FEMOROPOPLİTEAL ARTER OKLUZYONLARINDA REVASKÜLARİZASYON SFA ve popliteal arter tıkayıcı hastalıkların tedavisinde son yıllarda maturasyon söz konusu. Femoropopliteal okluzif hastalıklarda sadece en güvenli ve en etkin tedavi yöntemini değil aynı zamanda maliyet etkinlik açısından da en uygun tedavi yöntemini arıyışı söz konusu. Son zamanlarda çok sayıda yapılan çok merkezli yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışma mevcut. Bu çalışmaların sonuçları ortaya çıktıkça da bizler femoropopliteal bölgede uyguladığımız tedavilerde strateji değişikliklerine gitmekteyiz. DR AYTAÇ GÜLCÜ

SFA-POPLİTEAL ARTERLER (FP) DİNAMİK GÜÇLER DAMAR ÖZELLİKLERİ Çap TASC II (uzunluk) Kalsifikasyon Lokalizasyon Kollateraller Run-off status Uygun erişim HASTA Etyoloji Renal fonksiyon Antiplatelet tedavi tolereans Gerekli patensi süresi KLİNİSYEN Tedavi stratejisi Outcome data Reimbursement Maliyet FP arterlerin tedavisinde tedavi stratejimizi belirleyen etkenler mevcut. Bunlar tedavi ettiğimiz damarın özellikleri, hastaya ait faktörler ve bize bağlı fatkrörler olarak gruplanmakta. Amaç her hasta ve hastada mevcut lezyon patolojisine uyan maliyet etkin tedavi stratejisini-teknolojisini kullanmak.

EXERCISE THERAPY CILOSTAZOL Supervised vascular rehabilitasyon ilk sırada gelen tedavi yöntemi genel medikal durumu iyi hastalar için Kısaca değinmek gerekirse asıl sorunu çözmüyorlar, yürüme mesafesini iki katına kadar arttırabiliyorlar. Ancak asıl tedavimize komplementer, revaskülarizasayon prosedürlerini replase edemezler, özellikle exersiz tedavisi, günlük rutinimizde mutlaka öneriyoruz hastalara. Optimali supervised rehabilitasyon programları.

TEKNOLOJİ Self-Expanding Stents (SES) – Bare Metal Stents – Drug Eluting Stents – Covered Stents – TACK Bioresorbable Vascular Scaffolding (BVS) – Bare BVS – Drug Eluting BVS* Angioplasty – POBA – Drug Coated Balloons Atherectomy –Directional –Rotational –Orbital FP bölge tıkayıcı hastalıkların revaskülarizasyonunda kullanılan etkinlikleri farklı çok çeşitli malzeme mevcut. Femoropopliteal bölge tedavisinde optimal yaklaşım, lezyon lokalizasyon ve karakteristiklerine göre istenen sonucu bilmek ve bu amaca duruma en uygun teknolojiyi kullanmaktır.

SFA-POPLİTEAL ARTERLER KOR TERAPÖTİK ÜRÜNLER Bu bölgede kullandığımız malzemelerin tarihsel gelişimi sözkonusu ve bu evolusyon süregiden bir durum, buraya BVS eklenecek

TEKNOLOJİ Dizayn Uzunluk Deployment İlaç Kaplama Geçici “scaffolding” Teknolojideki gelişmeyi belirleyen belli başlı parametreler dizayn, uzunluk, deployment sistemleri, ilaç kaplama özellikleri, scaffold (iskelet sağlama)özellikleri.

TEDAVİ MODALİTELERİNİN KARŞILAŞTIRMALI NİTELİKLERİ Tedavi modalitelerinin çözmesi gereken faktörler disseksiyon, akut recoil oluşturmama, scaffold sağlama, kalıcı bir implant bırakmama ve neointimal hiperplaziyi engellemek için ilaç salgılama şeklinde özetlenebilir.

Özellikle SFA’da kullandığımız çok sayıda stent mevcut Özellikle SFA’da kullandığımız çok sayıda stent mevcut. Değişik özellikleri olan implantlar bunlar. Basit nitinol stentlerden, düşük taşıyıcı (4F) profilli nitinol Stentlere, fokal stentlere, ilaç kaplı stentler, dokuma nitinol tellere, kaplı stentler ve modifikasyonları ve en son BVS uzanan geniş bir psektrum ve dolayısıyla bitmeyen araştırmalar ve sonuçları sözkonusu.

