu vardı. Mevcut tedavinin süresi atipik. (ortalama 18- 22 seans) BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TARTIŞMA

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TARTIŞMA Tedavi Psychoeducation, Motivasyonel görüşme, Kognitif teknikler, Davranışsal teknikler, (exposure, response prevention) Beden algısında yeniden yapılandırma Relapsı önlemeyi içermektedir. Şiddetli depresyonu ve delüzyonel bozukluğu olan bireylerde daha uzun süreçli tedaviye ihtiyaç duyulabilir. BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUK TARTIŞMA

TEŞEKKÜRLER