NÖROANESTEZİDE MONİTORİZASYON

İntraoperatif nöromonitorizasyonun temel endikasyonu; beyin veya spinal kordda iskemik ve/veya mekanik hasarın oluşumunun engellenmesidir. Nöromonitorizasyonun nörolojik komplikasyonları önlemesi nörolojik disfonksiyonu reversibl bir safhada saptaması sayesinde olmaktadır. (Özellikle iskemi ve kompresyon hasarı)

Anestezi ve yoğun bakımda sistemik hipotansiyon, intrakraniyal hipertansiyon, serebral vazospazm, serebral embolizm, geçici veya kalıcı vasküler oklüzyon, ekartör basıncı veya solunum yetmezliği gibi nedenlere bağlı olarak sıklıkla serebral hipoksi ve/veya iskemi oluşmaktadır.

Maksimum yararı sağlaması için bir nöromonitorizasyon sisteminin: Gerektiğinde müdahale edilip düzeltilebilecek bir parametreyi monitorize etmesi, Risk altındaki nöral yapının devamlı monitorizasyonuna izin vermesi Diğer parametrelerden(anestetik ajanlar v.b.) mümkün olduğunca az etkilenmesi gerekir .

Nörolojik monitorizasyon şekilleri üç ana başlık altında toplanabilir Nörofizyolojik monitorizasyon: EEG(Elektroensefalografi) Uyarılmış potansiyeller(evoked potentials) Serebral hemodinamik monitorizasyon: Serebral kan akımı ölçme teknikleri Transkranial Doppler USG Serebral oksijenizasyonun monitorizasyonu: Juguler bulb venöz oksijen satürasyonu (SjvO2) Serebral oksimetri(near-infrared spectroscopy)

NÖROFİZYOLOJİK MONİTORİZASYON ELEKTROENSEFALOGRAFİ EEG monitorizasyonu serebral korteksin spontan elektrik aktivitesini temsil eder. EEG dalgaları serebral korteksin piramidal hücrelerinin oluşturduğu eksitatör ve inhibitör post-sinaptik potansiyellerin toplamın bir sonucudur .Bu elektrik sinyallerin amplitüdü 10 V ile 100 V arasında değişir.

Elektroensefalografik monitörler şu parçalardan oluşur: Elektrodlar Amplifikatör Filtre Gösterici modül Dahili bilgisayar Elektrokortikogram (EcoG) : Epilepsi cerrahisi gibi özel cerrahi işlemler sırasında serabral kortekse izotonik ile ıslatılmış pamuk çubukların direkt olarak serebral kortekse uygulanmasına denir.

Dört temel EEG ritmi veya frekans paterni mevcuttur. EEG sinyalinin klinik yorumu; frekans (döngü sayısı / saniye = Hz), amplitüd(voltaj) distribisyon, simetri, asimetri, regülarite ve spesifik eletrik aktivite paternlerinin tayin edilmesine bağlıdır. Ameliyat sırasında anormal EEG paternlerini saptamak için anestezinin oldukça stabil bir elektrofizyolojik durum sağlaması gerekir ki, cerrahi müdahale ve/veya fizyolojik etkilerin neden olduğu akut EEG değişiklikleri belirgin hale gelebilsin.

ANESTETİKLERİN ETKİLERİ Intravenöz anestetikler Barbitüratlar: İndüksiyon sırasında veya küçük dozlardan sonra EEG aktivasyonu olur. Hızlı (20-25 Hz), az voltajlı dalgalar vardır. Bilinç kaybı ile birlikte frekans azalır (5-12 Hz) ve voltaj artar. Konsantrasyondaki ilerleyen artışlar, büyük, yavaş (1-3 Hz), polimorfik delta dalgalarının oluşmasına ve sonra da burst supresyon ve elektrik sessizliğe neden olur. Bu aşamada, serebral metabolizmada maksimal azalma sağlanır. (Burst supression: 8-12 Hz'lik aktivitelerle burst bölünen elektrik sessizlik dönemleri)

Etomidate: Düzensiz myoklonik ekstremite hareketlerine neden olabilir Etomidate: Düzensiz myoklonik ekstremite hareketlerine neden olabilir. Ancak bunların epileptiform aktivite ile ilgisi yoktur. Barbitüratlar gibi, burst supresyon ve elektrik sessizliğe yol açabilir. Propofol: Propofol de EEG'yi yavaşlatır, amplitüdü artırır. Burst supresyon paterni oluşana kadar titre edilebilir. Epileptiform aktivitesi olup olmadığı tartışmalıdır. Bazı çalışmalar antikonvülzif etkisine işaret ederken, diğerleri propofolle jeneralize konvülziyonlar göstermiştir. Benzodiazepinler: EEG aktivasyonu yapar (düşük amplitüdlü, hızlı, düzensiz dalgalar). Plazma konsantrasyonu arttığında EEG yavaşlar, amplitüdü artar. Benzodiazepinler burst supresyon yapmaz.

