YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON Dr. Işıl KÖSE Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu Mekanik Ventilasyon

IRON LUNG Polio salgını 1953 California

IRON LUNG

DEMİR AKCİĞER 1953-2003’e dek poliolu bir hasta tarafından kullanılan ve 2003’de ölümü ile sağlık müzesine bağışlanan demir akciğer

IRON LUNG Dianne Odell, 1947-2008, ABD. 3 yaşından ölene dek “demir akciğer”de

NPV (Negatif Basınçlı Ventilasyon) Göğüs duvarının dışına subatmosferik basınç uygular (-) basınç ile göğüs duvarının ekspansiyonu sağlanır (inspiryum) (-) basınç ortadan kalkınca ekspiryum gerçekleşir DEMİR AKCİĞER ilk örneği

ÇİFT FAZLI ZIRH VENTİLASYON (Biphasic cuirass ventilation)BCV) Demir Akciğerin modern şekli Çok yaygın değil Bazı kas hastalıklarında evde kullanım için geliştirilmiştir. (-) basınç kavramı ? Çiftfazlı zırh ventilasyonda hastalar bedenin üst bölgesini saran bir cihaz (zırh) giyerler. Bu zırh hem inspirasyonu hem ekspirasyonu kontrol eden bir ventilatöre bağlıdır.. BCV; demir akciğerin geliştirilmiş şeklidir (-) basınçla inspiryum sağlanırken, (+) basınçla ekspiryum desteklenir, böylece I:E oranı da ayarlanabilir. . (-) basınçlı ventilasyon tanımı ?

BCV ÇİFT FAZLI ZIRHLI VENTİLASYON

BCV

PPV (POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON) Atmosferik basınçtan daha yüksek bir basınç akciğerlere uygulanarak ekspansiyona neden olur..........Pozitif basınç uygulanmadığı sürece hasta pasif olarak atmosferik basınca düşene dek ekshalasyon yapar

PPV ÇALIŞMA PRENSİBİ Inspirasyon tetiklemesi (F, P, t) Belirlenen düzeyde hava (+) basınçla hava yollarına ve alveollere iletilir Inspirasyonun sonlanması (F, V, P, t) (+) basınçlı hava kesilir Ekspiryum pasiftir. (t) Açıkla tetikleme

MV TEMEL ENDİKASYONLARI VENTİLASYONDA BOZUKLUK OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK HAVAYOLUNU KORUYAMAYAN HASTA SEDASYON VE KAS GEVŞEMESİ GEREKEN DURUMLAR VENTİLASYONDA BOZUKLUK/ HİPERKAPNİK SOLUNUM YETM: solunum dürtüsünde azalma…….göğüs duvarı anomalileri… Solunum kaslarında zayıflık…. OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK /HİPOKSEMİK SOLUNUM YETM ….Intrapulmonary shunt….Ventilation-perfusion mismatch…..Decreased FRC

KLİNİSYEN SORUMLULUĞU Mekanik ventilasyon kararı Mekanik ventilatör uygun ayarları Ayarların klinik gidişe göre sürekli yeniden düzenlenmesi, monitorizasyon Analjezi, sedasyon, beslenme Komplikasyonların önlenmesi Ventilatörden ayırma HASTANIN iYiLEŞMESi

MV KARARI Klinik ve labaratuar Deneyim, öngörü, erken karar Noninvaziv ? İnvaziv ? (entübasyon…)

KLİNİK Apne Stridor Mental durumda belirgin bozulma Yelken göğüs Sekresyonları atmada yetersizlik Mandibula, larinks, trachea yaralanmaları

LAB (Refrakter Hipoksemi) PaO2/FiO2 < 200 (N. >350) P(A-a)O2 (%100 O2) >350 (N. 25-65) PaO2 < 55 mmHg / SpO2 <%90 (O2 uygulamasına rağmen)

