ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI TEDAVİDE IV PPI KULLANIMININ YERİ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

1a 1b 2a 2b 2b 3 Endoskopik görünüm Prevalans(%) Tekrar kanama (%) Ülser tabanı temiz 30 3 Ülser tabanında pigmentasyon 20 10 Ülser tabanında pıhtı 15 25 Ülser tabanında görünür damar 20 35-50 Aktif kanayan ülser 15 FORREST 2b 2b 3

Peptik ülser kanamasında mide içi pH nın önemi nedir? Endoskopik tedavi sonrasında İV PPI tedavisine başlanması tekrar kanama riskini azaltabilirmi? PÜ kanamasında İV PPI tedavisi ile birlikte oral PPI tedavisine başlanması ve tedaviye oral yolla devam edilmesi aynı etkinliği gösterebilirmi? Endoskopi öncesinde İV PPI tedavisine başlaması bir fayda sağlarmı? Parenreal PPI tedavisinin maliyeti nedir?

Peptik ülser kanamasında mide içi pH nın önemi nedir?

pH > 5- 6 Normal pH < 4 (1-2) pH <4 Plazminden bağımsız pH <4 HCL Pepsin Trypsin Asit supresif tedavi (PPI) Mide suyunun fibrinolitik aktivitesi (Proteolizis) Plazmine bağımlı pH >4 Doku plazminojen aktivasyonu H.pylori? Makrofaj aktivasyonu pH > 5- 6 Mukozanın fibrinolitik aktivitesi PAI-1 aktivitesinde artma Trombolizis (Fibrinolizis) Trombüs oluşumu

Mide mukoza örneklerinde fibrinolitik aktivite P<0.05 2000 -1000 D - Dimer FPLA : Fibrin plate lysis area Vreeburg EM.Aliment Pharmacol Ther 2001

Asit supresiv tedavinin mide mukozasında fibrinolitik aktivite üzerindeki etkisi 2000 -1000 D - Dimer p<0.05 FPLA : Fibrin plate lysis area (n= 12 ve 15) Vreeburg EM.Aliment Pharmacol Ther 2001

Gastroduodenal ülserli hastalarda asit supresiv tedavinin mukoza PPA ve PAI-1 düzeylerine etkisi IU / L 20 -10 PAA: Plazminogen activator avtivity PAI-1 : Plasminogen inhibitor type -1 activator Vreeburg EM.Aliment Pharmacol Ther 2001

Parietal cell PPI Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

PPI’ lerinin farmakokinetikleri İlaç Biyoyararlılık Yarılanma ömrü (saat) Tmax (saat) Üriner atılım AUC (mgxh/L) Omeprazole %40-65 0.5-1 0.5-3.5 %77 0.2-1.2 Esomeprazole %50-89 1.2 1.5 ? 4.2 (20mg) 12.6 (40mg) Lansoprazol %80-90 1.3-1.7 1-1.7 %15-25 1.7-5 Pantoprazole 1.2-1.9 1.5-4 %70-80 2-5 Rabeprazole %52 0.7-2 1-5 %30-35 0.8 (AUC:Area under curve, T max: Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi)

Oral Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu İnfüzyon Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

Endoskopik tedavi sonrasında İV PPI tedavisine başlanması tekrar kanama riskini azaltabilirmi?

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) n= 102 n= 101 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) p= 0.0003 Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) p= 0.003 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Endoskopik tedavi sonrasında İV omeprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf Hasta sayısı (%) n= 120 n= 120 James YW, . N Eng J Med 2007

Endoskopik tedavi sonrasında tekrarlanan dozlarda İV omeprazol ve cimetidin ( Her gurup için n = 67 ) Lin Jeng H, Am J Gastroenterol 2006

Endoskopik tedavi sonrasında uygulanan İV omeprazol ve ranitidinin tedavisinden sonra tekrar kanama oranları p = 0.19 p = 0.50 p = 0.44 n=72 n= 77 O: 80mg bolus + 8mg/saat infüzyon R: 50mg bolus + 6.25mg/ saat infüzyon Jensen DM Am J Gastroenterol 2006

