Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı Diyaliz Tedavisi Temel Prensibleri Tedaviye başlama Zamanı Vasküler Giriş yolları Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Son dönem böbrek yetmezlikli hasta SEMPTOMLAR Halsizlik, çabuk yorulma İştahsızlık, kilo kaybı Kaşıntı Bulantı-kusma, diyare Parestezi Huzursuz ayak Bilinç değişiklikleri Kanamalar Nefes darlığı Göğüs ağrısı Öksürük, balgam BULGULAR Hipertansiyon Solukluk Kirli sarı cilt rengi Ciltte kaşıntı izleri Ciltte ekimozlar Kalp yetmezliği bulguları Perikardial frotman Aritmi Ödem Nörolojik bulgular

Renal Replasman Tedavisine Hazırlık Diyalize başlama zamanının belirlenmesi Diyaliz tipinin seçilmesi Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI

Diyalize Başlama Zamanı Kontrolsüz hipervolemi Perikardit Ensefalopati Nöropati Kanama diyatezi Malnütrisyon Şiddetli kusma, diyare DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özellik taşıyıcı komplikasyonların gelişme riskinin bulunması GFH < 8-10 ml/dk

Erken diyaliz GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ Diyabetik hasta Kalp yetmezlikli hasta Malnütrisyonlu hasta Çocuk hasta GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ

DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ

YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir. Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında solüt ve sıvı transportu gerçekleşir. YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI

Diyaliz Membranları Solüt Transport Mekanizmaları Diffüzyon Ultrafiltrasyon Konveksiyon Absorbsiyon

Membran Transport Mekanizmaları-I Diffüzyon Mol ağ. 5000 kadar olan toksinlerin geçişi membranın her iki tarafındaki solüt konsantrasyon gradiyentine bağlıdır. Membranın diffusif geçirgenliği: Diffusyon Coefficentı(geçigenlik katsayısı) ile membran kalınlığı arasındaki orandır.

Membran Transport Mekanizması-II Konveksiyon ( Sürükleme ) Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir. Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar. Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran yapısına(por çapı) bağlı olarak artar Yüksek geçirgenlikli membran(High-flux membran) Yüksek etkinlikli membran (High-efficiency)

Membran Transport Mekanizmaları-III Ultrafiltrasyon. Membranın iki tarafında bulunan kan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki basınç farkı solütlerin geçirgenliğini etkir.

Membran Transport Mekanizması Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yüzeyinin içerdiği pozitif ve negatif yükler İlaçlar Kan proteinleri Üremik toksinler Beta 2 mikroglb - Koagülasyon proteinleri Eritropoetin - Kininogen Kompleman proteinleri -Faktör IX Fibrinogen -Lızozim Sitokrom c -Retinol bağlayıcı protein Endotoksinler - TNF

Solüt transport mekanizmaları DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

Hemodiyalizin prensipleri Hasta Diyalizat Diyalizat H Ultrafiltrasyon Hidrostatik basınç

Hemodiyaliz ile periton diyalizi arasında solüt ve su transportundaki farklılıklar Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

Membran Modifiye olmamış sellulozik olanlar Cuprofan _________________________________________________ Modifiye olmamış sellulozik olanlar Cuprofan Cuproammonium rayon SCE Modifiye edilmiş sellulozik olanlar Cellulose (di) asetat Cellulose triasetat Semisentetik olanlar Hemophan SMC Sentetik olanlar Polisulfon PMMA Polyamide Polyethersulfone PAN UpToDate 9.2, June 2001.

Solütlerin Klirensine etkiyen faktörler Diyalizörün etkinliği Membranın Yapısı İnceliği Yüzey alanı Porların genişliği Solütün moleküler ağırlığı Kan akım hızı Dializ solüsyonu akım hızı Kanın dolaşımı ( Arteryel ve venöz iðne yerleri )

Diyaliz Tedavi Modelleri   1. Konvansiyonal hemodiyaliz a.sellulozik diyalizör b.sentetik diyalizör 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz 3. High flux hemodiyaliz 4 . Hemodiafiltrasyon 5. Hemofiltrasyon

Diyaliz Tipi Tercihi HD PD DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Hasta tercihi Spesifik yararlar HD olanağı Sosyal nedenler HD PD

HEMODİYALİZ İÇİN VASKÜLER GİRİŞ YOLU OLUŞTURULMASI

Diyaliz İçin Hazırlık DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce

Vasküler Giriş Oluşturulması Önemli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dominant olmayan kol AV fistül için ayrılmalı, Bu kol venlerine ponksiyon yapılmamalı, Acil diyaliz gereksinimi doğan olgularda fistül için ayrılan veya henüz fistül oluşturulmuş kol tarafına venöz kateterizasyon yapılmamalıdır.

Hemodiyaliz için vasküler giriş İnternal juguler Subclavian Femoral GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞ (Venöz kateterizasyon) Çift lümenli kateterler 3 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır Femoral kateterler 48-72 saat kullanılabilir

Hemodiyaliz için vasküler giriş KALICI VASKÜLER GİRİŞ Arter ile ven arasında anastomoz oluşturma işlemi Arterio-venöz fistül Arterio-venöz graft Fistül grefte tercih edilmelidir. Fistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominant olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir. Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.

HEMODİYALİZİN KLİNİK UYGULAMASI

YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması

Hemodiyaliz reçetesi 2/7 1 Haftalık seans sayısı 3/7 2 Seans süresi  4 saat 3 Kan akım hızı 200-400 ml/dk Diyalizat akım hızı 4 500-600 ml/dk 5 Diyalizörün (membranın) özellikleri Hollow fiber a Tipi Paralel plate

Hemodiyaliz reçetesi b Yüzey alanı 0.8-2.0 m2 Modifiye biyolojik c Yapısı Sentetik 6 Ultrafiltrasyon miktarı Kuru ağırlık 7 Diyalizatın bileşimi Bireysel değişiklikler yapılmalı Standart heparin 8 Antikoagülasyon Alternatif uygulamalar

Diyaliz Tedavi Modelleri   1. Konvansiyonal hemodiyaliz a.sellulozik diyalizör b.sentetik diyalizör 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz 3. High flux hemodiyaliz 4. Hemodiafiltrasyon 5. Hemofiltrasyon

Membran yapısı Modifiye biyolojik membranlar Sentetik membranlar Kuprofan Polisülfon Sellüloz asetat Poliakrilonitril Modifiye biyolojik membranlar daha ucuzdur. Sentetik membranlar daha etkindir. Özellikle orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinler daha iyi temizlenir. Sentetik membranlar daha biyo-uyumludur.

Diyaliz solüsyonunun bileşimi HD PD Sodyum 135-145 132-134 mEq/L Potasyum 1-2 0 mEq/L Kalsiyum 2-4 2.5-3.5 mEq/L Magnezyum 0.5-1.0 0.5-1.5 mEq/L Klor 98-124 95-107 mEq/L Tampon Bikarbonat Laktat 30-40 35-40 mEq/L Glukoz 0-0.2 1.36-3.86 gr/dl

Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı KURU AĞIRLIK Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı Yavaş ve ılımlı bir şekilde belirlenmeli Vücut ağırlığı haftada 0.5-1 kg azaltılmalı Postdiyaliz KB <120/80 Hipotansiyon veya kramp İntradiyalitik hematokrit monitorizasyonu Plazma ANP düzeyi USG ile v. cava inferior çapının ölçülmesi EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi Biyoimpedans pletismografi

DİYALİZ YETERLİLİĞi Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Aneminin kontrolü Kan basıncının kontrolü Uygun volüm kontrolü