Semptomdan Tanıya: Lökositoz Dr. Mutlu Arat Ankara ÜTF, Hematoloji BD

LÖKOSİTOZ Nedir? Ne verisidir? Hangi cihazla bakılır? Eşik değeri nedir? Hangi ek yöntemler ile doğrulanır? Şiddeti var mıdır? Alt tipleri var mıdır? Nasıl yorumlanır? Olgu sunumları ile tanıya ulaşma LÖKOSİTOZ Nedir?

Tanım ve Alt Tipler Tanım: BK>11xG/L Nötrofilik Lökositoz (PMN>7,5 G/L) Eozinofilik Lökositoz (Eo >0,5 G/L) Bazofilik Lökositoz (Bazo > 0,1 G/L) Lenfositoz (Lenfo > 4,5 G/L) Monositoz (Mono > G/L) Tanım ve Alt Tipler

Nötrofil

Nötrofil Lökositoz

Eozinofil

BAZOFİL

MONOSİT

LENFOSİT

Lenfositoz

Kronik Miyelositer Lösemi

Tam kan sayımı

Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi Empedans Yöntemi Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi Kırmızı Küre Algılama Bölgesi Oscilloscope Oscilloscope

Optik Yöntem

PATOFİZYOLOJİ Lökositoz Mekanizmaları Normal cevap veren Kİ: İnfeksiyon İnflamasyon İnfarkt, yangı, yanıklar Stres, anksiyete, anestezi İlaçlar, KSler, lityum, beta agonistler Travma: Splenektomi Hemolitik anemi Lökomoid malinite Anormal Kİ: Akut Lösemiler Kronik Lösemiler MPH PATOFİZYOLOJİ

Eozinofili Nedenleri Allerjik olaylar Parazitik infeksiyonlar Dermatolojik olaylar İnfeksiyonlar Immunolojik hastalıklar: RA, SLE, EMS HES/KEL Maliniteler: HL, HDL MPH: KML, PRV, KMF Adrenal Yetm: Addison Sarkoidoz Eozinofili Nedenleri

Bazofili Nedenleri İnfeksiyonlar: Viral infeksiyonlar, kronik sinüzit İnflamatuvar durumlar: IBH, Kr. HYH, Kr. Dermatit MPH: KML, PRV, KMF Hodgkin H Splenektomi Endokrin bozukluklar: Hipotiroidi, ovülasyon, eströjenler Bazofili Nedenleri

Reaktif Lenfositoz Çocukluk Viral infeksiyonlar Bağ dokusu hastalıkları Tirotoksikoz Addison Hastalığı Reaktif Lenfositoz

ANAMNEZ ve Fizik İnceleme Tanışma Demografik veriler Yakınma Yakınmanın öyküsü Hastalığın öyküsü Özgeçmiş, soygeçmiş SGG Fizik inceleme (GG, VB, SM) Pozitif bulgular Değerlendirme Ön tanılar Plan (Tedavi/tetkik) Takip (Sx, Obj, Değ., Plan)

Öyküde Temel Hedefler Süreç: Akut/Kronik Gelişme: Kalıtsal, Doğumsal, Edinsel Tutulum: Organa özgü, Sistemik Müdahele: Acil/ elektif Genel: Benin (iyi huylu) /Malin (habis) Öyküde Temel Hedefler

Altta yatan Kİ problemi var mı? Lökositoz> 30 xG/L Beraberinde anemi veya trombositopeni Organ büyüklüğü: KC, dalak, LN Hayatı tehdit eden infeksiyon veya immunsupresyon Kanama, berelenme veya peteşiler Uykuya meyil veya önemli kilo kaybı DİKKAT: Lökositoz> 100 xG/L acil hematoloji konsültasyonu Altta yatan Kİ problemi var mı?