Ketamine: Normal hastalarda yüksek amplitüdlü theta aktivitesi veya bazen düşük amplitüd, yüksek frekans aktivitesi oluştururken, epileptik hastalarda nöbet oluşturabilir. Opioidler: Progresif EEG yavaşlamasına ve yaygın delta ve teta dalgalarına neden olurlar. Fentanyl, 3 g/kg‘ın altında minimal EEG değişikliği yapar. Maksimal EEG değişiklikleri 100 g/kg'a kadar olan dozlarda oluşur. Deneysel çalışmalar Fentanyl'in supraklinik dozlarının epileptik aktivite oluşturabileceğini göstermiştir.

İnhalasyon ajanları Azot protoksit: %40 - 70 arasındaki konsantrasyonlarda alfa aktivitesinin kaybolmasına ve hızlı dalgaların ortaya çıkmasına neden olur. Halothane: 1 MAC düzeyinde 11-16 Hz lik bir frekans görülürken, artan konsantrasyonlar-da 1 Hz'e kadar EEG'nin yavaşladığı görülür. (4 MAC) Epileptik hastalarda bile, Halothane ile epileptiform aktivite görülmez. Burst supresyon veya elektrik sessizlik sadece çok yüksek konsantrasyonlarda (>4 MAC) görülür .

Enflurane: 1 MAC düzeyinde yüksek amplitüdlü, 7 -14 Hz frekanslı aktivite oluşturur. Konsantrasyon arttıkça aktivite yavaşlar ve epileptik aktivite ortaya çıkabilir. Hipokarbi'nin varlığı epileptik aktivitenin ortaya çıkışını kolaylaştırır. Isoflurane ve Sevoflurane: 1 MAC düzeyinde EEG paternine büyük, 4-8 Hz'lik dalgalar hakimdir. Artan konsantrasyonlarda progresif EEG yavaşlaması oluşur, bunu burst supression ve 2 MAC düzeyinde elektrik sessizlik izler. %60 azot protoksit eklenmesi ile 1.3 – 1.5 MAC düzeyinde elektrik sessizlik görülür.

Desflurane: 1 MAC düzeyinde belirgin teta ve beta aktivitesi görülür Desflurane: 1 MAC düzeyinde belirgin teta ve beta aktivitesi görülür. Artan dozlarda EEG supresyonu oluşabilir. Ancak epileptiform aktivite gözlenmemiştir.

EEG‘NİN KLİNİK KULLANIMI Karotis Endarterektomisi(CEA): Serebral kan akımı(CBF) beynin elektrik aktivitesi ile yakından ilgilidir. EEG monitorizas-yonu CBF'nin hücre yaşamını tehdit eden bir düzeye düşüp düşmediğine karar vermek için kullanılabilir. Progresif iskemi EEG'de yavaşlama-ya, ardından da voltaj kaybına yol açar. EEG, cerrahi işlemin kritik safhalarında (internal karotis cross-klempi ve geçici shunt takılması) dikkatle izlenmelidir.

Epilepsi Cerrahisi: İlaç tedavisine refrakter olan bazı hastalarda epileptojen odağı bulunduran kortikal alanın cerrahi rezeksiyonu gerekebilir. Burada EEG altta yatan, hipereksitabilite gösteren korteks alanını ortaya çıkarabilir. Asıl amaç; yüzeyel fakat stabil bir anestezi sağlayarak, EEG ve epileptik aktiviteyi minimal düzeyde etkilemektir. Tüm volatil ve intravenöz anestetikler, epileptik odakların belirlenmesini zorlaştırabilir. Enflurane ve methohexital'in epileptik odakları aktive ederek lokalizasyonlarını kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Hiperventilasyon, epileptik aktiviteyi başlatabilir veya güçlendirebilir.

