AĞRILI AYAKTA FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Hidayet SARI İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD

Hedefler: HALLUKS RİGİDUS Ağrı ve enflamasyonu azaltmak EHA’nı yeniden kazandırmak Konservatif tedavinin fayda etmiyorsa ve hasta cerrahi müdahaleyi istemiyorsa hastaya azalmış 1. MTF hareket ve ağrı ile nasıl başedeceğini öğretmek

Fiziksel Yöntemler: İstirahat Buz US, Fonoforez TENS, İyontoforez Girdap banyosu Mobilizasyon egzersizleri

Eksternal cihazlar: Ortezler 1. MTF eklem ekstansiyonunu kısıtlayan ayakkabı modifikasyonları

Terapötik egzersizler: Ağrı sınırları içinde pasif ve aktif EHA egzersizleri

Tekrar yaralanmayı engellemek için yapılacak öneriler: Geçici bir süre için şiddetli aktiviteleri azaltma ya da bırakma

AŞİL TENDİNİTİ Akut evre/ ağır olgu Hedefler: Ağrıyı ve ödemi azaltmak Şiddetlendiren aktiviteleri kısıtlamak

Fiziksel ajanlar Sıcak ya da soğuk (Kontrast banyo) Ultrason Fonoforez Elektrik stimülasyonu

Terapötik egzersizler Ayak bileği EHA’nı korumak için nazik mobilite egzersizleri (eklem sonu dorsifleksiyonundan kaçınarak) Ayak instrinsik kasları için kuvvetlendirme egzersizleri

Eksternal cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Endike durumlarda topuk yükseltme ve ortezler

Tekrar yaralanmayı engellemek için yapılacak öneriler: Hastaya uygun egzersiz, germe, buz ve sıcak uygulaması ve ortez ve yükseltme kullanması önerilmeli

Sub-akut evre/ Orta şiddetli olgu Hedefler: Normal, ağrısız hareketin geri kazanımı Ayakta durma ve yürüme için gerekli biyomekaniğin düzeltilmesi

Manuel terapi Endike durumlarda aşil tendon ve çevre dokulara nazik mobilizasyon egzersizleri

Terapötik egzersizler Progresif kuvvetlendirme aktiviteleri. Tendinozisin olası olduğu durumlarda, eksenterik yüklenme ile doku kalınlığını ve kuvvetini arttırır.

Propriosepsiyon eğitimi

Progresif germe teknikleri

Yerleşmiş evre/Hafif olgu Hedefler: Hastanın düzgün olmayan yüzeyler ve merdivenler gibi toplum içi ambulasyonu içeren çoğu normal aktiviteye ağrısız bir şekilde dönmesini sağlamak.

Fonksiyonel eğitim Eğimli yüzeyde yürüme, hafif tempolu koşu ve nazik sıçrama aktivitelerine başlama

Yüksek performans/ ağır işgücü ile çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım Hedefler: Kısıtlanmamış spor ve iş aktivitesine dönme

Hasta eğitimi/ Ergonomik öneriler Hastayı tekrarlayan tendinitin semptom ve bulgularını farketmesi için eğitmek Tekrarları önlemek için son ev egzersiz ve germe programını bildirmek.

Retrokalkaneal Bursit Akut evre / ağır olgu Hedefler: Şişlik ve ağrıyı azaltmak. Şiddetlendirici faktörleri azaltmak. İBKE kuralları  

Fiziksel ajanlar Buz Ultrason/fonoforez İyontoforez Elektrik stimulasyonu Kontrast banyo

Terapötik egzersizler Ayak bileği eklem hareket açıklığını korumak için nazik mobilite egzersizleri (eklem sonu dorsifleksiyondan kaçınarak)

Eksternal cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Endike durumlarda topuk yükseltme ve ortezler

Tekrar yaralanmayı önlemek için öneriler Hastaya uygun egzersiz, germe ve buz uygulamasını öner Arkası açık ayakkabı ya da daha uygun ayakkabı giymek etkilenmiş bölgeye binen basıncı azaltır.