Lösemiler: Ayırıcı Tanı Hasta Grubu Semptom Bulgu Lab Çocuklar: ALL İnfeksiyonlar, kanama, yorgunluk KC, dalak veya LN büyüme Değişken TKS, trombositopeniblastlar Erişkinler: AML Değişken TKS, trombositopeni Blastlar Erişkinler: KML Yoktur, yorgunluk, Karında rahatsızlık Büyümüş dalak Lökositoz, N veya artmış trombosit Yaşlılar: KLL yoktur Büyümüş dalak veya LN Lökositoz (Lenfosit) Lösemiler: Ayırıcı Tanı

MPH’ların Temel Özellikleri Hastalık KK Hücreleri Lökositler Trombosit Kemik İliği PRV Artmış N veya artmış Normal veya artmış Hipersellüler KML KMF Normal veya düşük Değişken Fibrozis ET Hafif artmış veya N MPH’ların Temel Özellikleri

OLGULAR

OLGU 1: Kaşıntılı Kızılderili Yakınma: 57, E, minibüs şöförü, 4 aylık kaşıntı ile başvuruyor. Ara sıra özellikle sıcak duş sonrası artıyor. Döküntü tariflemiyor. Haftada 2 tekrarlayan ve 1,5 aydır devam eden başağrısı da var. Öz Geçmiş: HT, diüretik kullanıyor, ASKH, inme, kanser, KBY öyküsü yok. SGG: Kronik öksürük ve balgam çıkarma (gri yeşil renkli), öksürükle beraber belirgin nefes darlığı da gelişiyor.Hemoptizi ve kanama yok. Yürüme ile göğüs ağrısı yok, kladikasyon yok. Görme problem, karın ağrısı tariflemiyor. Sosyal Öykü: 80 pk/y sigara, 12-24 şişe bira. OLGU 1: Kaşıntılı Kızılderili

Olgu 1: Fizik Bakı Genel Durum: İyi VB: KB:180/94 mmHg; N: 85/dk, düzenli; A:37,2 C. Pozitif bulgular: Kırmızı suratlı; konjuktivaları hiperemik ve vasküler; A‑P göğüs çapı artmış, yardımcı solunum kasları solunuma orta derece katılıyor, ekspirium uzamış ve intermittan wheezing var; karında kaşıntı izleri var. Traube mesafesi perküsyonla mat, dalak ucu palpe edilebiliyor (SM?). Negatif Bulgular: Siyanoz ve çomak parmak yok; döküntü yok, ekimoz veya peteşi yok; LAP yok; KC palpe edilemedi; kitle yok, kardiyak ve nörolojik inceleme normal. Olgu 1: Fizik Bakı

Olgu 1: Laboratuvar Lökosit:11xG/L, formül: N KKS: 7,0 x 1012/L Hemoglobin: 18,8 g/dL, Hct: %56 OEV: 80 fL, Trombosit: 535xG/L; Kre: 1,2 mg/dL Göğüs PA film: hiperinfle Ac, diyafram aşağıya depresse, apikal büller, hafif kardiyomegali. Olgu 1: Laboratuvar

Altta yatan Kİ problemi var mı? Lökositoz> 30 xG/L Beraberinde anemi veya trombositopeni Organ büyüklüğü: KC, dalak, LN Hayatı tehdit eden infeksiyon veya immunsupresyon Kanama, berelenme veya peteşiler Uykuya meyil veya önemli kilo kaybı DİKKAT: Lökositoz> 100 xG/L acil hematoloji konsültasyonu Altta yatan Kİ problemi var mı?

Lösemiler: Ayırıcı Tanı Hasta Grubu Semptom Bulgu Lab Çocuklar: ALL İnfeksiyonlar, kanama, yorgunluk KC, dalak veya LN büyüme Değişken TKS, trombositopeniblastlar Erişkinler: AML Değişken TKS, trombositopeni Blastlar Erişkinler: KML Yoktur, yorgunluk, Karında rahatsızlık Büyümüş dalak Lökositoz, N veya artmış trombosit Yaşlılar: KLL yoktur Büyümüş dalak veya LN Lökositoz (Lenfosit) Lösemiler: Ayırıcı Tanı

MPH’ların Temel Özellikleri Hastalık KK Hücreleri Lökositler Trombosit Kemik İliği PRV Artmış N veya artmış Normal veya artmış Hipersellüler KML KMF Normal veya düşük Değişken Fibrozis ET Hafif artmış veya N MPH’ların Temel Özellikleri