Kardiyak cerrahi: Yoğun bakım: Kullanılmakla beraber hipotermi ve ilaç etkilerini iskemik etkilerden ayırmak zordur. Kardiyopulmoner bypass sırasında kullanımı sadece deneyseldir. Yoğun bakım: Dirençli intrakranyal hipertansiyon tedavisinde (barbitürat koması) serebral metabolizmayı azaltmak için gerekli sss depresanlarının minimal dozunu ayarlamak, Status epilepticus sırasında elektrik aktivite monitorizasyonu, Beyin ölümünün teşhisi gibi kullanım alanları vardır.

UYARILMIŞ POTANSİYELLER ( evoked potentials, EP) Korteksin spontan aktivitesini gösteren EEG'nin tersine, uyarılmış potansiyeller(EP), santral ve periferik sinir sistemindeki eksojen stimuluslar tarafından uyarılmış elektrik aktivite değişikliklerini gösterir. Intraoperatif monitorizasyon endikasyonları, muhtemel nörolojik hasara neden olabilecek cerrahi girişimlerdir: Kardiopulmoner bypass, karotis endarterektomisi Harrington çubukları ile yapılan füzyon ameliyatları, abdominal aort anevrizma tamiri ve kraniotomi.

En sık monitorize edilen uyarılmış potansiyeller görsel, işitsel ve somatosensoryel olanlardır. Ortaya çıkan dalgalar post - stimulus latent dönemi (uyarı ve potansiyelin tespiti arasında geçen süre) ve peak amplitüd açısından analiz edilir. Bu sonuçlar baseline traseler ile karşılaştırılır. Komplikasyon nadir görülür (elektrik şoku, deri iritasyonu, elektrod uygulanan sahada basınç iskemisi). Uyarılmış potansiyeller estetik ilaçlar ve/veya fizyolojik değişikliklerden etkilenebilir.

Somatosensorvel uyarılmış potansiyeller: Anestetiklerin etkileri oldukça karmaşıktır. Genel olarak azot protoksit, kas gevşeticiler ve narkotiklerin kullanıldığı dengeli anestezi teknikleri minimal değişiklik yaratırken, volatil ajanlardan kaçınmak en iyisidir. Somatosensorvel uyarılmış potansiyeller: En sık kullanılan budur. Periferik, beyin sapı ve kortikal komponentleri mevcuttur. Anestezi sırasında monitorizasyon amacıyla subkortikal ve erken kortikal komponentler, değerlendirilir. SEP’lerin ana kullanım yeri, risk altındaki asendan sinir yollarının monitorize edildiği cerrahi işlemlerdir. En sık spinal korrektif cerrahide kullanılır.

Somatosensoryel uyarılmış potansiyellerin kullanıldığı cerrahi girişimler: Spinal kord monitorizasyonu: Nörolojik komplikasyonlar, amplitüdde azalma ve latent dönemde artış şeklinde tespit edilir. Karotis endarterektomisinde: EEG monitorizasyonuna üstün olduğu ileri sürülmüştür. Çünkü bu potansiyeller, kortekse ek olarak beyin sapı yapılarından kaynaklanır. Anevrizma cerrahisinde : Söz konusu vasküler alan sensoryel yolları besliyorsa SEP bozulması iskime açısından güvenilir bir gösterge olabilir.

İşitsel uyarılmış potansiyeller (AEP:auditory evoked potentials): SSS'nin çeşitli beyin bölgelerinde işitsel uyarıya cevabını yansıtır.Beyin sapı AEP'ları (BAEP) 8. kranial sinir ve beyin sapı işitsel yolunun fonksiyonunu gösterir. Bilateral BAEP değişikliği, bozulmuş beyin sapı fonsiyonuna işaret eder. İşitsel uyarılmış potansiyeller (AEP:auditory evoked potentials): Görsel uyarılmış potansiyeller (VEP: visual evoked potentials ) : Optik sinir veya kiazma komşuluğundaki anevrizma veya tümörler (hipofiz tümörleri, kraniofaringioma) için kullanılır. Anestetik ilaçlara çok duyarlıdır.