İmmobilizasyon Basit konservatif tedaviler faydalı olmuyorsa; Yürüme botu 4-6 hafta boyunca alçı

Sub-akut evre / Orta şiddetli olgu Hedef: Ağrısız, normal hareket yeniden kazanmak Yürüyüş biyomekaniğini düzeltmek

Manuel Terapi Endike durumlarda aşil tendon ve çevre dokulara nazik mobilizasyon teknikleri uygulaması

Terapötik egzersizler Aşil tendonunun progresif dereceli gerilmesi subtendinöz bursadaki sıkışmayı azaltabilir. Klinik alevlenmeleri önlemek için balistik germelerden kaçınılmalıdır.

Yüksek performans/ ağır işgücü ile çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım Hedef: İstenilen rekreasyonel ve iş aktivitesi seviyesine dönmek   Fonksiyonel eğitim: tempolu hafif koşu

Hasta eğitimi/ ergonomik bilgilendirme Tekrar yaralanmayı engellemek için hastanın semptom ve bulgular hakkında bilgilendirilmesi Nüksün önlemek için ev egzersiz programının tekrarı

Lateral ayak bileği burkulması Akut evre/ Şiddetli olgu Hedefler: Effüzyonu sınırlamak Ağrıyı azaltmak ve eklemi daha fazla hasarlanmadan korumak Hareketin indüklediği enflamatuvar reaksiyonları engellemek İBKE kuralları

Fiziksel ajanlar Kriyoterapi/buz Elektriksel stimülasyon

Terapötik egzersizler Ağrı sınırları içinde nazik, aktif dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon Ayak bileği pompalama, ankle circles, and ankle alphabet egzersizlerine başlama Baldır miyofasyası için havlu ile germe Tüm yönlerde ağrı sınırları içinde izometrik kuvvetlendirme egzersizleri Ayakla havlu yakalama

Not: Evre 3 ve ciddi evre 2 yaralanmalarında, aktif inversiyon ve plantarfleksiyon hareket açıklığı egzersizleri iyileşmekte olan yapılara hasar vermemek için ligaman üzerindeki hassasiyet azalana kadar kısıtlanmalıdır. Not: Ligaman hasarı sonrası eklemlerin erken mobilizasyonu, tam ligaman kuvveti birkaç aydan önce sağlanamamasına rağmen, asıl olarak kollajen yığınının oryantasyonunu uyarır ve iyileşmeyi destekler. Yumuşak doku effüzyonunu sınırlamak iyileşmeyi hızlandırır.

Eksternal Cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Eğer ağrıyı azaltmak için geçici olarak eksternal cihaz kullanımı gerekiyorsa, hastaya diz desteği önermeli. Ayak bileği kompresyon bandajı Air cast splint ya da yürüyüş botu gibi bir ayak bileği ateli.

Yeniden yaralanmayı önlemek için öneriler: Burkulmanın derecesine bağlı 2-3 gün baston ile yürüme Yüksek ayak bileği yaralanma insidansı taşıyan aktiviteleri yaparken atel ya da ayak bileği bandajı kullanımı Her çeşit spor için uygun ayakkabı kulanımı Düzensiz araziler, çukurlar ve yüksek kaldırımlara dikkat etmek Akşam yataktan kalkınca ışığı yakmak Kaygan yer yüzeylerine dikkat etmek

Subakut evre/ Orta şiddetli olgu Hedefler: Ağrıyı azaltmak ve ortadan kaldırmak Ağrısız eklem hareket açıklığını arttırmak Kuvvet ve propriosepsiyon kaybını kısıtlamak

Manuel Terapi Eğer dorsifleksyon ve eversiyon hareket açıklığı kısıtlı ise manuel eklem mobilizasyonu

Terapötik egzersizler Ağrı sınırları içinde aktif dorsifleksiyon/ plantarfleksiyon ve eversiyon ve inversiyon egzersizlerine geçiş- eğer tolere edilirse ilave olarak dirençli egzersizlere başlama (ör; thera-bant ile ya da yerçekimine karşı ayak parmak uçlarında yükselerek)   Tek ayak üstünde durma, seated BAPS board– progressing to standing BAPS board type exercises gibi proprioseptif egzersizlere başlama

Yerleşmiş evre / Hafif olgu Hedefler: Ağrısız tam eklem hareket açıklığının yeniden kazanılması Normal kuvvetin kazanılması Normal propriosepsiyonun kazanılması