Değişik doz aralıklarında iv verilen omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi. Her gurup için n = 20 Tekrar Kanama,transfüzon ihtiyacı, hastanede kalma ve mortalite oranları arasında fark yok ! Tseng GY, Hepatogastroenterology 1999

PÜ kanamasında İV PPI tedavisi ile birlikte oral PPI tedavisine başlanması ve tedaviye oral yolla devam edilmesi aynı etkinliği gösterebilirmi?

Omeprazol 80mg IV + 2x 20mg oral Endoskopik tedavi sonrasında bolus İV omeprazol verilmesini takiben oral omeprazol ile tedaviye devam edilmesi ( p = 0.022 ) ( p = 0.032 ) ( p = 0.029 ) ( Her iki gurup için n = 80 ) Omeprazol 80mg IV + 2x 20mg oral Kaviani MJ, Al Pharmacol Therap 2003

Hastanede kalma süresi 4.6 + 1,1 / 6 + 0.7 (p = 0.001) Endoskopik tedavi sonrasında oral omeprazol ile tedaviye devam edilmesi p = 0.001 p = 0.02 Her iki gurup için n = 82 Hastanede kalma süresi 4.6 + 1,1 / 6 + 0.7 (p = 0.001) Javid G,Am J Med 2001

Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi Cederberg C,Scand J Gastroenterol 1993

Endoskopi öncesinde İV PPI tedavisine başlaması bir fayda sağlarmı?

Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması 11,3 (3,7-17,2) saat sonra endoskopi 24 (9,5-35) saat sonra endoskopi ( n = 57 ) ( n =109 ) Tekrar kanama, cerrahi tedavi gereksinimi ve ölüm oranları arasında fark yok Andrews CH,CanJ Gastroenterol 2005

Üst GİS kanamasında iv PPI tedavisinin maliyeti 80mg iv bolus + 8mg/saat perfüzyon 24 saat 8mg/saat perfüzyon 48 saat 8mg/saat perfüzyon 72 saat 24 saatlik iv tedavi sonrasında 2x1 oral tedavi 48 saatlik iv tedavi sonrasında 2x1 oral tedavi P veya L 105 YTL P veya L 176 YTL P veya O 250 YTL P: 173 YTL L: 118YTL P: 245 YTL L: 192 YTL (P: Pantoprazol, 40mg L: Lanspoprazol, 30mg, sadece ilaç maliyeti verilmiştir).

Sonuç (1) Kanayan peptik ülserde endoskopik tedavi sonrasında etkin dozda uygulanacak iv PPI tedavisi kanama tekrarının önlenmesinde etkili bir yömtemdir. Oral tedavi sonrasında optimal etkinin elde edilmesi için geçen süre uzun olduğundan tekrar kanama ve mortalite olasılığı yüksek olan hastalarda tedaviye iv yolla başlanması uygun bir yaklaşımdır. ( Yaşlı, komorbid hastalığı bulunan, aspirin veya NSAEİ kullanan, endoskopide aktif olarak kanayan ülseri veya görünür damar saptanan hastalar)

Sonuç (2) Endoskopide tekrar kanama riski düşük olduğu görülen hastalarda iv tedavi kesilerek oral tedaviye geçilebilir. 24 veya 48 saatlik iv tedavi sonrasında yeterli dozla oral tedaviye geçilmesi tedavi etkinliğini azaltmadan maliyeti düşürebilmektedir. Oral alımı kısıtlı veya imkansız hastalarda parenteral tedavi süresi uzatılabilir. Endoskopik tedavinin gecikebileceği hallerde önceden iv PPI tedavisine başlanması endoskopide aktif kanama görülme olasılığını azaltmaktadır.

İzlediğiniz için teşekkürler