Olgu 2: Kanayan bilim adamı Ana yakınma: Dr. ZL, 34, K, araştırmacı, ateş (38,2) ve yeni ortaya çıkan şiddetli kemik ağrıları var   Yakınmanın Öyküsü: Dr. ZL, AÜ Fen Fakültesi hücre biyoloğu, 2 hafta önce geçridği soğuk algınlığına kadar gayet iyiydi. Günlük ateşi yükselmeye başladı fakat parasetamol ile kontrol altına alabildi. Takiben dişini frıçalarken diş etlerinde kanama olduğunu fark edip dişçisine başvurdu. Dişçi boğazının çok enfekte gözüktüğünü belirtti. Aynı zamanda ağzında diş etleri dışında da lezyonlar ve kanama vardı. Durumdan şüphelenen ZL kendisine bir TKS yaptırdı ve trombositlerinin düşük olduğunu gördü, fakat lökosit sayısı normaldi. Olgu 2: Kanayan bilim adamı

Olgu 2: Kanayan bilim adamı Ek bilgiler: Kemik ağrıları özellikle kostalarda. Bazı kemikleri basmakla ağrılı. Derin solunumla yakınması artabiliyor, hafta içinde kendisini daha yorgun ve hasta hissetmiş.   Özgeçmiş: Kolejde EMN?? Atağı. İlaç kullanımı yok. Soygeçmiş: Özellik yok. What pathophysiological process is causing her bone pain? Olgu 2: Kanayan bilim adamı

Olgu 2: Kanayan bilim adamı Fizik İnceleme VB: N: 116, KB: 112/72, A: 37,6 Ağız : Palatal ve gingival peteşi. Tonsil ve farinkste eksüdal inflamasyon Boyun: Bilateral rahat hareket ettirilebilen, 1,5 cm lik nodüller Karın: KC 2 cm ve dalak edge 3 cm kot alrında palpe ediliyor. Acler, kardiyak ve nörolojik muayene: anomali yok. Olgu 2: Kanayan bilim adamı

Olgu 2: Kanayan bilim adamı Lab Hb 9,6 g/dL, MCV 88 fL, Lökosit: 18,2 G/L, trombosit: 25 G/L T Bilirubin 2.4 mg/dL (direct 0.3) otherwise chemistries and hepatic panel are normal Coagulation studies: PT 11.2 sec, aPTT 28 sec, TT 24 sec Does a normal WBC rule out leukemia? What are the mechanisms of leukocytosis? What are the mechanisms of anemia and thrombocytopenia in this patient? What is the basis for the icterus and elevated bilirubin? Interpret the coagulation test results. What are the causes of a long thrombin time? Olgu 2: Kanayan bilim adamı

Olgu 2: Kanayan bilim adamı Coombs testi (direct ve indirect) - negatif Plasma Hemoglobin 40 mg/dL Periferik Yayma (PY) Kemik İliği Yayması (KİY)   PY – Trombositler sayıca azalmış, ve büyüklükleri artmış; KK çoğu polikromatofilik hücreler ve şistositler var (fragmentasyon); lökositlerin çoğu nötrofil promiyelosit evresinde duraklama var, daha olgun form yok. KİY- %100 sellüler, çoğunluk blast ve promiyelositler, bazılarında belirgin bir çok Auer çomakları (cisimleri) var. Olgu 2: Kanayan bilim adamı

Olgu 2: Kanayan bilim adamı Sitogenetik What is this patient’s primary diagnosis? What is the pathophysiological significance of the cytogenetic results on her bone marrow biopsy? Olgu 2: Kanayan bilim adamı

Altta yatan Kİ problemi var mı? Lökositoz> 30 xG/L Beraberinde anemi veya trombositopeni Organ büyüklüğü: KC, dalak, LN Hayatı tehdit eden infeksiyon veya immunsupresyon Kanama, berelenme veya peteşiler Uykuya meyil veya önemli kilo kaybı DİKKAT: Lökositoz> 100 xG/L acil hematoloji konsültasyonu Altta yatan Kİ problemi var mı?