LAB (Solunum Yetmezliği/ Rezervde Azalma) RR > 35/dk veya <5/dk PaCO2 >55-60 mmHg, pH<7.20 Tidal volum < 5ml/kg Vital kapasite < 10 ml/kg Dakika ventilasyonu < 10 L/dk

MV FİZYOLOJİK AMAÇLARI Pulmoner gaz değişimini desteklemek Solunum işini azaltmak

MV KLİNİK AMAÇLARI Solunum sıkıntısını azaltmak Hipoksemiyi düzeltmek Hiperkapniyi (solunumsal asidozu) düzeltmek Atelektaziyi önlemek/gidermek Solunum kas yorgunluğunu gidermek Oksijen tüketimini azaltmak Kafa içi basıncı azaltmak Göğüs duvar stabilizasyonu sağlamak

UYGULAMADA BİLİNMESİ GEREKENLER Solunum fizyolojisi, mekanikleri Mekanik ventilatör çalışma prensipleri Solunum yetmezliği patofizyolojisi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Komplikasyonlar Sedasyon, analjezi, beslenme protokolleri MV’den ayırma

OKSİJENİZASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR FiO2 / PAO2 PaO2 PEEP t ins (inspirasyon süresi) PEEP açıkla Amaç kana yeterli düzeyde oksijen sunumunu sağlamak ve yeterli PaO2’yi (arteriyel oksijen basıncı) sürdürmektir. PAO2-PaO2 (alveolar-arteriyel O2 gradiyenti) oksijenizasyonun yeterliliğini ölçer. PaO2 kısmen ventilasyona bağlıdır. Daha çok ventilasyon perfüzyon uyumundan etkilenir. (PAO2=FiO2(Patm-PH2O)-PaCO2/0.8)  

VENTİLASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR VE (dakika ventilasyonu) ml/dk VA (alveolar ventilasyon) ml/dk VE=RR X TV (solunum sayısı x tidal volüm) VE=VA + VD (ölü boşluk ventilasyonu) VD/VT=0.30 Ventilasyon açıkla CO2 atılımını belirleyen VA dir

POZİTİF BASINÇLI MEKANİK VENTİLATÖRLER Modern ventilatörler pek çok farklı mod seçeneği sunar MOD: VERİLEN İNSPİRATUAR DESTEĞİN YÖNTEMİNİ TANIMLAR

İDEAL MOD Spontan solunum ile uyumlu Düşük hava yolu basıncı Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı yanıt Minimal solunum işi En düşük basınçta yeterli tidal volüm oluşturmalı  

SOLUNUM MODLARI Sürekli spontan solunum Aralıklı zorunlu solunum Sürekli zorunlu solunum Chatburn sınıflaması

SÜREKLİ SPONTAN SOLUNUM (CSV) MV zorunlu solunum uygulamaz Spontan solunumlar desteklenir ya da desteklenmez

ARALIKLI ZORUNLU SOLUNUM (IMV) Spontan solunuma izin verilir Zorunlu soluklar hasta eforu ile senkronize Hastanın solunum sayısı ayarlanandan az ise eksik kalan solunumlar makine kontrollü tamamlanır. VE istenen düzeye ulaşmazsa spontan solunumlar belli bir V veya P’a dek desteklenir Parsiyel solunum desteği ., ventilatör ve hasta soluğunun çakışmasına izin verilmez.  

SÜREKLİ ZORUNLU SOLUNUM (CMV) Her solunum çabası ayarlanan düzeyde desteklenir. Tam solunum desteğidir. Zorunlu solunum sırasında spontan solunumlara izin verilmez çünkü zorunlu solukdan sonraki her inspiratuar çaba her zaman başka bir zorunlu soluğu başlatır

SOLUNUM MODLARI Volüm kontrolü Basınç kontrolü Her ikisinin kontrolü

VOLÜM KONTROLÜ (VC) Her solukta belli bir volüm Basınç değişken Volüm garantisinin avantajları Değişken basınç dezavantajları Değişken basınç yüksek havayolu basınçlarının oluşmasına neden olabilir. Barotravma riski

BASINÇ KONTROLÜ (PC) Basıncı kontrol eder Volüm değişken Basınç kontrolü avantajları Değişken volüm dezavantajları Basınç herhangi bir nedenle yükseldiğinde (hortumda kıvrılma, tübün ısırılması…..) p sınırına ulaşılır yeterli Vt sağlanamaz.

