İnfektif Endokardit ve Ekokardiyografi Dr. Kerem Özbek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Tokat 11.03.2011

Plan Genel Bakış Tanıda Ekokardiyografi Komplikasyonların tanı ve tedavisinde Ekokardiyografi Takipte Ekokardiyografi İntraoperatif Ekokardiyografi Özel Durumlarda Ekokardiyografi

1-Genel Bakış Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte İnsidans 3-10/100.000 70-80 yas arası 14,5/100.000 Erkek / Kadın 2:1 ? (Kadınlarda kapak hast prognozu daha kötü ve daha az cerrahiye gidiyorlar?) Gelişmiş ülkelerde protez yada bilinen kalp hastalığı olmayan hastalarda tıbbi girişimlere bağlı İE de artış

Genel Bakış Yeni yüksek gruplu hastalar IVDA Yaşlılar İntrakardiyak cihazlar Nazokomiyal hastalıklar Değişen mikroorganizmalar Staphylococcal IE insidansında artış Yeni mikrorganizmalar (Coxiella burnetii, Bartonella spp, Tropheryma whipplei)

2-Tanı 1-Pozitif Kan Kültürü : En az 12 saat ara ile 2 yada yada ilk ve son örnek arasında en az 1 saat bulunan 4 pozitif kültür 2-Endokardiyal Tutulum; -Vejetasyon -Abse -Kapaklarda dehisens ve yeni yetmezlik

Tanı Altta yatan kalp hast, kardiyak implantlar veya IVDA Ateş >38 °C Vasküler fenomenler; Major arteriyel emboli, Septik Pulmoner infarkt, Mikotik anevrizmalar, İKK, Konjunktival hemoraji, Janeway lezyonları İmmunolojik fenomenler; Glomerulonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, Romatoid Faktör Mikrobiyolojik kanıt; Tipik organizmalarla olmayan kan kültürü pozitifliği veya İE ile uyumlu serolojik pozitiflik

Algorithm showing the role of echocardiography in the diagnosis and assessment of infective endocarditis (adapted from Habib et al.10 with permission). IE, infective endocarditis; TTE, transthoracic echocardiography; TEE, transoesophageal echocardiography. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Terminoloji Vegetation Abscess Pseudoaneurysm Perforation Fistula Infected mass attached to an endocardial structure, or on implanted intracardiac material Oscillating or non-oscillating intracardiac mass on valve or other endocardial structures, or on implanted intracardiac material Abscess Perivalvular cavity with necrosis and purulent material not communicating with the cardiovascular lumen Thickened, non-homogeneous perivalvular area with echodense or echolucent appearance Pseudoaneurysm Perivalvular cavity communicating with the cardiovascular lumen Pulsatile perivalvular echo-free space, with colour-Doppler flow detected Perforation Interruption of endocardial tissue continuity Interruption of endocardial tissue continuity traversed by colour-Doppler flow Fistula Communication between two neighbouring cavities through a perforation Colour-Doppler communication between two neighbouring cavities through a perforation Valve aneurysm Saccular outpouching of valvular tissue Saccular bulging of valvular tissue Dehiscence of a prosthetic valve Dehiscence of the prosthesis Paravalvular regurgitation identified by TTE/TEE, with or without rocking motion of the prosthesis

The three main echocardiographic criteria for endocarditis (TEE) The three main echocardiographic criteria for endocarditis (TEE). (A) Large vegetation on the anterior mitral leaflet with chordae rupture (arrow). (B) Abscess: zone of reduced density (arrow) on the posterior part of the aortic root. (C) New prosthetic regurgitation (arrow) affecting a mechanical mitral prosthetic valve. LA, left atrium; LV, left ventricle; RV, right ventricle; Ao, aorta; A, abscess. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Echocardiographic/anatomical correlations Echocardiographic/anatomical correlations. (A) TEE: long vegetation on the anterior mitral leaflet (arrow). (B) Anatomical correlation: large vegetation (arrow). LA, left atrium; LV, left ventricle; MV, mitral valve. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Vejetasyon İnfektif endokardit için tipik lezyondur Vejetasyon Kapaklarda veya dokularda Bağımsız olarak hareket eden Çoğunlukla düşük basıncın olduğu bosluklarda bulunan kitlelerdir Sensivite TTE %75, TEE %85-90 Spesifite %90

Abse Daha çok aortik İE lerde görülür Sıklıkla mitral-aortik intervalvuler fibröz alana yerleşir Abse renkli doppler ile geçişin izlenmediği perivalvuler eko dansitesinin olmadığı alanlarla ilişkilidir Özellikle aort kökü tutulumu TTE %50 , TEE %90 Pseudoanevrizmaya veya fistüle komplike olabilir

Protez kapaklarda ayrılma İE temel ekokardiyografik bulgularından biri Protez kapaklarda yeni ortaya çıkan perivalvuler regürjitasyon ile karakterizedir Özellikle mitral kapakta TEE daha değerli

