KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET U4 Grubu 0101080032 Tuğçe Göksu Yılmaz 0101080038 Erdi Yılmaz 0101080033 Ayten Çavuş 0101080039 Nihan Nizam 0101080034 Üzeyir Yılmaz 0101080043 Murat İbrahim Toplu 0101080035 Buşra Kılıç 0101080044 Metin Akyürek 0101080036 Ali Ocakhanoğlu 0101080045 Arda Yavuz 0101080037 Ali Dinçer 0101080046 Şilan Polat

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2) Artmış risk 90 1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte) 2 Hafif GFR azalması 60-89 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 4 Ağır GFR azalması 15-29 5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Etiyoloji Vezikoüreteral reflü Glomeruler hastalıklar Herediter hastalıklar Böbrek amiloidozu Üriner sistem taşları Diğer üriner sistem anomalileri (piyelonefrit ile birlikte) Diğer nedenler

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Prognozu etkileyen faktörler Protein kısıtlaması Tuz kısıtlaması Sıvı alımı kontrolü Potasyum kısıtlaması Fosfor kısıtlaması Hipertansiyon ve diyabetin kontrolü Sigara içimi Lipid profili kontrolü: Statinler progresyonu yavaşlatabilir. Bazı analjezikler: Aspirin, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID, ibuprofen gibi)

DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Brenner, 1982 Rodentlerde yapılan çalışmalar yüksek protein içerikli diyetin yüksek interstisyel hasar insidansı, hipertansiyon ve yüksek mortaliteyle ilişkili olduğunu gösterdi. Yüksek protein alımı hiperfiltrasyon ve glomerüler basınçta artışa yol açarak sonunda glomerüler skleroza neden olmaktadır Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. New England Journal Medicine 1982;307(11):652–9.

DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET El Nahas, 1984 Düşük proteinli diyete yanıt kronik böbrek hastalığının altında yatan etiyoloji ya da orijinal böbrek hasarıyla belirlenir. Reaktif renal vasküler yatağı ve orta derecede fokal glomerüler tutulumu olan hastalar düşük proteinli diyete daha iyi yanıt vermektedirler El Nahas AM, Masters-Thomas A, Brady SA, Farrington K, Wilkinson V, Hilson AJ, et al.Selective effect of low protein diets in chronic renal diseases. British Medical Journal Clinical Research Ed 1984;289(6455):1337–41.

DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Combe, 1994 Protein alımında kısıtlama fosfatlar, sülfatlar, sodyum ve potasyum gibi böbreğe zararlı olabilecek diğer metabolitlerde de azalmaya yol açar. Combe C, Aparicio M. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal failure. Kidney International 1994;46(5):1381–6.

DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Greiber, 1992; Hara, 1987 Kleinknecht, 1996 Düşük proteinli diyet asidozu hafifletir. Asidoz üremideki protein katabolizmasının ana sebebidir. Kleinknecht, 1996 Asidoz üremide büyüme hormonu bağımlı büyümeyi engeller. Greiber S, Mitch WE. Catabolism in uremia: metabolic acidosis and activation of specific pathways. Contribution Nephrology 1992;98:20–7. Hara Y, May RC, Kelly RA, Mitch WE. Acidosis, not azotemia, stimulates branched- chain, amino acid catabolism in uremic rats. Kidney International 1987;32(6):808–14. Kleinknecht C, Maniar S, Zhou X, Motel V, Laouari D, Yvert JP, et al.Acidosis prevents growth hormone-induced growth in experimental uremia. Pediatric Nephrology 1996; 10(3):256–60.

ERİŞKİNDE DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Kronik böbrek hastalığı olan erişkinlere protein kontrollü diyet önerilmektedir. (0.75–1.0 g/kg/gün) Düşük proteinli diyetin (≤ 0,6 g/kg/gün) böbrek yetersizliğinin ilerlemesini yavaşlattığı randomize kontrollü çalışmalarda doğrulanamamıştır. (Level 1 Evidence) Harris D, Thomas M, Johnson D, Nicholls K, Gillin A. Prevention of Progression of Kidney Disease. Nephrology 2006; 11 (Suppl. 1), S2–S197

ERİŞKİNDE DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) çalışması Çalışma 1’de GFR’si 25-55 ml/dk/1,73 m2 vücut alanı olan 585 hasta, randomize olarak normal proteinli diyet veya düşük proteinli diyet gruplarına (1,3 ya da 0,58 gr/kg/gün protein) ayrıldı. Çalışma 2’de 13-24 ml/dk/1,73 m2 vücut alanı olan 255 hasta randomize olarak düşük protein (0,58 g/kg/gün) veya ketoasit-aminoasit destekli çok düşük proteinli diyet (0,28 gr/kg/gün) gruplarına ayrıldı. Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl. J. Med. 1994; 330: 877–84.

