AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı

Varis kanamaları ve portal hipertansiyona Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları Üst GİS kanamaları Alt GİS kanamaları Varis dışı kanamalar Varis kanamaları ve portal hipertansiyona bağlı diğer kanamalar

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri (İnsidens: 100-200/ 100.000) Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

Şiddetli üst gastrointestinal sistem kanama nedenleri (Dieulafoy lezyonu; Epiteli erode ederek yüzeye ulaşan dilate submukozal damarlar) Vaskülit (Behçet Hast.) Pulmoner arter anevrizması Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

Üst gastrointestinel sistem kanamalarının nadir görülen nedenleri Aort anevrizması Portal hipertansif gastropati Hemobili Pankreatit, pankreas kanserive kistleri (Hemosuccus pancreaticus) Duodenum ve jejunum divertikülleri Henoch-Schonlain purpurası Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) Polipler (Peutz-Jeghers vb.)

Peptik ülserin görülme sıklığı azaldığı halde ……. 10 20 30 40 70 Sıklık / 10.000 hospitalizasyon 1970– 1974 1975– 1979 1980– 1984 1985– 1989 1990– 1995 50 60 80 120 180 140 160 100 Gastrik ülser Duodenal ülser El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:327–33

…… peptik ülser kanama sıklığında anlamlı bir azalma yok. 19931994 2000-2003 10.8 9.7 2 6 8 10 14 4 12 12.0 Duodenal ülser kanaması Gastrik ülser kanaması ns İnsidens ( /100,000) 13.4 Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9

Ortalama mortalite %8-10/ 30 gün Peptik ülser kanaması ciddi bir sağlık sorunu olma özelliğini sürdürmektedir. Insidens Nüks 20-80 vaka/100.000/yıl - %15-30 Tekrar kanamaların %90 ı ilk 4-5 gün içinde olur. Peptik ülser kanaması Maliyet Mortalite Ortalama mortalite %8-10/ 30 gün USA 6,5 milyon & / yıl Lau JY Gastroenterollogy 2008 Bini EJ.Gastrointestinal End 2003 Chiu PW Gut 2003 Sonneberg A. Am J Gastroenterol 2003

Peptik ülser kanamasında risk faktörleri Yaş > 65 Bilinen peptik ülser hastalığı varlığı Aspirin ve/veya NSAEİ kullanımı Gabriel T. Ann Intern Med 1991,Garcia R. Lancet 1994,Silverstein L. Ann Intern Med

Üst GIS kanamasında klinik bulgular Hematemez ve Melena (%50) Bulantı, hematemez (%30) Melena (%30) Volüm kaybı belirtileri (Hipotansiyon, taşikardi, terleme, solukluk,nörolojik bulgular vb.) Hematoşezi (%5-15) (Alt GIS kanaması sanılabilir)

Varis dışı üst GIS kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

GIS kanamalarda klinik bulguların değerlendirilmesi >10mmHg postüral hipotansiyon kan volümünün %20 veya daha fazla oranda kaybedildiğinin göstergesidir. Hb ve Htc seviyeleri hemodilüsyondan sonra düşeceğinden (6-8 saat) ilk saatlerde transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde yardımcı değildir. Hastaneye ilk başvuru sırasında Htc seviyesinin düşük olması daha önceden kronik kan kaybına neden olan bir hastalığın varlığını düşündürmelidir. Melena sonrasında hematochesia oluşması kanamanın şiddetli olduğunun göstergesidir. İdrar volümünün azalması ciddi volüm kaybının belirtisi olarak kabul edilmelidir. Serum üre seviyesinin artması kanamanın 1L veya üzerinde olduğunu düşündürür. Bu gözlem yaşlı hastalarda daha belirgindir.

Hb<8g/dl, Htc<%30, CVP<7 mmHg, idrar volümü < 1ml/dk Hemorajik şok !! Hemorajik sınıflama 1 2 3 4 Kan kaybı %15 veya 750ml %20-25 veya 1000-1250ml %30-35 veya 1500-1800ml %40-50 veya 2000-3000cc Kalp hızı <100 >100 >120 >140 Solunum sayısı 14-19 20-29 30-40 >40 Kan basıncı (mmHg) Normal 110-80 70-60 <60 Kapiller dolum zamanı Artmış İdrar (ml/dk) 35-50 30-25 25-5 Nörolojik bulgular Hafif huzursuz Belirgin huzursuz Konfüzyon Letarjik Hb<8g/dl, Htc<%30, CVP<7 mmHg, idrar volümü < 1ml/dk