Dikkat TTE ve TEE sensivite ve spesifite %100 değil Negatif Ekokardiyografi tanıyı dışlamaz Bazı durumlarda ekokardiyografi tekrarı gerekebilir Ekokardiyografi sonucu İE klinik olasılığı ile birlikte değerlendirilmeli Enfeksiyon kliniği devam ediyorsa 7-10. günde ekokardiyografi tekrarı yapılmalı Post-op stafilokokal protez kapak endokarditi düşünülen durumlarda erken dönemde

Difficult echocardiographic cases Difficult echocardiographic cases. (A) Left panel: small vegetation on the interventricular septum (arrow) in a patient with IE complicating a hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Right panel: disappearance of the vegetation after antibiotic therapy. (B) Isolated thickening of the posterior part of the aortic root in a patient with a bioprosthetic aortic valve IE. LA, left atrium; LV, left ventricle; Ao, aorta. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

3- Komplikasyonlar Kalp yetmezliği en sık komplikasyon (%40-60) Doğal kapak endokarditinde en sık sebep kapak yetmezliği LV boyutlarının artmamış olması ve korunmuş EF Akut ciddi MY de (<200 msn) erken mitral kapanmaya bağlı olarak mitral inflowda kısıtlanma görülebilir Ciddi AY de MAL de sekonder infeksiyon görülebilir (Jet lezyonu)

Kalp Yetmezliği Aortik İE de mitral leafletler anevrizma ve perforasyon açısından incelenmeli Nadiren kalp yetmezliği obstrüktif kapak hastalığı olanlarda görülebilir 2D ekoda obstrüksiyona yol açan kitle izlenir Nadiren de İE ile birlikte eşlik eden miyokardit KY sebep olabilir

Anterior mitral leaflet perforasyonu Perforation of the anterior mitral leaflet (arrow). (A) TEE. (B) Colour Doppler. (C) Three-dimensional echocardiography. LA, left atrium; LV, left ventricle; AML, anterior mitral leaflet; PML, posterior mitral leaflet; Ao, aorta. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Mitral anterior leafletin perforasyonu ve anevrizması Perforation and aneurysm of the anterior mitral leaflet (arrows). (A) TEE showing the saccular bulging of the anterior mitral leaflet. (B) and (C) Anatomical correlation. Visualization of the atrial (B) and ventricular (C) aspect of the mitral aneurysm. LA, left atrium; LV, left ventricle; Ao, aorta. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Kontrolsüz enfeksiyon/Abse Avrupa’da en sık 2. cerrahi sebebi Aort kökünde kalınlaşma apse için ipucu olabilir Takipte lezyonun ilerlemesi önemli Kardiyak BT ek görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir Antibiyotik tedavisine yanıt ile küçük ve stabil hastalarda takip tartışılabilir Takip stafilokok dışı İE olan ve diğer komplikasyonları olmayan hastalarda ?

Severe native valve IE with commissural abscess and perforation Severe native valve IE with commissural abscess and perforation. (A) Vegetation and pseudoaneurysm (thick arrow) of the posterointernal commissure of the mitral valve, associated with a small vegetation (thin arrow). (B) Fistulization of the pseudoaneurysm into the left atrium causing massive mitral regurgitation (arrow). (C) Three-dimensional echocardiography showing the commissural abscess (arrow). (D) Anatomical correlation: surgical specimen showing the commissural abscess (arrow). LA, left atrium; LV, left ventricle; AML, anterior mitral leaflet; PML, posterior mitral leaflet. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Evolution of an anterior aortic bioprosthetic abscess (TTE) Evolution of an anterior aortic bioprosthetic abscess (TTE). (A) Initial evaluation showing the absence of abscess formation. (B) Second evaluation showing the presence of a new anterior free space corresponding to an abscess. (C) Colour Doppler showing that the abscess communicates with the left ventricle (arrow) (pseudoaneurysm). AO, aorta; LV, left ventricle; LA, left atrium; RV, right ventricle.

Embolik komplikasyonlar Hastaların %20-50, bazıları sessiz Sol taraf İE de en sık beyin ve dalak Sağ taraf doğal ve PM ilişkili İE de P. Emboli sık Embolism tedavi öncesi veya tedavi erken dönemlerinde daha sık Tedavi sonrası daha az Eko vejetasyon, yerleşimi, boyutu, hareketi… Hareketli, >10 mm ve özellikle >15 mm risk fazla

Geniş Hareketli Vejetasyon Transoesophageal echocardiography showing a large and mobile vegetation (arrows) on a bioprosthetic mitral valve moving from the left atrium (A and B) to the left ventricle (C) through the prosthesis. LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Kapak tamiri mümkünse cerrahi tercih edilir.

