Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞ Göğüs Hastalıkları AD AKCİĞER KANSERİ Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞ Göğüs Hastalıkları AD

Kanser Nedir ?

Akciğer Kanseri Gelişimi

MORTALİTE NEDENLERİ Erkek Kadın

KANSER

KANSER

100 yıl önce akciğer kanseri sıralamada kaçıncı sıradaydı ? A) 1.sırada B) 3. sırada C) sıralamada değildi D) fikrim yok

CEVAP : Sıralamada değildi

AKCİĞER KANSERİ 1912 yılında Adler “primary malignant growths of the lungs and bronchi “ adlı bir kitap yayınladı. Bu kitapta literatürde bulduğu 374 vakayı değerlendirdi. Sigara tüketiminin 1.Dünya savaşında artmasıyla hasta sayısında artış olmaya başlamıştır.

AKCİĞER KANSERİ Yirminci yy başında ABD’de akciğer kanseri yüzbinde 5‘den azdır. 1998’de Belçika ve İskoçya’da rakam yüzbinde 75’lere ulaşmıştır. 1999 yılına gelindiğinde gelişen ülkelerde yüzbinde 14, gelişmiş ülkelerde yüzbinde 71 olmuştur.

AKCİĞER KANSERİ Tüm dünyadaki kanserlerin %13 ve ölümlerin %18’inden sorumludur. Her yıl akciğer kanserli hasta sayısında %0.5 artış olmaktadır. ABD’de yıllık insidens yüzbinde 61.2. Ülkemizde ; Erkeklerde yüzbinde 41.7 Kadınlarda yüzbinde 4.8

Türkiyede yaşa standardize edilmiş akciğer kanser insidensi Total E:41.7 K:4.8 n/100.000 Trabzon E: 48.9 K: 4.1 Bursa E: 35.5 K: 3.5 Erzurum E: 36.5 K: 5.2 Sivas E: 38.7 K: 6.6 İzmir E: 57.3 K: 6.2 Diyarbakır E: 13.7 K: 2.1 Antalya E: 25.8 K: 3.4

Akciğer kanserlerinde risk faktörleri Sigara içimi Pasif sigara maruziyeti Genetik faktörler Mesleki nedenler Cins Diyet Kronik akciğer hastalıkları

Sigara-Akciğer Kanseri

Risk faktörleri T.T.D. Akciğer ve plevra maligniteleri çalışma grubu Sigara içimi % 91.5 Çevresel asbest maruziyeti % 11.6 Ailede akciğer kanseri % 9.6 Tüberküloza bağlı fibrotik skar % 7.0 Skara bitişik tümör %2.8 KOAH % 21.6 Kollajen bağ dokusu hastalığı % 0.2 Idyopatik pulmoner fibrozis % 0.3

Akciğer kanseri erken dönemde yakalanabilir mi? Akciğer kanserlerinde semptom ortaya çıktığında hastalık ileri bir evrede olmaktadır. Bazen başka nedenlerle ( pnömoni, kalb yetmezliği vb..) çekilen grafi, bronkoskopi ile erken dönemde saptanmaktadırlar. Tarama testleri fayda sağlayabilir mi?

Lead-time bias Akciğer kanseri –spesifik sağkalım akciğer kanseri tanısından ölüme kadar geçen zamandır. Akciğer kanseri semptomlardan önce taramayla bulunursa ilk semptomların ortaya çıkışına kadar olan zaman lead zamandır. Erken tanının sağkalıma etkisi olmasa dahi taramayla tanı konan hastalarda daha uzun bir sağkalım elde edilir. Tarama testlerinin faydalı olabilmesi için semptom ve bulgulardan önce hastalığı bulmalıdır ve mortalite azalmasına neden olmalıdır.

AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE GÖRE DAĞILIMI HÜCRE TİPİ ORAN (%) Dünya Türkiye Küçük Hücreli 19 20 Yassı Hücreli 39 45 Adenokanser 27 20 Büyük Hücreli 10 2 Diğer 8 12

Histolojik tipler (Türkiye) N % Squamous 2145 29.4 Adeno 1263 17.3 (BAC) 40 0.6 Large cell 116 1.6 Adenosquamous 24 0.3 NSCLC, unspecified 1681 23.0 Small cell 1129 15.5 Sarcomatoid carcinoma Carcinoid 35 0.5 Salivary gland-type 5 0.07 Other 874 12.0 NSCLC 5259 %71.9 21

Cinsiyet ve histolojik tip Large cell Small cell Squamous Adeno Total Erkek 104 2.5% 1030 24.4% 2065 48.9% 1020 24.2% 4219 100% Kadın 12 2.8% 99 22.8% 80 18.4% 243 56.0% 434

AKCİĞER KANSERİ TANISI Anamnez ve Fizik muayene Radyolojik görüntüleme Posteroanterior Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi Magnetik rezonans görüntüleme PET Histopatolojik tanı Bronkoskopi Torasentez ve plevral biyopsiler Transtorakal biyopsiler Cerrahi işlemler Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi

Akciğer kanserinde semptom ve bulgular Primer tümörün büyümesi Tümörün mediastene bölgesel yayılımı Tümörün sistemik yayılımı Paraneoplastik sendromların oluşumuna bağlı semptom ve bulgular.

AKCİĞER KANSERİNİN TANI AŞAMASINDA SEMPTOMLAR (GENEL)%(TÜRKİYE) Öksürük 46 59 Kilo kaybı 32 46 Dispne 42 Göğüs ağrısı 30 27 Hemoptizi 27 24 Ateş 28 0 Asemptomatik 15 3

Primer tümöre bağlı semptom ve bulgular Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Hemoptizi Balgam

Tümörün mediastene yayılımına bağlı semptom ve bulgular Vena kava süperior sendromu Disfaji Ses kısıklığı Horner sendromu Wheezing, stridor

Lokal yayılım

Tümörün sistemik etkileri Ateş Kilo kaybı İştahsızlık Halsizlik Kemik ağrıları Metastaza bağlı semptom ve bulgular

Paraneoplastik sendromlar Çomak parmak, Hipertrofik Osteoartropati Uygunsuz ADH salınımı Cushing sendromu Hiperkalsemi Eaton Lambert sendromu Dermatolojik görünümler Hematolojik görünümler

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA RADYOLOJİK BULGULAR* % Normal 2 Periferik kitle 43 Santral +mediastinal kitle 52 Obstruksiyon 37 Plevral effüzyon 22 *Quinn D.et al. Chest 1996;110:1474-1479

Akciğer kanserlerinde FDG-PET Soliter pulmoner nodüllerin karakteri, Evreleme, Nüks belirleme ve yeniden evreleme, Tedaviye yanıtın belirlenmesi, Radyoterapi planlama, Prognoz tahmini, Plevral malignitelerin tanısı ve evrelendirme,

Akciğer kanserlerinde FDG-PET En sık yanlış pozitiflik nedenleri tüberküloz, sarkoidoz, aspergilloz ve diğer bazı infeksiyonlardır Düşük metabolik aktiviteli tümörler FDG-PET’de yanlış negatif sonuç verebilmektedirler. Ayrıca, PET’in sınırlı uzaysal çözünürlüğü nedeniyle 1 cm’den küçük lezyonlarda (özellikle < 6 mm) yanlış negatif sonuç oranı artmaktadır. Hiperglisemi de kompetetif inhibisyonla FDG’nin tümör “uptake”ini azaltacağı için potansiyel olarak yanlış negatiflik nedeni olabilmektedir.