Lösemiler: Ayırıcı Tanı Hasta Grubu Semptom Bulgu Lab Çocuklar: ALL İnfeksiyonlar, kanama, yorgunluk KC, dalak veya LN büyüme Değişken TKS, trombositopeniblastlar Erişkinler: AML Değişken TKS, trombositopeni Blastlar Erişkinler: KML Yoktur, yorgunluk, Karında rahatsızlık Büyümüş dalak Lökositoz, N veya artmış trombosit Yaşlılar: KLL yoktur Büyümüş dalak veya LN Lökositoz (Lenfosit) Lösemiler: Ayırıcı Tanı

MPH’ların Temel Özellikleri Hastalık KK Hücreleri Lökositler Trombosit Kemik İliği PRV Artmış N veya artmış Normal veya artmış Hipersellüler KML KMF Normal veya düşük Değişken Fibrozis ET Hafif artmış veya N MPH’ların Temel Özellikleri

Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati Ana Yakınma: yorgunluk Yakınmanın öyküsü: 18y, K, üniversite öğrencisi, Medikososyal’e 2 haftalık yorgunluk yakınması ile başvurdu. Beraberinde boğaz ağrısı, ve boyunda şişlik tarifliyor. Bu ziyaret öncesinde farenjit için kendisine farenjit tanısı ile amoksisilin önerilmiş. Antibiyotiğe rağmen yakınmaları devam etmiş. Yeni ortaya çıkan yaygın bir döküntüsü var. Özgeçmiş: Hafif intermittan astım, LH’de albuterol kullanıyor, önceden hastaneye yatma veya operasyon öyküsü yok Soygeçmiş: Özellik yok (kanser, kalp hastalığı, böbrek veya AC rahatsızlığı)   Sosyal öykü: Yurtta kalıyor. Tıp 1. sınıfta, sağlıklı ve düzenli besleniyor. Cinsel hayatı düzenli, sigara içmiyor, alkol kullanımı sosyal, ilaç kullanmadığını belirtiyor. Ülke dışına ziyaret yok, hayvan beslemiyor. Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati

Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati Sistemlerin Gözden Geçirilmesi (SGG) Pozitif: Belirgin yorgunluk (günde 3-5 km yürürken şimdi sınıfın içinde zor duruyor); hastalık başlangıcında ateş yüksekliği, fakat son 10 gündür ateş yok; anoreksik; belirgin boğaz ağrısı varfakat yutma güçlüğü yok; rinit tarifliyor; boyundaki şişlik, sabit, hafif ağrılı ve hassas; kaşıntısız döküntüsü var Negatif: Kilo kaybı yok, gece terlemeleri, kaşıntı, titreme, miyalji, başağrısı; öksürük yok, wheezing, veya nefes darlığı yok. Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati

Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati Fizik İnceleme Genel- hasta görünümlü, toksik değil (orta) VB: Ateş: 36,7 C, N: 90, SH: 18, KB 100/65 Sistemik Muayene: Tiroid-değerlendirildi, N Cilt- Makülopapuler eritematöz döküntü gövde ve ekstemitelerde; yüz, avuç ve ayak tabanı korunmuş. Başka lezyon yok. Lenfanjit bulgusu yok. KBB- Posterior pharinks eritematöz her 2 tonsil şis, eksuda yok Lenfatik- Küçük (> 1cm), hafif ağrılı bilateral anterior ve posterior servilal LAP, başka LAP izlenemedi Solunum- Çift taraflı dinlemekle doğal Abdomen- Üst karında hafif genel hassasiyet, rebound veya defans yok; dalak ve KC uçları palpabl (2-3 cm MKH’da kot altında) What is your initial assessment and differential diagnosis for this patient? What are the different etiologies of lymphadenopathy? How does the differential vary by region of adenopathy? What is the significance of L-sided supraclavicular adenopathy? What is the potential cause and significance of the rash? What would you do next in your evaluation? Is there an indication for lymph node biopsy? Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati

Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati What is your initial assessment and differential diagnosis for this patient? What are the different etiologies of lymphadenopathy? How does the differential vary by region of adenopathy? What is the significance of L-sided supraclavicular adenopathy? What is the potential cause and significance of the rash? What would you do next in your evaluation? Is there an indication for lymph node biopsy? Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati

Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati Test Sonuçlar Hemoglobin 11,3 g/dL MCV 87 fL WBC 14,5 xG/L Mutlak Nötrofil 8 xG/L Mutlak Lenfosit 6,5 xG/L Trombositler 212 xG/L Test Sonuçlar Kre 1,3 mg/dL Bilirubin 1,6 mg/dL ALP 280 U/L ALT 70 U/L What is the most likely diagnosis? Which test(s) would confirm the diagnosis? What organism is associated with this disease? Review the hematological findings associated with this disease. Acute HIV infection can also mimic this clinical presentation. What hematological findings are typically associated with HIV and AIDS? Olgu 3: Ateş ve Lenfadenopati

Altta yatan Kİ problemi var mı? Lökositoz> 30 xG/L Beraberinde anemi veya trombositopeni Organ büyüklüğü: KC, dalak, LN Hayatı tehdit eden infeksiyon veya immunsupresyon Kanama, berelenme veya peteşiler Uykuya meyil veya önemli kilo kaybı DİKKAT: Lökositoz> 100 xG/L acil hematoloji konsültasyonu Altta yatan Kİ problemi var mı?

Lösemiler: Ayırıcı Tanı Hasta Grubu Semptom Bulgu Lab Çocuklar: ALL İnfeksiyonlar, kanama, yorgunluk KC, dalak veya LN büyüme Değişken TKS, trombositopeniblastlar Erişkinler: AML Değişken TKS, trombositopeni Blastlar Erişkinler: KML Yoktur, yorgunluk, Karında rahatsızlık Büyümüş dalak Lökositoz, N veya artmış trombosit Yaşlılar: KLL yoktur Büyümüş dalak veya LN Lökositoz (Lenfosit) Lösemiler: Ayırıcı Tanı

MPH’ların Temel Özellikleri Hastalık KK Hücreleri Lökositler Trombosit Kemik İliği PRV Artmış N veya artmış Normal veya artmış Hipersellüler KML KMF Normal veya düşük Değişken Fibrozis ET Hafif artmış veya N MPH’ların Temel Özellikleri

Asemptomatik hastada lenfositoz 59-yaşında önce aile hekimi tarafından rutin değerlendirmesinde 2002’de görülmüş. Yakınması yok, öz ve soygeçmiş özellik yok. İlaç kullanmıyor. 2 çocuklu, bilgisayar programcısı. Fİ: gelişimi N ve akut distress yok. Multipl bilateral servikal, aksiller ve inguinal LN var. Ayrık, hareketli, ağrısızlar, ve çapları 1-2 cm. HSM yok. Diğer Fİ N sınırlarda. Asemptomatik hastada lenfositoz

Asemptomatik hastada lenfositoz TKS: Lökosit: 75xG/L Formül: %90 olgun görünümlü lenfositler ve %10 nötrofil HB: 15,4 g/dL Htc: %47 Trombosit: 244xG/L What is your assessment of this patient’s history, exam and laboratory findings? What is the diagnosis? How is this confirmed? What is the pathphysiological basis of this disease? What are the clinical features of this disease at diagnosis? Asemptomatik hastada lenfositoz

Başağrısı olan radyoloji teknisyeni 45y, E, 20 yıllık Trabzonlu radyoloji teknisyeni aile hekimine başağrısı başvuruyor. Son 6 ayda artan yorgunluğu olduğunu, karnında rahatsılık hissettiğini, yemek sonrası çabuk doygunluk hissettiğini tarifliyor. 2,5 kg kaybetmiş, ek yakınması yok. Fizik İnceleme: VBS, hasta soluk görünümde, sol üst kadranda sol kot altında 3 cm. aşağı inen, nefes almakla hareketli kitle var. Üfürüm yok. Başağrısı olan radyoloji teknisyeni

