Nefrotik Sendrom Dr. Bülent TOKGÖZ

Nefrotik Sendrom Proteinüri Ödem Hipoalbüminemi Hiperlipidemi Lipidüri Hiperkoagülabilite Günde 3 gramı aşan proteinüri olmasıdır (Normal serum albumini ve normal GFR varlığında) Nefrotik sendrom glomerül hastalıkları için patognomoniktir

Nefrotik Nefritik Proteinüri Ödem Hipoalbüminemi Hiperlipidemi Lipidüri Hiperkoagülabilite Oligüri Hematüri (er. slendirler) Proteinüri < 3gr/gün Ödem Hipertansiyon

Nefrotik Etyoloji Nefritik Etyoloji Glomerül hastalıkları Minimal değişiklik hast. FSGS Membranöz nefropati Sistemik hastalıklar Diabetes mellitus Amiloidoz Glomerül hastalıkları Poststreptokoksik GN IgA Nefropatisi AntiGBM hast. Sistemik hastalıklar Küçük damar vasküliti SLE

Proteinüri Glomerüler proteinüri Filtrasyon bariyerinin bozulmasına bağlı Boyut seçici engelde bozukluk Elektriksel yük engelinde bozukluk Çoğu zaman albüminüri

Hipoalbüminemi Albüminin idrarla kaybı ve tübülde yıkımının artmasına bağlı Proteinüriye cevap olarak KC protein üretimini artırır: KC ayırt etmeden tüm proteinlerin üretimini artırır. Üretilen proteinler idrarla kaybedilmeye devam eder. Üretilen proteinlerin idrarla kaybedilme oranları molekül özelliklerine göre değişir.

Hipoalbüminemi Proteinden zengin beslenmek hipoalbüminemiyi düzeltmez, hatta proteinürinin şiddetini artırabilir. Hipoalbüminemiye bağlı sonuçlar: Ödem İlaç toksisitesi riski artar Prerenal azotemi riski artar

Ödem Ödeme yol açan sebepler: Onkotik basıncın düşmesi RAAS* stimülasyonu Sodyum atılımında bozukluk *RAAS: Renin-Angiyotensin-Aldosteron Sistemi

Nefrotik Sendrom Ödem Fizyopatolojisi Onkotik basıncın düşmesi: Hipoalbüminemiye bağlı olarak plazma onkotik basıncı düşer ve kapiller dışına sıvı geçişi artar. (bkz: Starling yasaları)

Nefrotik Sendrom Ödem Fizyopatolojisi RAAS Stimülasyonu: Dolaşan kan hacminde azalmaya bağlı olarak RAAS stimüle olur.. Aldosteronun distal tübüle etkisiyle sodyum retansiyonu, dolayısıyla su retansiyonu gelişir.. RAAS stimülasyonu hipovolemiye kompansatuar bir cevaptır ancak, ödemi artırıcı bir sonuca yol açar.. Su tutulumu hidrostatik basıncı artırmaya çalışır fakat yeterli onkotik basınç olmadığından hücreler-arası aralığa daha fazla sıvı transüdasyonu gerçekleşir..

Nefrotik Sendrom Ödem Fizyopatolojisi Sodyum atılımında bozukluk: Birçok nefrotik sendromlu hastada distal nefrondan sodyum eksresyonunda primer bozukluk vardır. Sodyumun atılamamasına bağlı olarak su tutulumu gerçekleşir. Kan hacmi artar: RAAS ve vazopressin baskılanır. Böylece hipertansiyona eğilim artar ve bunun sonucu olarak böbrek, atrial natriüretik peptide cevapsız hale gelir. Artmış kan hacmi ve düşük onkotik basınç, hücreler-arası aralığa sıvı geçişini artırır. Sodyum atılımında bozukluğa yol açan sebep bilinmemektedir.

Hiperlipidemi Total kolesterol , LDL , VLDL , trigliserid , HDL . Nefrotik sendromda dislipideminin sebepleri: Lipoproteinlerin sentezi artmıştır. Karaciğerde LDL ve VLDL sentezi artmıştır. Karaciğerde Lipoprotein (a) sentezi artmıştır. Lipoprotein lipaz aktivitesi bozulmuştur. HDL idrarla kaybedilmektedir.

Lipidüri Hiperlipidemiden daha çok proteinüriye bağlı Hücreler içine lipid birikimi gelişir. Slendir yapıları içine lipid birikimi gelişir: Oval yağ cisimcikleri Yağlı slendirler

Hiperkoagülabilite Koagülasyon kaskadında rol alan proteinlerin plazma seviyeleri değişir. Koagülasyon proteinlerinin karaciğerde sentezi artmıştır: Örnek: Fibrinojen Bazı düzenleyici proteinler idrarla kaybedilmektedir: Anti-trombin III Protein C Protein S Trombosit agregasyonu artar. Hiperkoagülabiliteye eğilimi artıran diğer sebepler: İmmobilizasyon İnfeksiyon Hemokonsantrasyon

Hiperkoagülabilite Venöz tromboembolizm ve spontan arteryel trombozlar gelişebilir. Pulmoner embolizm gelişebilir. Renal ven trombozu (RVT) gelişebilir: Akut RVT Böğür ağrısı Hematüri ABY (eğer bilateral tromboz geliştiyse) Asemptomatik ya da hafif semptomlarla olabilir Kollateral damar gelişimine bağlı olarak kanlanma sağlanabilir.