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY

KEMİK SİNTİGRAFİSİ

DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ Balgam sitolojisi İğne biyopsileri Bronkoskopi

BRONKOSKOPİ

EBUS (Endobronchial ultrasonography) Pulmoner yapıların ve trakeobronşiyal sistemin ayrıntılı görünümünü sağlar. Trakeobronşiyal tümöral lezyonun derinliğini saptar. Lezyonun pulmoner arter ve ven, hiler yapılarla ilişkisini, tümöral invazyonun derecesini gösterir. Paratrakeal, peribronşiyal ve metastatik lezyonları gösterir ve iğne biyopsisine önderlik eder. Periferal pulmoner lezyonların yerini göstermede ve tanısında kullanılabilir.

EBUS- TBNA

DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ Mediastinoskopi ve mediastinostomi Torasentez ve Torakoskopi Kemik iliği biyopsisi (Özellikle LDH’nın yüksek olduğu küçük hücreli akciğer kanserlerinde) Tam kan ve rutin biyokimya incelemeleri

EVRELEME Son yıllarda akciğer kanseri evrelemesinde önemli gelişmeler olmuştur. Evreleme TNM sistemine göre yapılır. 1970 lere dek sadece klinik ve direkt radyolojik evreleme yapılırdı. Daha sonra CT kullanıma girdi ve oldukça faydalı bilgiler sağlamıştır. PET’in kullanıma girmesiyle evrelemede yeni bir dönem başlamıştır.

Non-small cell lung cancer* Stage I 5.6% Stage II 7.7% Stage IIIA “Pattern of lung cancer in Turkey” study Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group Respiration 2002; 69: 207-210 Non-small cell lung cancer* Stage I 5.6% Stage II 7.7% Stage IIIA 14.2% Stage IIIB 32.1% Stage IV 40.4% Small cell lung cancer ** Limited disease 37.9% Extensive disease 62.1%

TNM durumuna göre 5 yılllık sağkalım KHDAK 5-yıl sağkalım (%) 61 38 34 24 13 5 1 Evre IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NanyM0 or TanyN3M0 TanyNanyM1 Survival progressively declines as the stage of disease at presentation advances.1 Reference Mountain CF. Chest 1997; 111: 1710-1717. Mountain 1997

Multidisipliner Yaklaşım Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Radyoloji Patoloji Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri

Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar 1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Hastalar öncelikle cerrahi açıdan değerlendirilmelidir. Hasta opere edilebilir mi? Rutin kardiyovasküler değerlendirme Basit spirometri Arter kan gazı Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi

Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Evre I ve II hastalar rezeke edilebilen hastalar olup, olanak varsa cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Evre IIIA cerrahi ? medikal ? Evre IIIB ve IV cerrahiye uygun olmayıp kemoterapi ? radyoterapi ? destek ?

Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Evre I ve II cerrahi Evre IIIA neoadjuvan kemoterapi ( Araştırma ) Evre IIIA ve IIIB kombine tedavi ( KT+RT ) Evre IV sistemik kemoterapi

KARNOFSKY PERFORMANS SKALASI 100 Şikayeti yok, hastalık bulgusu yok, normal 90 Normal aktivitesini sürdürebilen, hastalık şikayet veya bulguları minimal 80 Normal aktivitesine yakın, hastalığa ait bazı belirti ve bulguları olan 70 Kendine bakabilen, ancak normal aktivitesi azalmış ve aktif çalışma yapamayan 60 Gerektiğinde yardımla fakat sıklıkla, kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen 50 Sıklıkla yardımla ve medikal destekle ihtiyaçlarını karşılayabilen 40 Sürekli özel yardım ve bakım gerektiren 30 Ciddi düşkün olan ve hastane şartlarında yardım edilmesi gereken 20 Çok hasta, kesinlikle hastanede ve aktif destek tedavisine ihtiyacı olan 10 Ölümcül derecede olan

PERFORMANS DURUMU ECOG 0 ve 1 iyi performans ( Normal ve günlük aktivitelerde azalma olmaksızın hafif halsizlik ) ECOG 2 ( Uyanık kaldığı saatlerin %50’den daha fazlasında yatak dışında olmak) ECOG 3 ve 4 kötü performans ( Uyanık kaldığı saatlerin %50 den fazlasını yatakta geçirmek, kendi işini yapamamak )