Başağrısı olan radyoloji teknisyeni Hekim TKS ister. Lökosit: 125xG/L. Hemoglobin: 7.4 g/dL. Trombosit: 690 xG/L Formül: “Sola kayma”, nötrofil hakimiyeti, miyelositler, metamiyelositler, promiyelositler, ve %8 blast var. Lökositlerin %4’ü bazofil. Başağrısı olan radyoloji teknisyeni

Başağrısı olan radyoloji teknisyeni Periferik Yayma (x400) Periferik Yayma (x1000) Başağrısı olan radyoloji teknisyeni

Başağrısı olan radyoloji teknisyeni Aile hekimi lösemiden şüphelenir, acil hematoloji konsültasyonu ister. Kİ aspirasyon/biyopsi yapılır. KİY: immatür miyeloid hücre hiperplazisi gösteriyor, morfoloji N. Biyopsi hipersellüler ve hafif retikülin fibrozis gösteriyordu. Başağrısı olan radyoloji teknisyeni

Başağrısı olan radyoloji teknisyeni Sitogenetik inceleme: Kr 9 ve 22 dendeli translokasyonu [15/20]. Flöresan in situ hibridizasyon (FISH) BCR-ABL sinyali 400 hücrenin 350’sinde izlendi. What is the likely etiology and pathophysiology contributing to the patient’s headaches? Define a “left shift” and a leukamoid reaction. Under what conditions can these be seen? How do you interpret these cytogenetic and molecular results? What is the patient’s diagnosis? What are mechanisms of fibrosis in the bone marrow in this patient? Başağrısı olan radyoloji teknisyeni

Tanım ve Alt Tipler Tanım: BK>11xG/L Nötrofilik Lökositoz (PMN>7,5 G/L) Eozinofilik Lökositoz (Eo >0,5 G/L) Bazofilik Lökositoz (Bazo > 0,1 G/L) Lenfositoz (Lenfo > 4,5 G/L) Monositoz (Mono > G/L) Tanım ve Alt Tipler

PATOFİZYOLOJİ Lökositoz Mekanizmaları Normal cevap veren Kİ: İnfeksiyon İnflamasyon İnfarkt, yangı, yanıklar Stres, anksiyete, anestezi İlaçlar, KSler, lityum, beta agonistler Travma: Splenektomi Hemolitik anemi Lökomoid malinite Anormal Kİ: Akut Lösemiler Kronik Lösemiler MPH PATOFİZYOLOJİ

Altta yatan Kİ problemi var mı? Lökositoz> 30 xG/L Beraberinde anemi veya trombositopeni Organ büyüklüğü: KC, dalak, LN Hayatı tehdit eden infeksiyon veya immunsupresyon Kanama, berelenme veya peteşiler Uykuya meyil veya önemli kilo kaybı DİKKAT: Lökositoz> 100 xG/L acil hematoloji konsültasyonu Altta yatan Kİ problemi var mı?

Lösemiler: Ayırıcı Tanı Hasta Grubu Semptom Bulgu Lab Çocuklar: ALL İnfeksiyonlar, kanama, yorgunluk KC, dalak veya LN büyüme Değişken TKS, trombositopeniblastlar Erişkinler: AML Değişken TKS, trombositopeni Blastlar Erişkinler: KML Yoktur, yorgunluk, Karında rahatsızlık Büyümüş dalak Lökositoz, N veya artmış trombosit Yaşlılar: KLL yoktur Büyümüş dalak veya LN Lökositoz (Lenfosit) Lösemiler: Ayırıcı Tanı

MPH’ların Temel Özellikleri Hastalık KK Hücreleri Lökositler Trombosit Kemik İliği PRV Artmış N veya artmış Normal veya artmış Hipersellüler KML KMF Normal veya düşük Değişken Fibrozis ET Hafif artmış veya N MPH’ların Temel Özellikleri

Teşekkür ederim. arat@medicine.ankara.edu.tr AÜTF web sayfası: Açık arşiv Teşekkür ederim.