Lezyon Uzunluğu Tedavi Modalitesinden Bağımsız Primer Patensiyi Etkiler En kötü sonuçlar uzun segment SFA lezyonlarında İyi sonuçlar (SES,DCB, DES…) Lezyon Uzunluğu Tedavi Modalitesinden Bağımsız Primer Patensiyi Etkiler En kötü sonuçlar uzun segment SFA lezyonlarında TASC A_B lezyonlarda özellikle ilaç kaplı stentlerde daha iyi sonuçlar sağlanabilmekte.

(POBA) BALON ANJİOPLASTİ Femoropoplteal Arter Tedavisi-İlaç Kaplı Balon-Stent Öncesi: Eski Teknoloji Kısa fokal lezyonlar < 5 cm: POBA No-stent zonları (popliteal arter-ana femoral arter) Restenoz oranı yüksek DES – DEB Predilatasyon (lezyon hazırlama)-Poststent dilatasyon

POBA Balon anjioplasti Uzun süreli balon inflasyon Yüksek disseksiyon oranı Elastic recoil Uzun süreli balon inflasyon Prolonged PTA … Residü stenoz oranı Major/minor disseksiyon oranı Stentleme gereksinimi azalır Zorger N et al. Peripheral arterial balloon angioplasty: effect of short versus long balloon inflation times on the morphologic results. J Vasc Interv Radiol. 2002 Apr;13(4):355-9 Balon ekspansiyon mekanizması mekanizmasının yarattığı shear stress ve travma yüksek disseksiyon oranına , elastik recoil ve ani gelişen tıkanmalara yol açar.

Plaque Excision System ATEREKTOMİ orbital Directional TurboHawk Plaque Excision System rotational lazer

ATEREKTOMİ SELEKTİF KULLANIM Debulking plak yükünü ortadan kaldırıyor barotravma yaratmadan damar duvarında dışa esneme yaratmadan Komplike femoropopliteal hastalık Kalsifik, uzun segment lezyonlar In-stent restenoz (TurboHawk IFU ø) No-stent zonlar (ana femoral arter, ostial lezyonlar,popliteal arter-P3 segment) Limitasyonlar Uzun işlem süresi Maliyet Komplikasyonlar (distal embolizasyon,perforasyon)

BMS-SES NİTİNOL STENTLER Primer tedavi opsiyonu Subintimal rekanalizasyonlar İleri derecede kalsifik lezyonlar Limitasyon Uzun segment lezyonlarda restenoz oranı yüksek Femoropopliteal lezyonların tedavi sürecinde sonuçlarda önemli gelişmeler sağladı. Halen primer opsiyon olarak önemli yer tutuyorlar, özellikle subintimal rekanalizasyonlarda ve scaffolding (iskelet) gerektiren ileri derecede kalsifik lezyonlarda kullanılıyorlar. Ancak uzun segment lezyonlarda restenoz oranı yüksek. Gelişimleri neticesinde tek başlarına sağladıkları sonuçlar bir pik noktaya ulaştı. Kullanımlarıyla ilgili dikkat edilmesi gereken bazı noktalar mevcut.

SFA: SES OPTİMİZASYON Lezyon: Hazırlık önemli Önce PTA (180 sn) Stent sizing Aşırı oversizing !!!!! Tüm stentler aynı özellikte değil Stent açılması (≥10% stent elongation during implantation was present in 90% of all fractured stents in this study)1 Stent farklı görüntüleme planlarında kontrol edilmeli Diz 90° fleksiyonda görüntüleme! 1)Bosiers Met al. J Endovasc Ther. 2009 Jun;16(3):261-9. Uzun dönem patensi Oversizing aşırı olmamalı • Not all self-expanding stents are the same – Low chronic outward force is important – Strut/cell movement during longitudinal compression is important • DES can effectively mask the effects above, as long as it is being eluted and present in tissue – Without the active agent, in the presence of constant irritation, patency inevitably decreases

SUPERA® Peripheral Stent System Interwoven Nitinol wires Yüksek radial güç- fleksibilite, kink- kırılma dirençli Dinamik konformobilite, anatomiye uyum sağlıyor