CERRAHİ TEDAVİ Tümör sınırları tamamen hastalıksız olmalı, Rezektabilite nedir? Primer tümörün ve tüm lokal yayılımının tam olarak uzaklaştırılmasıdır. Tam rezeksiyonda ; Tümör sınırları tamamen hastalıksız olmalı, Satellit nodüller incelenmeli, Mediastinal lenf bezleri değerlendirilmelidir.

OPERATİF RİSKİN BELİRLENMESİ FEV1 < 800 ml ise morbidite ve mortalite artmaktadır Operasyon öncesi belirlenen FEV1 değerleri, tahmini postoperatif FEV1 değerleri ile karşılaştırılmalıdır. PaCO2> 45 mmHg ise postoperatif risk artmaktadır, 300 metreyi 6 dak.da yürüyemeyen, veya 3 kat merdiven çıkamayan kişide, operatif mortalite yüksektir. SaO2 ‘nin egzersiz sonrasi > % 4 azalması da yüksek risk göstergesidir

FONKSİYONEL AÇIDAN REZEKSİYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Postbronkodilatatör - FEV1 > 1.5 litre ise lobektomi, FEV1> 2 L ise pnömonektomi yapılabilir İleri yaştaki hastalarda pnömonektominin riski arttırdığı dikkate alınmalıdır >70 yaş , Evre I ve II olgularda, ileri yaş operasyon kararını etkilememelidir.

PALYATİF RADYOTERAPİ Havayolu Obstrüksiyonu Hemoptizi Vena Kava Süperior Sendromu Kemik metastazları Spinal kord kompresyonu Beyin metastazı

Evre I küçük hücre dışı akciğer kanseri Cerrahi tedavinin diğer tedavi şekilleriyle karşılaştırıldığı randomize büyük çalışmalar yoktur. Cerrahi olarak kontrendikasyon yoksa temel tedavi cerrahi olmalıdır. Pnömonektomi,lobektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon uygulanabilir. Neoadjuvan ve adjuvan kemoterapinin tedavide yeri yoktur.

Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri Tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi uygulanmamalıdır. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi standart olarak uygulanmaz.Bazı çalışmalar vardır. Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi lokal nüksü önlese de sağkalımı uzatmaz. Bu nedenle önerilmez.

Evre IIIA küçük hücre dışı akciğer kanseri IIIA1:Rezeksiyon materyalinde beklenmedik lenf nodu metastazı IIIA2:İntraoperatif olarak tek bir lenf nodülü metastazı IIIA3:Torakotomi öncesinde -mediastinoskopi , PET ) bulunan lenf nodülü metastazı ( tek veya fazla ) IIIA4:Birden fazla lenf nodülü metastazı, bulky hastalık

Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri PS: 0-1 olan kişilere KT uygulanmalı, 3-4 olan kişilere KT verilmemeli, 2 olan olgular kişisel bazda değerlendirilmeli Cinsiyet, yaş, metastaz özellikleri ve histolojik subtip KT kararını etkilememeli

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Sınırlı evre olgularda, median SK süresi; 15.5 ay iken, yaygın evre hastalarda bu süre; 7.2 aydır Sınırlı evrede; PS >2 olması ve >60 yaş, olumsuz prognostik faktörler iken, artmış LDH düzeyi de önemli bir parametre Yaygın evrede; PS>2 olması prognozu kötüleştirmekte, yaş önemini kaybetmekte, LDH önemini korumakta

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Rutin evrelemede anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı, kan biyokimyası, bilgisayarlı toraks ve abdomen tomografisi , beyin CT veya MR incelemesi. PET scanning rutin evrelemede önerilmez.