Manuel Terapi Aktivite spesifik egzersizler gibi fonksiyonel ilerlemeyi kullanarak spor aktivitelerine tedrici dönüşün sağlanması; yüzme, havuzda koşma gibi. Fonksiyonel aktivitelere tedrici geçiş Her iki ayak üzerinde ağrısız sekme ile başlayarak tek ayağa ilerleme Ayak parmak uçlarında durma ve sekme Ağrısız bir şekilde yüksek basamak üzerine çıkma (Step up / over / forward / sideways on high step pain free) stairmaster, treadmill ve bisiklet egzersizlerine başlama Uygun adım yürüyüş ağrısız olduğu zaman koşmaya başlama Figure 8’s, cross-over walking İp atlama Duvarda top Weight bearing wobble board Topuk yükseltme

Eksternal cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Ayak bileği burkulmalarında tekrar yaralanma sıktır; dolayısıyla eksternal cihazlama tavsiye edilir. Bantlama, bağcıklı korseler ve hava atelleri kullanılabilir.

Yüksek performans/ ağır işgücü ile çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım Hedefler : İstenilen iş ya da serbest zaman aktivitelerine dönmek Yeniden yaralanmanın önlenmesi

Manuel Terapi Hedeflenen spor aktivitesi için fonksiyonel aktivitelerin ilerletilmesi-mesela: Yürüyüş-jog, 50/50 geriye, ileri, patterns, daireler Jog-koşu, geriye, ileri, patterns Tek ayakla ip atlama Figure 8’s, cross-over running Progresif dirençli egzersizler ile kuvvet ve enduransı arttırmak Eğer atlet motive ise erken mobilizasyonu düşünülmeli. Bununla birlikte, spesifik stratejiyi belirlerken, hastanın aktivite seviyesi, yaşı, hedefleri, yaralanma derecesi, önceki yaralanma geçmişi ve genel motivasyonu göz önünde bulundurulmalı.

Pes planus Akut evre/Ağır olgu Hedef: Ağrısız günlük yaşam aktivitesi performansının yeniden kazanımı  

Fiziksel ajanlar Ultrason Fonoforez Elektriksel stimulasyon Buz

Manuel terapi Talokrural dorsifleksiyon ve talokalkaneal eversiyon ile ilişkili kısıtlı aksesuar hareketler için eklem mobilizasyonu Kısıtlı posterior baldır myofasyası için yumuşak doku mobilizasyonu

Terapötik egzersizler Zayıf baldır kasları ve ayak instrinsikleri için kuvvetlendirme egzersizleri Gergin baldır kasları için germe egzersizi Eklem ve yumuşak doku mobilizasyonları ile kazanılan mobiliteyi idame ettirmek için egzersiz ve fonksiyonel hareketlerin önerilmesi

Eksternal cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Anti-pronasyon tipi bantlama prosedürleri Arka ayak ve medial longitudinal arkı stabilize etmek için ayakkabı içi ortezler

Yeniden yaralanmayı önleyici öneriler Pronasyonu önlemek için uygun çorap ve/veya ayakkabı içi destekler

Subakut evre/ Orta şiddetli olgu  Hedefler: Ağrısız fonksiyonel aktivite performansının yeniden sağlanması Ayak propriosepsiyonu/afferent aktivitesinin iyileştirilmesi Ayak ve ayakbileği mobilite ve kuvvetinin normale getirilmesi  

Neuromusküler yeniden eğitim Günlük yaşam aktivitelerinde nötral ayak pozisyonunun eğitimi- stabil olan ya da olmayan yüzeylerde tek ayak üzerinde durma aktivitelerini de içerir

Yerleşmiş evre/ Hafif olgu Hedef: Hastayı önceki fonksiyonal seviyeye ya da istenilen fonksiyonel hedeflere ulaştırmak

Manuel Terapi Zayıf kalça abduksyonu ve eksternal rotasyonu gibi aşırı pronasyon ile ilişkili olabilen pelvis, kalça ve diz bozuklukluklarını işaret eden egzersizleri içeren germe ve kuvvetlendirme egzersizlerine geçiş.