Kan transfüzyonu Hastanın hemodinamik durumu (Hemorajik skorlama, ortostatik hipotansiyon ,aşırı halsizlik vs.) Kanamanın şiddeti İzleme süresince Hb değerindeki değişim Hastanın yaşı (>60) ve komorbid hastalıkların varlığı (Kardiyovasküler, serebrovasküler, renal, serebral vb.) Coumadin ve/veya aspirin kullanımı Lezyon / Yaş ( < 60 yaş ) ( > 60 yaş ) Gastrik ülser %1,8 %26 Duodenum ülseri %0,8 %10

Kan transfüzyonunun komplikasyonları Yan etki Sıklık İnfeksiyonlar Hepati B ………………………………………………… 1:63.000 Hepati C ………………………………………………… 1:103.000 HIV………………………………………………… 1:493.000 HTLV 1 ve 2 …………………………………………………. 1:641.000 Bakteriyel kontaminasyon Eritrosit süsp. ……………………………………………… 1:500.000 Trombosit süsp. ………………………………………… 1:12.000 Akut hemolitik reaksiyon ………… 1:250.000-1:1.000.000 Geç hemolitik reaksiyon ………… 1:1000 Maltz GS. Gast Clin N Am 2000;29:169-87

Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

pH ve Trombosit agregasyonu Disagregasyon = %77 pH=6.4 Disagregasyon = %16 pH=7.3 Disagregasyon =%0 Zaman (dk) ADP Buffer Agregasyon (%) 6.7–7.0 6.0 5.4 5.0 4.0 Normal koagülasyon Koagülümüm %77 si 3 dk da erir Trombosit agregasyonu tamemen inhibe olur Plasma koagülasyonu tamemen inhibe olur Oluşmuş pıhtı peptik aktivite ile erir pH Etki ADP : Adenosine Diphosphate Patchett S, Gut 1989, Low J,. Thromb Res 1980 Green FW, et al. Gastroenterology 1978

Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu İnfüzyon Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi Cederberg C,Scand J Gastroenterol 1993

Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması 11,3 (3,7-17,2) saat sonra endoskopi 24 (9,5-35) saat sonra endoskopi ( n = 57 ) ( n =109 ) Andrews CH,CanJ Gastroenterol 2005

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) n= 102 n= 101 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) p= 0.0003 Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) p= 0.003 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

Endoskopik tedavi yöntemleri Epinephrine injeksiyonu Heater probe Argon plasma koagülasyonu (APC) Haemoclip

Ülserde tekrar kanama oranları Endoskopide görülme sıklığı Tekrar kanama olasılığı( %%)

Peptik ülserde tekrar kanama olasılığını artıran faktörler Yaş > 60 Koagülopati ( Kronik haraciğer, böbrek ve kan hastalıkları, ASA kulanım vb.) Tıbbi ve cerrahi ciddi komorbid hastalıkların varlığı Persistan hematoşezi veya ağızdan kırmızı renkte kan çıkarma (Kusarak veya NGT ile) İnatçı hipotansiyon ve şok ve/veya >6 ünite kan transfüzyonu Inpatient hemoraji (Başka bir tıbbi veya cerrahi nedenle hastanede yatış sırasında ortaya çıkan kanama)

Varis kanamalarında tedavi Kısa gastrik venler Fundus varisleri Vena Porta SMV Splenik ven Pankreas Dalak Gastroepiploik ven Coronar ven Özofagus varisleri Portal hipertansiyon; 1-Karaciğer sirozu 2- Nonsirotik portal hipertansiyon -Portal ven trombozu

Varis kanamalarında tedavi Portal ven basıncı <10mmHg (6-8mmHg) >20mmHg Varis kanaması Splenik ven basıncı <15mmHg Serbest hepatik ven basıncı 2mmHg Hepatit ven uç basıncı (WHVP) 5mmHg Varis duvar gerilimi = (Varis içi basınç – Özofagus lümen basıncı) x r Varis duvarı kalınlığı ! Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Akut varis kanamasında tıbbi tedavinin yetersiz olmasında etkili faktörler - Fışkırır tarzda kanayan varis (Spurting varices) - İleri evre karaciğer sirozu (Yüksek Child-Pugh skoru) - Yüksek hepatik venöz basınç gradienti - Enfeksiyon - Portal ven trombozu Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0.4-0.6U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40-100micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (50-100mg iv bolus + 25-50mg/saat iv pefüzyon) Balon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (?) Shunt operasyonları

Sengstaken - Blakemore tüpü Özofagus balonu (60-80cc) Mide balonu (200cc) Mide ve özofagus aspirasyon kanalları Sengstaken - Blakemore tüpü

