HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU Prof. Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları YBÜ TTD Kongresi 2008

GÜNÜMÜZÜN MODERN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Solunum terapisti ventilatöre, hemşire monitöre, asistanlar lab. sonuçlarına bakar; hiç kimse hastaya bakmaz

Tanı Klinik bulgular Ventilatör dalga formlarında değişiklikler Anksiyete Ajitasyon Taşipne Taşikardi Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların kontraksiyonu Paradoksik solunum Ventilatör dalga formlarında değişiklikler

Hasta Ventilatör Uyumsuzluğunun Sonuçları Hasta-ventilatör boğuşması Daha fazla sedasyon gereksinimi Solunum işinde artış Kas hasarı Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu Oto-PEEP ‘Weaning’ uzaması veya gecikmesi Uzun süreli yatış Maliyet artışı

ACİLİYETİ BELİRLE, ACİL BİR DURUM SÖZ KONUSU İSE HEMEN MÜDAHALE ET !

Ventilatöre bağlanır bağlanmaz distres gözleniyor ise, Ayar problemleri Sedasyon azlığı

Nedenleri Ventilatör ayarları Yanlış veya yetersiz ayarlar İnspiratuar akım hızı İnspiratuar basınç Tidal volum PEEP Tetikleme hassasiyeti Sistemdeki kaçaklar Ventilatörde bozukluk

Nedenleri Havayolu ( Ptepe - Pplat) ETT Tüpün ısırılması Kaf kaçağı veya rüptürü Havayolu direncinin artması Isı-nem değitiricili filtreler nedeniyle Sekresyon/kan/yabancı cisim Bronkospazm veya alt havayollarında tıkaç

Nedenleri Parenkim (N Ptepe – Pplat) Sağ ana bronş entübasyonu Pnömoni Atelektazi Pulmoner ödem Aspirasyon Pulmoner tromboemboli

Nedenleri Ekstrapulmoner Pnömotoraks Plevral efüzyon Abdominal distansiyon Deliryum, anksiyete, ağrı, akut nörolojik olay

En Sık Nedenleri ETT tıkanması İnspiratuar akım hızının düşük tutulması Yetersiz sedasyon Kalp yetmezliği Pnömoni Plevral efüzyon Karın distansiyonu Oto-PEEP

Endotrakeal Tüp 18-24 cm Kaf sorunları Vokal kord-karina mesafesinin ortası Tüpün yer değişimi Boyun fleksiyonu aşağıya Boyun ekstansiyonu yukarıya

Hava Yolu Sorunları Fazla ve koyu sekresyon (obstrüksiyon, atelektazi) Nemlendirme Sık aspirasyon Bronkoskopi Entübasyon sırasında yabancı cisim aspirasyonu Bronkospazm (KOAH, astım, akciğer ödemi, bronkoskopi, aspirasyon, beta bloker, allerji) Beta mimetik Steroid

Oto-PEEP Nedenleri Sonuçları Düşük inspiratuar akım hızı ( I/E) Bronkospazm Artmış VE Sonuçları  solunum işi Hipotansiyon Nabızsız elektriksel aktivite, arrest Akım-zaman traselerine bakarak veya end-ekspiratuar duraklama manevrası ile anlaşılır

Oto-PEEP’i Önlemek VE’nin azaltılması (permisif hiperkapni) Tİ’yi azaltıp, TE’yi artırmak İnspiratuar akım hızının arttırılması Rezistansın azaltılması (geniş çaplı ETT, bronkodilatör tedavi) PEEPe eklenmesi

Hayır

Detaylı Yaklaşım Hikaye-fizik inceleme Ventilatör ayarları, alarmlar Göğüs ağrısı Sekresyon Yeni ilaçlar Hipotansiyon + CVP Oto-PEEP Pnömotoraks Masif PTE Ateş (enfeksiyon, PTE, allerji) Simetrik olmayan akciğer sesleri Sağ ana bronş entübasyonu Plevral Efüzyon Ventilatör ayarları, alarmlar AKG Solunum mekanikleri (Ptepe – Pplat) Akciğer grafisi

Ventilatör Ayarları

Akım hızı en sık yanlış ayarlanan parametredir !

Pmus

Ti ve Solunum Sayısı Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.5, SS = 10

Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 10

Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 22

Tetikleme Sorunları 12/dk 33/dk

Basınç yerine akım tetikleme solunum işini azaltabilir !

Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar Oto-tetikleme Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar

İnspiratuar akım hızının arttırılması tetiklemeyi de arttırır !

PAV (proportional assist ventilation; hastanın eforuna (solunum mekaniklerinin ölçülmesi) oranla basınç verilmesi) hasta ventilatör uyumunu arttırabilirır !

NIMV’de Sorunlar Daha büyük sorun Hasta ventilatöre tam bağlı değil Kaçaklar var Oto-PEEP ölçümü mümkün değil

En önemli 2 sorun: Maskeden tetikleme zor (oto-PEEP) PEEPe eklenmesi (hasta konforuna göre) İnspiryum sonu belirlenemiyor (kaçak) Zaman döngülü modlar (PCV, ACV)

Sonuçlar Mekanik ventilasyon sırasında (NIMV’de daha sık) hasta ventilatör uyumsuzluğu ve hatta boğuşması sıktır. Öncelikle yaşamı tehdit eden tabloya müdahale edilmelidir. Daha sonra detaylı inceleme yapılmalıdır. Fizik inceleme ile akım-zaman, basınç-zaman traseleri çok önemlidir. Bazen basit ventilatör ayarları ile hasta konforu arttırılabilir ve sedasyon azaltılabilir.