DUAL KONTROL Gelişmiş ventilatörlerde Garanti volüm avantajları Basınç kontrolü avantajları

SOLUNUM MODLARI VC-CMV VC-IMV PC-CMV PC-IMV PC-CSV DC-CMV DC-IMV DC-CSV AÇIKLA

MV BAŞLANGIÇ AYARLARI FiO2 PEEP Tidal Volüm Frekans PS I:E Tetik Duyarlılığı Fizyolojik değerlere en yakın değerler anlat

FiO2 FiO2 mümkün olan en kısa sürede PaO2 >60mmHg, SaO2>%93 şartını sağlaması durumunda %60’ın altına düşürülmelidir. O2 ilişkili akciğer hasarı !!

PEEP 5 ile başlanır. Oksijenizasyon düzelene dek FiO2 < % 50- 60 olana dek artırılır. 10 cmH2O’dan büyük değerler dikkatle uygulanmalı CO azalması. Barotravma. ICP artışı

YÜKSEK PEEP DÜŞÜK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet) 0.3 0.4 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 20 22 24

DÜŞÜK PEEP YÜKSEK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet) 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 18-24

TİDAL VOLUM Vt hesaplaması IBW ile IBW Kadın: 45.5 + 0.9 (boy cm– 152) IBW Erkek: 50 kg + 0.9 (boy cm– 152) ARDS’de < 6 ml/kg düşük mortalite ile ilişkili

TİDAL VOLUM (ARDSnet) 8 ml/kg ile başla Istenen PaCO2 düzeyine göre ayarla 2 saatte bir 1 ml/kg azalt 6 ml/kg olana dek VE=RR X TV !!! Nadiren >10 ml/kg gerekir. Yüksek Pplat ve yüksek Vt “Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı” Vt azaltırken f ayarla gerekli VE için. >35 olmasın

Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet) Pplat ≤ 30 cm H2O Pplat (inspiratory pause), en azından 4 saatte bir ya da her PEEP ve Vt değişikliğinde kontrol et. Pplat >30 cmH2O: Vt’yi en az 4 ml/kg olacak şekilde 1er ml/kg azalt

Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet) Pplat < 25 cm H2O ve Vt< 6 ml/kg ise Vt’yi 1er ml/kg artır Pplat < 30 ve ventilatörle çakışma veya uyumsuzluk varsa: Pplat < 30 kalacak şekilde Vt 1 ml/kg artışlarla 7-8 ml/kg’a artırılabilir.

Vt Ayarında pH Hedefi 7.30-7.45 pH < 7.30 pH 7.15-7.30: pH > 7.30 ya da PaCO2 < 25 olana dek SS artır. (Maximum SS= 35) pH < 7.15: SS 35’e çık. pH < 7.15 kalırsa Vt her seferinde 1 ml/kg olacak şekilde pH > 7.15 olana dek artırılır. (Pplat 30 değeri aşılabilir). NaHCO3 ? pH > 7.45: SS azalt

BASINÇ DESTEĞİ (PS) 20 cm H2O ile başla ve tidal volum 5-6 ml/kg olacak şekilde ayarla. Yüksek PS ile başlamak kapanmış akciğer ünitelerinin açılmasına yardım eder.