SUPERB ARAŞTIRMA ÖZET 264 hasta, 265 segment, 8cm (ort. Lezyon uzunluğu) Primer patensi oranı/12 ay: %86 TLR: -% 89/12 ay -% 84 /24 ay 0% stent kırılma %0/12 ay 1 (0.5%)/24 ay Rutherford-Becker skorlarında 12 ve 24 aylarda anlamlı düzelme

DES-ZILVER PTX BMS’lere göre 24 ayda reintervention (restenoz-TLR) %54 oranında azalıyor Maliyet etkin Burket MW. What is the potential economic impact of antiproliferative technologies in the SFA? Presented at: TransCatheter Therapeutics; October 22-26, 2012; Miami, FL. İLAÇ SALINIM ETKİSİ Antiproliferatif etki damar duvarının akut travma-hasara verdiği yamıtı azaltıyor Kronik damar duvarında dışarı doğru uygulanan mekanik irritasyon ve stent hareketine bağlı kronik irritasyonu inhibe etmez

Zilver PTX - DES 4 yıl Takip Sonuçları Kalıcı etkinlik ve güvenilirlik (yakalama etkisi yok) Düşük TLR ve yüksek patency oranı Zilver PTX sonuçları diabetik ve diabetik olamayan hastalarda benzer Zilver PTX sonuçları standard tedaviye üstün (lezyon > 10 cm) Patensi oranı BMS’e göre yüksek Restenoz oranlarında (ilaç etkisine bağlı) %40’ın üzerinde azalma

COVERED STENT-STENT GRAFT ENDOLUMİNAL BY PASS Uzun segment lezyonlarda tercih edilir Restenoz oranı lezyon uzunluğuyla ilişkili değil Fokal “edge” restenoz (contoured prox. edge) Heparin bonded (heparin bioactive surface) VIPER 1 yıllık patensi %79 Uygun boyutta seçilirse %90 VIASTAR Lezyon≥20cm: Heparin bonded covered stent>BMS Limitasyon: Tromboz-Akut iskemi; anlamlı değil GORE tigris stent sadece 6aylık çalışma sonuçları mevcut o da retrospektif. 2 restenoz mevcut 20 cm’den uzun lezyonlarda klinik ve patensi açısından yararları fazla BMS’e göre

BVS (vascular reperative therapy) Clinical Goal Reestablish laminar flow with a uniform angiographic appearance Restore natural vessel function Establish durable result while permitting potential for future re-treatment Physiological Need Minimize acute vessel closure and recoil or geometrical disturbance Support vessel until stabilized, then allow unconstrained vessel movement Prevent long term vessel damage from persistent irritation and/or chronic outward force Scaffold Function Acutely provide radial support to the vessel Form a vessel:scaffold composite and develop predictable discontinuities Naturally resorb, fully metabolize Clinical goals drive the scaffold design, as governed by the relationship between scaffold function and physiological need SES kronik hasar oversizing kronik güç lokal strut/hücre hareketi İlaç etkisi dokuda mevcut olduğu sürece var, ilaç salınımı bittiğinde, ilaç metabolize olduğunda bu kronik hasar maskelenmesi/inhibisyonu da ortadan kalkmakta Rezorbsiyon – Damar duvarı iyileşirken lümen çapının korunması – Mekanik olarak ortadan kalkar/ kronik hasara neden olmaz – Damar duvar bütünlüğü mekank olarak restore edilmiş olur

Vasküler Cevap - BVS -2. 3. 4. Yıl Arteryel İntegrasyon and Akomodasyon 100% of materyal 2-3 yıl içinde ortadan kalkmakta Total rezorbsiyona rağmen 2 yılda strut şekilleri halen mevcut Strut bölgeleri çevresinde inflamasyon Ø 3 yıl: strutlar doku tarafından tamamen replase 4 yıl: strut bölgesi ayrımı mümkün değil vascular reperative therapy

DEB: “leave nothing behind” DEB at least as efficacious and equally safe vs. BNS Fusaro M et al. Paclitaxel-coated balloon or primary bare nitinol stent for revascularization of femoropopliteal artery: A meta-analysis of randomized trials versus uncoated balloon and an adjusted indirect comparison. Int J Cardiol. 2013 Oct 9