Eksternal Cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Neuromüsküler eğitim Nötral ayak pozisyon eğitimine ilerleme   Eksternal Cihazlar (Bantlama/Atelleme/Ortezler) Ayak ortezinin reçetelenmesi/fabrikasyonun değerlendirilmesi

Yüksek performans/ ağır işgücü ile çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım Hedef: İstenilen işe ya da spora spesifik aktivite seviyesine dönmek

Aşil tendon yaralanması ve rehabilitasyonu Operasyon öncesi rehabilitasyon Ayak bileği 20° ya da plantarfleksiyonda iken atel ya da alçı kullanılarak daha fazla yaralanmanın önlenmesi İstenilen parsiyel ya da hiç yük vermeme için baston kullanımının önerilmesi Hastayı operasyon sonrası rehabilitasyon planı hakkında bilgilendirme 

Operasyon sonrası rehabilitasyon   Faz I geleneksel immobilizasyon ve rehabilitasyon için: 1-4. haftalar Hedefler: Ödemi ve ağrıyı control etmek Onarımı korumak Kondüsyon kaybını en aza indirmek

Girişimler: Plantarfleksiyonda alçılama Buz ve yükseltme Yük vermeden baston kullanımını önerme ve izleme Genel musküler ve kardiovasküler kondüsyon programı

Hedefler: Ödem ve ağrı semptomlarının kontrolü Faz II geleneksel immobilizasyon ve rehabilitasyon için: 5-8. haftalar Hedefler: Ödem ve ağrı semptomlarının kontrolü Onarımı korumaya devam edilmesi Yükvererek basmaya başlanması Kondüsyon kaybının en aza indirilmesi

Girişim: Ayak bileğinin nötral dorsifleksiyonda yeniden alçılanması Elevasyon ve buz Hastanın normal yürüme mekaniği kullanımını cesaretlendirerek ve uygun yardımcı cihazları kullanarak izin verildiği ölçüde progresif yük vererek basmanın başlatılması Musküler ve kardiovasküler kondüsyon programının yeniden değerlendirilmesi, gerekirse geliştirilmesi

Hedefler: Normal yürüme mekaniği Skar doku adhezyonlarının önlenmesi Phase III geleneksel immobilizasyon ve rehabilitasyon için: 9-16. haftalar Hedefler: Normal yürüme mekaniği Skar doku adhezyonlarının önlenmesi Tam EHA Ayak ve ayak bileği kas kuvvetinin arttırılması Musküler ve kardiovasküler kondüsyon programının yeniden değerlendirilmesi, gerekirse geliştirilmesi

Girişim: Yürüme eğitimi- normal yüklenmenin ve basma fazı mekaniğinin sağlanması için eğer gerekiyorsa uygun yükseklikte topuk yükseltmesinin verilmesi Cerahi bölgesindeki süperfisyel fasya hipomobil dokularına ve kısalmış posterior baldır miyofasyasına yumuşak doku mobilizasyonu uygulanması Talokrural, talokalkaneal ve mid-tarsal eklemlerin hipomobil aksesuar hareketlerine yönelik eklem mobiliasyonu

Ağrı sınırları içinde progresif pasif germe Tüm kuvvetsiz ayak ve ayak bileği kaslarına yönelik aktif EHA egzersizleri, izometik egzersizler, manuel direnç ya da thera-band dirençli egzersizlerine geçiş Musküler ve kardiovasküler kondüsyon programının yeniden değerlendirilmesi, gerekirse geliştirilmesi

Phase IV geleneksel immobilizasyon ve rehabilitasyon için: 17-20 Phase IV geleneksel immobilizasyon ve rehabilitasyon için: 17-20. haftalar   Hedefler: Yürüme ve koşma için düzenli yüzeylerde gerekli normal mekaniğin sağlanması Simetrik ayak bileği mobilitesi ve tek bacak propriosepsiyonu Tek ayakta topuk kaldırma becerisinin geliştirilmesi Spora ya da işe spesifik beceri gelişimine başlanması

Girişim: Faz III’te listelenen girişimsel stratejilere devam edilmesi Eğim ya da kama üzerinde vücut yükü altında germelere başlamak için germe egzersizlerine geçiş Progesif dirençli egzersizlerden (eğer bu egzersizlerle semptomlarda bir arış olmuyorsa) tekrarlayan topuk kaldırma gibi vücut yükü altında yapılan egzersizlere geçilmesi