İnfeksiyonlar İnfeksiyona eğilimi artıran faktörler: IgG ve kompleman B idrarla kaybedilir. Transferrin ve çinko idrarla kaybedilir. Bakteri üremesine zemin hazırlayan sıvı koleksiyonları vardır. Deri infeksiyon girişine uygun hale gelmiştir. Ödem lokal hümoral immün faktörlerin dilue olmasına yol açar. Bakteriyel infeksiyonlara eğilim artmıştır. Primer peritonit Çocuklarda: Streptococcus pneumoniae (en sık nedendir) Hemofilus influenza Erişkinlerde Beta hemolitik streptokoklar (en sık neden) Gram negatif mikroorganizmalar Selülit Beta hemolitik streptokoklar

Nefrotik Sendrom En Sık Sebepler Glomerül hastalıkları Minimal değişiklik hastalığı FSGS Membranöz nefropati Sistemik hastalıklar Diabetes mellitus Amiloidoz

Nefrotik Sendrom Klinik Yaklaşım

Nefrotik Sendrom Bazı hastalarda proteinüri dışında bulgu olmayabilir. Ödem Hipoalbüminemi Hiperlipidemi Lipidüri Hiperkoagülabilite Bazı hastalarda proteinüri dışında bulgu olmayabilir.

Klinik Yaklaşım Sebebi ortaya koyun Sebebi tedavi edin (mümkünse) Genellikle böbrek biyopsisi gerekir Sebebi tedavi edin (mümkünse) Koplikasyonları tedavi edin (ödem vs...)

Tanı Yaklaşımı Anamnez / Öykü: FM: LAB: İlaç kullanımı FM: İnfeksiyon belirtileri Eklem bulguları Deri bulguları (döküntü, eritem) Ödem (periorbital, pretibial, anazarka tarzı) LAB: Proteinüri testleri Hepatit B Hepatit C ANA Anti-DNA Kompleman düzeyleri (C3, C4) Araştırılması gerekli durumlar: Gebelik Diabetik nefropati Amiloidoz

Nefrotik Sendrom Tedavi

Nefrotik Sendrom Tedavisi Glomerül hastalıklarının tedavisi: Asıl hastalığa yönelik tedavi Destekleyici tedavi: Proteinürinin azaltılması Hipoalbüminemi tedavisi Ödem kontrolü Hiperkoagülabiliteye yönelik tedavi Hiperlipidemi tedavisi İnfeksiyon tedavisi

Nefrotik Sendrom Asıl Hastalığa Yönelik Tedavi Glomerül hastalığı yabancı antijenin yetersiz eliminasyonuna bağlıysa tedavi bu yönde yapılır: Örnek: İnfektif endokarditte antibiyotik tedavisi Hepatit C’ye bağlı kriyoglobülinemide interferon alfa tedavisi Primer bozukluklarda immünsüpressif ilaçlar kullanılır: Kortikosteroidler Azathioprine Siklofosfamid Klorambusil ...

Proteinürinin Azaltılması Proteinüri nefrotik düzeyin altına çekilebilirse: Serum albümini yükselmeye başlar Hipoalbüminemiye bağlı komplikasyonların önüne geçilebilir Renal hastalığın progresyonu durdurulabilir

Proteinürinin Azaltılması Proteinüriyi azaltma yöntemleri: Düşük proteinli diyet İlaçlar: ACE inhibitörleri Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)

Hipoalbüminemi Tedavisi Proteinüriyi azaltmadan hipoalbüminemiyi düzeltmek zor.. Yüksek proteinli diyet proteinüriyi artırır ve böbrek fonksiyonlarına zarar verebilir.. Düşük proteinli diyet proteinüriyi azaltarak hipoalbüminemiyi düzeltici etkiye sahiptir ancak malnütrisyon riskine dikkat edilmeli.. Yeterli protein alımı ile birlikte karbonhidrattan zengin diyet en uygunu.. Pratik olarak 0.8-1.0 g/kg protein yeterli..

Ödem Tedavisi Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/gün) Diüretik tedavisi: Hipovolemi eğilimi nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. Tedavinin etkinliğini izlemenin en iyi yolu ağırlık takibidir. Günde en çok 2 kg kaybına izin verilir. Nefrotik sendromda diüretik direnciyle karşılaşılabilir. Diüretikler oral yolla ve sabah-akşam başlanmalıdır. Şiddetli ödem varlığında İV uygulama gerekli olabilir.

Hiperkoagülabilite Tedavisi Trombotik olaylara eğilim artar Özellikle serum albümini < 2.5 g/dl Profilaktik antikoagülasyon yüksek riskli durumlarda önerilmeli.. Heparin 2 x 5000 ü sc Tromboz veya pulmoner emboli varlığında uzun süreli antikoagülasyon uygulanmalı..

Hiperlipidemi Tedavisi Hiperlipidemi kardiyovasküler hastalık riskini artırır. Statinler etkilidir. Fibratlar miyozit riskinde artış nedeniyle önerilmez. Kolestramin GIS yan etkileri nedeniyle genellikle tolere edilemez.

İnfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi Sistemik infeksiyon şüphesinde asit mayi incelenmeli ve kültür yapılmalı.. Kültür için örnek alındıktan sonra parenteral antibiyotik tedavisi başlanmalı: Penisilinler Tekrar eden infeksiyon durumunda serum IgG düzeyi ölçülerek İV immünglobülin verilebilir..