Limitations of DEB Sub-optimal PTA veya optimal PTA refrakter lezyonlar Disseksiyon (akım sınırlayıcı) Kalsifikasyon Provizyonel stentleme (post DEB; daha kompleks lezyonlar tedavi edildikçe)

KOMBİNE TEDAVİ ATEREKTOMİ - DEB DEB biyolojik etkilere rağmen kalsiyum optimal ilaç abzorbsiyonuna bir bariyer teşkil etmektedir. Sirkumferensiyel (çevresel dağılım) en fazla etki gösteren ve en kötü etki 360 derece kalsifikasyonlarda. Total okluzyon sonuçları o kadar kötü etkilememekte. Böyle ileri derecede kalsifik durumlarda kombine tedavi (aterektomi-DEB) düşünülmelidir. Ayrıca Ca recoil daha fazla, daha yüksek basınçlar gerekiyor dilatasyon için bu da daha fazla disseksiyon ve stentleme demek İlacın kalıcı antiproliferatif inhibisyon etkisi için media tabakasına penetrasyonu gerekli. Lezyon hazırlama önemli onun için

ISR Oversizing Etkisi? Yüksek Kronik Dışarı Güç Kronik Stent-Damar Duvar İrritasyonu Aşırı radial güç – restenoz Düşük radial güç - patensi Aşırı oversizing – instent restenoz Stent kırılma – restenoz Aşırı In-Stent Stres (Bacak Hareketi, Kan Basıncı) Stent kırılmasına neden olabilir Zhao HQ et. al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32: 720-726.

In-Stent Restenozis ISR yaklaşım? Yetersiz antiplatelet tdv. POBA? Cutting balon? Stent-in-stent? DEB? DES? Stent graft? Aterektomi? Cerrahi Bypass? Yetersiz antiplatelet tdv. Kötü distal runoff Elastik karakteristikler Stent uzunluk ve kırılma Tandem stentlerin aşırı “overlap” Kardiyovasküler risk faktörleri

Femoro-popliteal ISR POBA -Cutting Balon; orta dönem sonuçlar yetersiz Debulking 1 yıllık sonuçlar da gelişme var ancak limitasyonlar mevcut DEB anjioplasti – randomize kontrollü çalışma sonuçları aterektomi - DEB anjioplasti hayvan çalışmalrında güvenli ve etkin DEB öncesi debulking teknikleriyle hazırlık faydaları araştırılmakta RELINE trial: Viabahn (%94.7) vs PTA (%60.5); p<0.001 Deb anjioplasti tek merkezli çalışma sonuçları ümit vadediyor RCT sonuçları yolda.

Dual Antiplatelet Therapy + Clopidogrel responsiveness At 6 months, Clopidogrel patients had significantly lower rates of TLR compared to Placebo patients [2 (5%) vs. 8 (20%), p=0.04]1 TLR-free survival was significantly superior in group Responder compared with group Non Responder (20.7 vs 1.9 % respectively, at 7 year follow-up; p=0.0012 1)Strobl et al. Twelve-month results of a randomized trial comparing mono with dual antiplatelet therapy in endovascularly treated patients with peripheral artery disease. J Endovasc Ther. 2013 Oct;20(5):699-706. 2) Pastromas G et al. Clopidogrel responsiveness in patients undergoing peripheral angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Dec;36(6):1493-9.

SFA Kısa segment (TASC A – B)lezyonlarda DEB-DES Disseksiyon provizyonel stentleme TASC C - D VIABAHN Kalsifik lezyonlar Aterektomi (Debulking) -DEB Instent restenoz DEB

Popliteal Arter P1-P2 segment P3 segment – Kısa segment: DEB; diseksiyon-Supera stent – Uzun segment: Aterektomi- Supera stent P3 segment Aterektomi ve DEB Size mismatch – stent?

Kalsifiye arterlerde DEB-DES öncesi atrektomi kullanılmalı mı? Kronik total okluzyonlarda ne zaman DES-DEB kullanılmalı? DES akım sınırlayan disseksiyonlar için mi kullanılmalı? DES instent restenozda kullanılmalı mı? Adduktor kanal veya popliteal artere uzanan lezyonlarda DES kullanılmalı mı?