SEREBRAL HEMODİNAMİNİN MONİTORİZASYON SEREBRAL KAN AKIMI (CBF) ÖLÇME TEKNİKLERİ İnsanlarda global CBF 45-55 ml/100 gr/dk arasında değişir ve bu değer sabit olmayıp, doku tipi ve anatomik bölgeye bağlı olarak değişiklik gösterir. Kety - Schmidt metodu: İnsanlarda CBF ve CMR konusundaki bilgilerin çoğu, bu metodun varyasyonlarını kullanarak yapılan ölçümlerle elde edilmiştir. CBF ölçümleri için 'altın standart' kabul edilmekte ve global CBF değerleri sağlamaktadır. İşaretçi madde miktarı = akım x konsantrasyon dur.

Kety - Schmidt metodu kullanıldığında, eşzamanlı arteryel ve venöz oksijen kontenti, glukoz ve laktat konsantrasyonları, işaretçi konsantrasyonları ile birlikte elde edildiğinde, CMRO2, CMRglu ve CMRlac kolaylıkla hesaplanabilir. Xenon yıkama teknikleri: Rejiyonel CBF hakkında bilgi veren metotlar arasında klinik pratikte en çok kullanılan tekniktir. Difüzyona uğrayabilen radyoaktif işaretçi (133Xe) uygulanır.

TRANSKRANİAL DOPPLER ULTRASONOGRAFİSİ (TCD USG) Hızlı, non – invazif ve sürekli olarak bazal serebral arterlerin kan akım hızını (cm/sn) tayin eder. Temporal yaklaşımla anterior, middle ve posterior serebral arterler, transoksipital yaklaşımla da infratentorial damarlar(vertebral arterler ve baziler arter) incelenebilir. Serebral vazospazm, subaraknoid kanamayı izleyen, sık görülen bir olaydır. Genellikle anevrizma rüptüründen sonra 3 – 10 gün içinde görülür. TCD hızındaki artışlar, serebral vazospazm ve geç iskemik defisit ile korelasyon gösterir.

SEREBRAL OKSİJENİZASYONUN MONİTORİZASYONU JUGULER BULB VENÖZ OKSİJEN SATÜRASYONU (SJVO2): Bu monitorizasyon tekniği perioperatif serebral iskemi veya hipoksi oluşma riski olan hastalarda serebral kan akımı (CBF) ve serebral oksijen tüketimi (CMRO2) 'deki değişimleri tahmin etmek için kullanılır. SjvO2 beynin global oksijen tüketimi ve sunumu arasındaki ilişkinin bir indeksidir. Normal SjvO2 % 55 – 75 arasındadır. %75’in üzerine çıkması hiperemiyi, %50’nin altına inmesi ise hipoperfüzyonu gösterir.

(NEAR – İNFRARED SPEKTROSKOPİ) (NIRS) SEREBRAL OKSİMETRİ (NEAR – İNFRARED SPEKTROSKOPİ) (NIRS) Transkranial serebral oksimetri; serebral devamlı ve noninvazif olarak ölçer deneysel aşamada bir metottur.

ICP(INTRACRANIAL PRESSURE) MONİTORİZASYONU Kafa travması, İntrakranial tümör, Spontan intrakranial kanama, Serebral vasküler oklüzif hastalık, Menenjit, ensefalit, ensefalopati, hastalarının perioperatif gözetiminde önemli bir parametredir. İntrakranial volümü oluşturan parankim (ödem), kan(hiperkapni, regülasyon bozuklukları, venöz hipertansiyon ve venöz boşalmada obstrüksiyon) ve serebrospinal sıvı (hidrosefali)‘daki değişiklikler intrakranial basınç değişikliklerini belirler.

ICP monitorizasyonu için hasta seçimi Klinik değerlendirme: GCS  8 veya motor skor  5 (basit emirlere uymaz) ise, Radyografik değerlendirme (entübe / sedatize / kürarize hasta): Difüz hasarı bazal sisternaların kompresyonu veya 5 mm ya da üzeri bir orta hat shift'inin varlığına dayanarak 4 alt gruba ayırmıştır: Difüz hasar III ve IV, yüksek intrakranial hipertansiyon riski taşımaktadır ve ICP monitorizasyonu endikedir. ICP 15 mmHg'nın üzerinde kalıyorsa cerrahi rezeksiyon uygulanır.

ICP monitorizasyonunun kontrendikasyonları Koagülopati Çok kötü prognozlu hastalar Immünosupresyon Postop ölçümler Beyin ödemi intrakranial hemorajinin erken tespiti ve hızlı tedavisine olanak sağlar.