BASINÇ DESTEĞİ (PS) Kompliyansa bak. Kompliyans azalıyorsa (Vt azalıyorsa) : PS artır. Kompliyans artıyorsa (Vt > 6 cmH2O) : PS azalt. Basınç dalga formuna bak. Optimal ayarlar için inspiratuar akımı düzenle. Kompliyans açıkla

I:E 1:2 KOAH, Astım: 1:3-1:5 Oran değişirken dikkat! Yetersiz Vt Refrakter Hipoksemi: >1:2 ! CO2 artışı, hava hapsi Zor tolere edilir

TETİK DUYARLILIĞI F veya P tetik F daha hızlı yanıt verir Duyarlılık ne kadar yüksekse hasta uyumu o kadar iyi ! oto tetikleme F tetikleme: 2 L/dk P tetikleme: -1_-3 cmH2O

AKIM TİPİ SINUS KARE İNEN ÇIKAN EN ÇOK İNEN AKIM KULLANILIR. VENTİLASYONUN DAHA HOMOJEN DAĞILMASINA NEDEN OLUR. BÖYLELİKLE FİZYOLOJİK ÖLÜ BOŞLUK VE PİK BASINÇ AZALIR. OKSİJENİZASYON KORUNURKEN CO2 DÜŞER ÇIKAN SINUS

PİK AKIM HIZI Ventilatörün sağladığı max akım hızı 60-80 L/dk veya daha fazla Düşük akım hızı: dispne, düşük Vt Yüksek akım hızları: Ppik artar. Oksijenizasyon bozulabilir. KOAH: 80-100 L/dk (tinsp kısalır). CO2 düşer. Asidoz düzelir.

OKSİJENİZASYON DÜZELTİLMESİ FiO2 PEEP I:E

O2 ZARARLARI Trakeobronşit (üst solunum yollarında enflamasyon) Absorbsiyon atelektazisi Hiperkarbi Diffüz alveolar hasar

FiO2’Yİ AZALTMAK İÇİN STRATEJİLER PEEP’i 10 cm H2O’ya yükselt PC modlarda pik inspiratuar basıncı artır. Yüksek inflasyon basınçlarına dikkat (<35 cmH2O). !!!!!! Barotravma

İLERİ STRATEJİLER Ciddi hipoksemide PEEP 20 cmH2O’ya dek artırılabilir. Birlikte düşük Vt uygulanır (6-8 ml/kg) Hipovolemik ve inotrop alan hastalarda TA düşer.

İLERİ STRATEJİLER I:E oranını tersine çevirmek Normalde 1:2 1:1 1:2 Hasta konforu kötü Derin sedasyon gerekir CO2 artabilir. !! Solunumsal asidoz / KİB artış

İLERİ STRATEJİLER Yüzüstü pozisyon V/Q uyumsuzluğunu düzeltebilir Monitorizasyon!!! Resüsitasyon!!!!

OKSİJENİZASYON HEDEFİ PaO2 > 60 mmHg, SpO2 > 90 Optimal PaO2 hastadan hastaya değişir. İskemik kalp hastalığı daha yüksek Kr hipoksemi (KOAH) daha düşük ARDS PaO2 55-80 mmHg ve SpO2 88-95 kabul edilebilir (yüksek plato basınçlarından korunabilmek için)

VENTİLASYONUN DÜZELTİLMESİ RR Vt ? I:E

OPTİMAL CO2 KOAH pH KİBAS Kompanzasyon (metabolik asidoz)

MOD SEÇİMİ Klinisyenin seçimi ve alışkanlıklara bağlıdır.

DESTEK DÜZEYİ Solunum işinin ne kadarının ventilatör tarafından karşılandığını gösterir. Gereğinden az destek: Solunum kas yorgunluğu, solunum işi artması, gaz değişiminin düzelmemesi, weaningde uzama Gereğinden fazla destek: Solunum kas atrofisi, solunumsal alkaloz ve buna ait komplikasyonlar, weaningde uzama Solunumsal alkaloz: serebral vazokonstriksiyona bağlı iskemi riski

DESTEK DÜZEYİ CMV (Sürekli Zorunlu Solunum) modları en fazla desteği sağlar IMV (Aralıklı Zorunlu Solunum) modları orta derecede destek sağlar CSV (Sürekli Spontan Solunum) modları en az destek sağlar.