KHAK Evreleme Yaygın: Tümör bir hemitoraksa sınırlı değil, uzak metastaz var Sınırlı: Tümör orijin aldığı hemitoraksla sınırlı, mediasten ve supraklavikuler tutulum mevcut Metastatic disease is present at diagnosis in most patients with SCLC. Thus, survival is usually not affected by small changes in the amount of locoregional tumor involvement, as it is for NSCLC. Thus, the detailed TNM staging previously described, although relevant is not commonly employed for staging SCLC. Instead, a simple 2-stage system, limited or extensive stage SCLC, is used. In limited-stage disease the tumor is confined to the hemithorax of origin, the mediastinum and the supraclavicular nodes, which can be encompassed within a ‘tolerable radiation’ therapy port.1 The extensive-stage of SCLC encompasses any tumor too widespread to be included within the definition of limited-stage and any patients with distant metastasis.1 1. Zelen M. Cancer Chemother Rep 1973; 4: 31-42. PDQ Guidelines 2000

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK Tedavide temel prensip; Kombinasyon Kemoterapisi ve Toraks Radyoterapisidir.

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Her evrede kadınlarda prognoz daha iyi Sınırlı evre olgulardan kemoradyoterapi uygulananlarda 2 yıllık SK oranları daha yüksek Sınırlı evrede % 4.5 olgu >5 yıl yaşamakta Yaygın evrede % 4.5 olgu >2 yıl yaşamakta

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Yaygın hastalıklı hastalarda 4-6 kür kemoterapi yeterlidir. Cisplatin-carboplatin temelli tedavi uygulanmalıdır. Cisplatin etoposid ile kombine edilmelidir.

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Nüks ve dirençli olgularda daha ileri kemoterapiler önerilir. Performansı iyi, yaşlı hastalara cisplatin verilebilir. Kötü prognostik faktörleri olan yaşlı hastalarda da kemoterapi düşünülmelidir.

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Evre I küçük hücreli akciğer kanserlerinde cerrahi tedavi sonrası platin temelli adjuvan kemoterapi verilmelidir.

Palyasyon ve yaşam kalitesi Hastaların çoğu semptomatiktir. Öksürük,hemoptizi, göğüs ağrısı,nefes darlığı Kilo kaybı, halsizlik, performansın bozulması gibi semptomlar vardır.

YAŞAM KALİTESİ Yaşam kalitesi semptomatik rahatlama veya performans durumundan değerlendirilir. FACT-L (functional assesment of cancer therapy ) - lung Bazal , 6 hafta , 12 hafta , 6 ay ölçümler yapılır. Fiziksel, fonksiyonel, emosyonel ve sosyal iyilik halini akciğer kanser semptomlarıyla birlikte değerlendirir. (Trial outcome index)

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM Hastanın primer tanısını koyan ve başlangıç tedavisini yapan/planlayan doktor veya ünite, izlemini üstlenmelidir Küratif tedavi yapılan olguların sigarayı bırakması sağlanmalıdır Cerrahi, KT veya RT uygulanmış hastaların, tedaviler sonrasında iyi izlenmesi, izlem sırasında gereksiz tetkiklerden kaçınılması esastır Rezeksiyon yapılmış akciğer kanserinde lokal ve uzak nüksler; tümörün evresine göre değişmekle birlikte; ilk 2 yılda % 50, 5 yılda % 90 oranında ortaya çıkmakta, % 2-15 oranında ikinci primer tümörler gelişmektedir Nüks/rekürrens oranları; evre I’de %20-30, evre II’de % 50, evre III’de % 70-80’dir

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM MSKCC küratif bir tedavi sonrası; İlk yıl 3 ayda bir İkinci yıl 4 ayda bir 3. Ve 4. yıl 6 ayda bir Sonra yılda bir kontrol önermekte Her kontrolde; fizik muayene/ PA ve yan grafiler, 6 ay arayla BT yapılması bugün kabul gören yaklaşım