Pertabative yüzeyler (wobble board gibi) ya da tek ayak üzerinde denge aktiviteleri gibi propriosepsiyon ve denge eğitiminin başlanması Faz IV’ün sonunda, koşuya ve/veya spor ya da işe spesifik beceri ouşumuna başlama

Faz I erken mobilizasyon ve rehabilitasyon için: 1-7. Günler Hedefler: Yara komplikasyonlarının engellenmesi Ödem ve ağrının kontrolü 5°’lik aktif dorsifleksiyonun sağlanması %50 aktif plantarfleksiyon (karşı tarafa kıyasla)

Öneri: Ameliyat yerinin korunması Elevasyon ve buz Ayak parmaklarını bükme, ayak bileği pompalama (3. Günde- atelsiz iken- tam aktif dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon) Yük vermeden koltuk değnekleri kullanarak ambulasyonun sağlanması

Faz II erken mobilizasyon ve rehabilitasyon için: 2-8.haftalar Hedefler: 4. Haftaya kadar 0°’lik aktf dorsifleksiyonun sağlanması 8.haftada aktif dorsifleksiyonun +5°’ye yükseltilmesi 14.günden sonra tam yük vermeye başlanması 8.haftanın sonunda kademeli yüzeylerde atelsiz normal yürüme mekaniğinin oluşturulmasız Gastroknemius-soleus kompleksi için progresif rezistif eğitim programına başlanması  

Girişimler: Havuz terapisi – tamamen suyun içine girmeden yürüyüş ya da koşu, 5. Haftadan sonra göğüs derinliğinde topuk kaldırma ayak bileği aktif EHA egzersizleri (atelsizken) 3. Haftadan sonra havlu ya da kayışla nazik pasif dorsifleksiyon germe egzersizlerine başlama 5. Haftada yüklenerek ağrı sınırları içinde nazik dorsifleksiyona başlama

Koruyucu atel giyerek yürüme eğitimi- 5 Koruyucu atel giyerek yürüme eğitimi- 5. Haftaya kadar tolere edildikçe ağırlık vererek 5. Haftadan başlayarak ağrı tolerasyonu sağlandıkça atelsiz yürüyeme eğitimi Elastik bant kullanarak ağrı sınırları içinde dirençli ayak bileği egzersizleri 5. Haftada çift topuk kaldırmanın başlanması 5.haftadan sonra göğüs derinliğinde suda tek topuk kaldırma egzersizi

Enduransı geliştirmek üzere submaksimal izokinetik dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon egzersizlerine başlanması 5. Haftaya kadar atel kullanarak statik bisiklet üzerinde ağrısız bir şekilde kardiovasküler kondüsyonun arttırılması- 5. Haftadan sonra atelsiz toleransın sağlanması Etkilenmemiş kas grupları için dirençli egzersizler

Faz III erken mobilizasyon ve rehabilitasyon için: 9-20. haftalar Hedefler: tüm günlük yaşam aktiviteleri için normal yürüyüş mekanizması Normal ayak-ayak bileği EHA Tekrarlı tek topuk kaldırma becerisi Hızlı yürüme, yavaş jogging geçiş, spor ya da işe spesifik becerinin geliştirilmesi- hepsi ağrısız bir şekilde

Girişim: Faz II’de listelenen stratejilerden kalan yetersizliklerin tamamlanması Havuz terapisi-yürüme, nazik hoplama ve bele kadar olan suda zıplama 17. Haftadan sonra yürüme eğitimi-önce düz zeminden treadmile, daha sonra hafif eğime ve eğer semptom yoksa– dereceli olarak jogging, sıçrama ve atlamaya geçiş. Spora spesifik eğitime çok erken başlamamaya ve yeniden rupture yol açmamaya dikkat edilmeli.  

Enduransı geliştirmek üzere submaksimal izokinetik dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon egzersizlerinin geliştirilmesi 17. Haftadan sonra, kişiye özel, tutulan ve tutulmayan alt ekstremitelerde kalan yetersizlikleri hedef alan esneklik ve kuvvetlendirme egzersizlerinin başlanması. Daha sonra hedeflenen spor ya da işe spesifik becerilere ulaşabilmek için fonksiyonel eğitim progrmına dereceli geçiş.