4-Takipte Ekokardiyografi Ekokardiyografi hastane içi ve taburculuk sonrası takipte önemli Sol taraf İE de mortalite %20-25 Sağ taraf İE de daha düşük (İVDA %4-10) Prognoz Hastanın klinik durumuna Kardiak ve non kardiak komplikasyonlara Etken M. O. Tipine Ekokardiyografik bulgular

Takip Komplike olmayan doğal kapak İE de haftalık takip Post-op stafilokokal PVE de daha sık gerekebilir Vilacosta ve ark; Tedavi ile %83 hasta vejetasyon boyutu değişmiyor %10.5 hasta tedavi ile boyutu artıyor Vejetasyon boyutu azalanlarda embolik risk artıyor…(!)

Taburculuk sonrası Taburculuk sonrası major komplikasyonlar Rekürren enfeksiyon, KY, cerrahi ihtiyacı, ölüm Embolik olaylar nadir 6 aylık mortalite %22-27 Rekürrens %1.3-6.6 (PVE, İVDA daha sık) 1, 3, 6, 12. aylarda takip

5-İntraoperatif Eko Cerrahi gereken tüm hastalara yapılmalı TEE sonrası cerrahiye kadar komplikasyonlar değişebilir Pre-pump TEE op planını vakaların %11’inde değiştirmiştir Post-pump TEE kapak yapısı ve anatomik bilgi Re-op riski intraop TEE ile <%10

6-Özel Durumlar

Prostetik Kapaklar Prostetik kapak hastalarının %1-6 Tüm İE lerin %10-30 Mekanik ve bioprotestik kapak eşit PVE de vejetasyon az, abse, dehisens, pseudoanevrizma ve fistül daha sık Mekanik kapaklar dikiş bölgesi ve anulus enfeksiyonu daha sık Bioprotez kapaklarda leafletlerde, küspislerde rüptür perforasyon vejetasyon daha sık PVE de TTE ve TEE daha az güvenilir

Prostetik Kapaklar Mitral kapak değerlendirme daha zor (MVR de özellikle TEE yapılmalı) Apse değerlendirmesi eğer bentall yapılmışsa daha zor (aort kökü kalın) Kapaklarda yeni dehisens önemli (İE kriteri) Duke kriterleri PVE saptamada doğal kapak İE ye göre daha zayıf

Evolution of a mitral bioprosthetic valve endocarditis Evolution of a mitral bioprosthetic valve endocarditis. Left panel: initial evaluation showing an apparently normal bioprosthesis. Right panel: second evaluation performed because of persistent fever, showing the presence of a new periprosthetic mitral regurgitation (arrow). LV, left ventricle; LA, left atrium; RV, right ventricle. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Mitral prosthetic valve endocarditis with prosthetic obstruction (transoesophageal echocardiography). (A) Large vegetation prolapsing into the mitral mechanical prosthetic valve (arrow). (B) Central regurgitation associated with the absence of the physiological regurgitant jets (arrow). LV, left ventricle; LA, left atrium; RV, right ventricle. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Kardiyak İmplant İlişkili İE İnsidans 1.9 / 1000 implant yıl İCD de PM göre daha yüksek Lokal cihaz enfeksiyonu İE ayrımı zor İE etken M. O implant sırasında veya maniplasyon sırasında oluşan kontaminasyon Ekokardiyografi ile lead in geçtiği tüm alanlar incelenmeli Negatif ilk ekokardiyografik inceleme tanıyı dışlamaz

Kardiyak İmplant İlişkili İE P. Emboli ve Lokal enfeksiyon bulguları ek tanı kriteri Septik emboli sık ancak klinik önemi az Uzamış antibiyotik tedavisi ile birlikte cihaz çıkarılmalı >25 mm den geniş vejetasyonlar için cerrahi önerilmekte

Pacemaker lead infective endocarditis (transoesophageal echocardiography). (A) Typical vegetation on a pacemaker lead (arrow). (B) Thickening of the pacemaker lead with a sleeve-like appearance (arrow). RA, right atrium; LA, left atrium; SVC, superior vena cava. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Sağ Kalp İE Genel popülasyonda İE <%5 İVDA daha fazla Triküspit kapak tutulumu %58-80 TTE oldukça duyarlı (genç hastalar, triküspit kapak görüntü kalitesi…) TEE katkı az TEE eustachian valv ve chiari network tutulumunu değerlendirmek için gerekli Kateter ve Lead bulunan hastalarda TEE gerekli Triküspit vejetasyonu sıklıkla >2 cm

Sağ Kalp İE Pulmoner arter ve RV de hareketli vejetasyonlar Septik pulmoner emboliler Ateş ilk bulgular olabilir

Cases of right-sided infective endocarditis (see text for details) Cases of right-sided infective endocarditis (see text for details). AO, aorta; LV, left ventricle; LA, left atrium; RV, right ventricle; Veg, vegetation; PMW, pacemaker wire; IVSD, interventricular septal defect; TrV, tricuspid valve. Habib G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-219

Negatif Kan Kültürlü İE Yüksek morbidite ve mortalite İnsidans %5-10 Geç kan kültürü alınması ve atipik mikrorganizmalar Ekokardiyografik takip bu kötü gidişatı azaltabilir