Endoskop ucundaki band atma sistemi Varis kanamalarında endoskopik tedavi Endoskopik band ligasyonu (EVL) Skleroterapi Endoskop Varisler Endoskop ucundaki band atma sistemi Bağlanmış varisler Bağlanmış varis Özofagus Skleroterapi iğnesi

Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0.4-0.6U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40-100micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (20-100mg iv bolus + 25-50mg/saat iv pefüzyon) Balon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (?) Shunt operasyonları

TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) Balon Kateter Röntgen Juguler venden sokularak sağ hepatik ven içine ilerletilen kateter Balonla dilate edilerek şant genişletilir Vena cava inferior Varisler Vena Porta

Varis kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

İlk kanamanın şiddetli olması Aşırı sıvı ve albumin infüzyonu Erken dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (%50 si 3-4 gün içinde olur) İlk kanamanın şiddetli olması Aşırı sıvı ve albumin infüzyonu Gastrik varis kanaması - Enfeksiyon - Yüksek hepatik venöz basıç gradienti Endoskopik tedavi komplikasyonları - Böbrek yetersizliği Ryan. Gastroenterology 2004 %10* %55* %78* %10* (*) Tekrar kanama oranları Geç dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (Hastaların %70 inde 1. yıl içinde tekrarlar) İleri evre KC sirozu Varislerin geniş olması - Alkol kullanımının sürdürülmesi - Hepatosellüler karsinom Toubia N.Med Clin N America 2008

Üst GİS kanaması olan sirozlu hasta Resüssitasyon Şiddetli kanama VARİS KANAMASINDA TEDAVİ ALGORİTMİ IV Antibiyotik ve Ocreotid Endoskopi - Portal hipertansif gastropati - Peptik ülser - Hemorajik gastrit - Antral vasküler ektazi (GAVE) Varis kanaması Varis dışı kanama Octreotid tedavisini kes ve uygun tedavi düzenle Endoskopik varis ligasyonu Hayır Kanama durdumu? Balon tamponadı (SB tüpü) Evet - Octreotid tedavisini 3-5 gün daha sürdür - Antibiyotik tedavisini 7 güne tamamla - Tüm varisler eradike oluncaya kadar -Endoskopik varis ligasyonunu tekrarla 12-24 saatte endoskopik tedaviyi tekrarlamayı düşün TIPS ? / Cerrahi Sharara AIN Engl J Med 2001

Akut alt gastrointestinal kanamalar İnsidens Yaş 20 80 x200 Alt Gİ kanama üst Gİ kanamaya göre 4-5 kez daha seyrek görülür. İnsidens; 20-27 / 100.000 Görülme sıklığı yaşlanma ile artar. (Ortalama yaş; 63-77) Mortalite %2-5 civarındadır. Ciddi komorbiditesi olan yaşlı hastalarda mortalite %20 ye çıkabilir Hastaların %80-85 inde kanama 24-48 saatte spontan durur. Vakaların %10-15 inde kanama üst gastrointestinal sistemden kaynaklanır.

Hematochezialı hastalarda kanama nedenleri (n=300) %48 * Zuccaro G. Am. J. Gastroenterol 1998

ALT GİS KANAMASINA YAKLAŞIM ALGORİTMİ Kötü İyi Hemodinamik durum Hastanın durumu tıbbi tedavi ile stabilize edilebildimi? Kolonoskopi Evet Kanama yeri tesbit edildi Lezyon görülmedi Şiddetli kanama nedeniyle optimal inceleme yapılamıyor Gastroskopi Hayır Hayır Kanama yeri tesbit edildimi? Endoskopik tedavi Gastroskopi ile kanama yeri saptanamıyor Evet Endoskopik tedavi Başarısız Kapsül endoskopi veya enteroskopi Sintigrafi, Anjiografi +/- Embolizasyon Cerrahi Barnert J.Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

Sebebi belli olmayan aşikar GİS kanaması (Obscure-overt bleeding) Aktif kanama + + Tc-99m’ le işaretli eritrosit sintigrafisi ve/veya Anjiografi Endoskopi tekrarı (Gastroskopi ve/veya Kolonoskopi) _ _ + + Tedavi et İnce barsaklarda darlık veya kitle şüphesi ? Tedavi et _ + M2A veya enteroskopi Enteroclysis _ + _ + Tedavi et Tedavi et Bilgisayarlı tomografi ve/veya Meckel sintigrafisi Anjiografi Intraoperatif enteroskopi Testlerin tekrarı? _

Cerrahpaşa bahçesinde çiçek açmış ağaçlardan