ERİŞKİNDE DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Ortalama 2,2 yıllık takip süresinden sonra; Çalışma 1’de Gruplar arasında GFR düşüşü açısından bir fark bulunmadı. Düşük proteinli grupta GFR’de ilk 4 ayda daha hızlı bir azalma ve sonraki aylarda daha yavaş bir azalma gözlendi. Çalışma 2’de Çok düşük protein grubu düşük proteinli gruba göre GFR’de sınırda daha yavaş düşüş gösterdi (P=0,07). Son dönem böbrek hastalığı ya da ölüm gelişimi zamanında bir gecikme yoktu.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Çocukluk döneminde protein alımını kısıtlamak, büyüyen çocukta artan protein ihtiyacından dolayı büyüme geriliği konusunda endişeler yaratmaktadır. (FAO/WHO/UNU 1985) Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Energy and protein requirements.Technical report series No 724. WHO Publications, 1985

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Underwood, 1999 Çocuklarda kısıtlı protein alımı düşük IGF-1 seviyeleriyle ilişkili bulunmuştur. Wang, 1999 IGF-1 gibi büyüme faktörleri normal kemik gelişimi için gereklidir. Underwood LE. Special considerations in the design of trials involving children. Journal of Nutrition 1999;129(1S Suppl):264S–269S. Wang J, Zhou J, Bondy CA. Igf1 promotes longitudinal bone growth by insulin-like actions augmenting chondrocyte hypertrophy. FASEB Journal 1999;13(14):1985–90.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Wingen ve arkadaşları, 2002. 2-18 yaşları arasında 226 çocuk çalışmaya dahil edildi. Randomize bir şekilde WHO tarafından önerilen en düşük protein içerikli diyete veya kısıtlanmamış diyete tabi tutuldu. Süt çocuklarında 1.1 gr/kg/gün, adölesanlarda 0.8 gr/kg/gün Primer sonuç: Kreatinin klirensindeki değişim. 2 yıllık takipte 191 hasta, opsiyonel 3 yıllık takipte 112 çocuk çalışmayı tamamladı. Wingen AM, Mehls O. Nutrition in children with preterminal chronic renal failure. Myth or important therapeutic aid?. Pediatric Nephrology 2002;17(2):111–20.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET 2 yıllık ve 3 yıllık takip süreçlerinde kreatinin klirensindeki azalmayla ilgili bir fayda gözlenmedi.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET İki yıllık analizde Normal diyet grubundan 10 çocuk, düşük proteinli diyet grubundan da 12 çocuk renal replasman tedavisine başladı. Üç yıllık takipte 112 kişiden 3ü renal replasman tedavisi almaya başladı. 2’si düşük proteinli diyet grubunda, 1’i ise kontrol grubundaydı.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Proteinüri 2 yıllık ya da 3 yıllık analizlerde protein kısıtlı diyet ya da kontrol grubu arasında bir fark gözlenmedi. Serum albumin, transferrin, kolesterol ve trigliserid düzeyleri açısından da bir farklılık gözlenmedi.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Uauy ve arkadaşları, 1994 (≤ 6 aylık) 24 çocuk çalışmaya dahil edildi. 2 aylık alışma süreci: Protein:enerji oranı %8 olan formül mamayla beslenme Randomize olarak düşük protein (1.4 ± 0.3 gr/kg/gün, P:E oranı 5.6%) kontrol protein grubu (2.4 ± 0.4 gr/kg/gün, P:E oranı 10.%) Uauy RD, Hogg RJ, Brewer ED, Reisch JS, Cunningham C, HollidayMA. Dietary protein and growth in infants with chronic renal insufficiency: a report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group and the University of California, San Francisco. Pedatric Nephrology 1994;8(1):45–50.

ÇOCUKTA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYET Kilo ve boy olarak büyümede anlamlı bir fark bulunamadı.

DÜŞÜK FOSFORLU DİYET Kusano ve arkadaşları, 2008 Thy1 sıçanları: Histopatolojik olarak IgA nefropatisine benzer. Randomize olarak 6 diyet tipi: Normal/düşük/çok düşük protein ve normal/düşük fosfor. Kusano K, Segawa H, Ohnishi R, Fukushima N, Miyamoto K. Role of Low Protein and Low Phosphorus Diet in the Progression of Chronic Kidney Disease in Uremic Rats. J Nutr Sci Vitaminol, 54, 237-243, 2008.

DÜŞÜK FOSFORLU DİYET BUN seviyesi alınan protein miktarını yansıtmaktadır. Düşük proteinli diyetle beslenenlerde BUN seviyesi ↓ Serum fosfor konsantrasyonu ↓ Düşük protein diyet, kaçınılmaz şekilde düşük fosfor diyetini getirmektedir.

DÜŞÜK FOSFORLU DİYET Üremik sıçanlarda düşük fosforlu diyetin (%0,3) diyetteki proteinden bağımsız olarak rezidüel böbrek fonksiyonlarını koruduğu gösterildi. Normal fosforlu diyette (%0,5) sadece çok düşük proteinli diyet fayda sağladı. Bu modelde diyetteki fosfor içeriği böbrek fonksiyonlarının korunması açısından diyetteki proteine göre daha önemli bulunmuştur.

DÜŞÜK FOSFORLU DİYET Düşük fosforlu diyet aynı zamanda PTH’daki artışı engeller. Rezidüel böbrek fonksiyonunu korumanın yanı sıra renal osteodistrofi açısından da etkili olabilir.

SONUÇ Erişkinde yapılan en büyük randomize kontrollü çalışma olan MDRD çalışması protein kısıtlamasının yararını gösterememiştir.

SONUÇ Çocukta protein kısıtlaması konusundaki tüm kanıtlar 2. düzey olduğundan şu anda önerilememektedir. Yapılan meta analizler son dönem böbrek yetersizliğine ilerlemenin yavaşlatılamadığı sonucuna varmıştır. (Cochrane Review) Chaturvedi S, Jones C. Protein restriction for children with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006863. DOI: 10.1002/14651858.CD006863.