SORUNLAR/ASENKRONİ Hasta-ventilatör uyumsuzluğu Dispne WOB artışı MV süresinde uzama Tanı Hastanın izlenmesi Dalga formlarının değerlendirilmesi

ASENKRONİ/ TETİKLEME ASENKRONİSİ Hasta eforu yeterli Vt oluşturamaz En sık görülen hasta-ventilatör uyumsuzluğu nedenidir. MV SOLUNUM İŞİNİN >%60 INI YAPIYORSA ETKİSİZ TETİKLEME SIK

TETİKLEME ASENKRONİSİ PEEPi (yetersiz ekspiryum süresi) Solunum dürtüsü azalması (sedasyon / PS yüksek düzeyleri) Tetikleme türü ve hassasiyeti (F tetik yüksek hassasiyet seç/ ! Oto tetik) Ek direnç (ETT, HME, devrede su birikimi) Hava kaçağı

TETİKLEME ASENKRONİSİ

ASENKRONİ/ ÇİFT TETİKLEME Bu olduğunda MV hızlı ardışık iki solunum yaptırır. Tetikleme duyarlılığının yüksek olması yüzünden olabilir (düşük düzey) Tins kısa olduğu için olabilir (hasta gereksinimi karşılanamaz)

ÇIFT TETIKLEME

OTO TETİKLEME Tetik duyarlılığının çok yüksek (düzey düşük) ayarlanması ile olabilir. Kalp osilasyonları bile mekanik soluğu tetikleyebilir.

WEANİNG Hastada MV desteğini azaltarak MV’den ayırma sürecidir.

WEANİNG Altta yatan hastalık iyileşiyor Solunum fonksiyonları RR<35/dk FiO2<0.5, SaO2>%90, PEEP<10 cmH2O Vt> 5ml/kg / VC>10 ml/kg / VE<10 L/dk Enfeksiyon/ateş yok Optimal sıvı-elektrolit, hemodinamik stabilite

WEANİNG Rezidüel NMB etkisi olmamalı Sedasyon ! (uyanık, koopere)

Weaning yöntemler SBT PS IMV Günde 1 kez SBT PSV den daha iyi (düzey 2B) Günde 1 kez SBT IMV den daha iyi (düzey 1A) Tüp çapı < 7mm ise düşük düzey PS daha iyi

SBT T-parçası <8 mmHg PS <5 cmH2O CPAP ATC (otomatik tüp kompansasyonu

SBT 30 dk SBT; karar vermek için yeterli İlk deneme başarısız ise ikinci deneme 120 dk olsun SBT başarılı ise ekstübasyon düşün SBT başarısız ise MV’a dön

PS-IMV SBT tolere etmeyen hastalar için PS düzeylerinin giderek düşürülmesi uygun (2-4 cmH2O/gün) Tek başına IMV önerilmiyor (düzey 1B)

WEANING Başarısız olursa nedenini sorgula, düzelt Her gün sedasyon veriliyorsa kesilmesi ve hastanın weaning için değerlendirilmesi öneriliyor. Günde birkaç kez yapılan SBT değil günde birkez SBT öneriliyor (düzey 2B)

MV PULMONER ETKİLERİ Barotravma VALI (ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı) Oto-PEEP Heterojen Ventilasyon Fizyolojik Ölüboşluk / Şant Solunum kas atrofisi Mukosilyer aktivitede azalma

HEMODİNAMİK ETKİLER Venöz dönüş azalır RV output azalır LV output azalır

GİS >48 sa. MV stres ülser kanaması Splanknik kan akımı azalır, KCFT artabilir (özellikle yüksek PEEP) Eroziv özofajit, hipomotilite, diare….

RENAL ABY? Multifaktoriyel Mediatör salınımı, RBF azalma, sempatik tonusde artış

DİĞER ICP artar (venöz geri dönüş) Muskuler atrofi Enflamasyon (mediatör salınımı) trakeadan kana bakteri translokasyonu (yüksek Vt) Tromboemboli riski Insülin rezistansı Eklem kontraktilitesi Bası yarası

TEŞEKKÜRLER