İnfluenza ve Solunum Yolu Hastalıkları Sürveyansı 31.10.2012 ANKARA Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı

Grip Hastalığı’nın Getirdiği Ağır Yük Mevsimsel influenza hastalığı (Mevsimsel grip),tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de her yıl milyonlarca insanı etkilemektedir. Hastalık hastane yatışları ve ölümlere sebebiyet verebilmesi nedeniyle de çok önemlidir. İnsanların sağlık durumlarına verdiği zararların yanısıra iş gücü kaybı ve tedavisi için sarfedilen tüm çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda, en iyi şekilde önleme ve kontrol programları geliştirmek ve yürütmek gerekliliği ortaya çıkmaktadır. 2

Grip Hastalığı’nın Getirdiği Ağır Yük-II Hafif seyreden grip sezonlarında 100.000 kişide 8 ölüm görülmektedir Ciddi seyreden pandemik olmayan grip sezonlarında 100.000 kişide 44 oranında ölüm görülmektedir Dünya genelinde yılda 250.000-500.000 kişinin ölümüne neden olmaktadır Her yıl Dünya nüfusunun % 5-15 ‘inin hasta olmasına neden olmaktadır 3

Vaka tanımı Klinik tanımlama: Kişide başka bir nedenle açıklanamayan; ani başlangıçlı ateş (>38C) ve öksürük ve/veya boğaz ağrısı ile karakterize hastalık Laboratuvar tanı kriterleri: Nazofaringeal sürüntü veya aspirasyon örneğinden influenza virüs izolasyonu veya viral antijenin gösterilmesi Vaka sınıflaması: Olası Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu vaka Kesin Vaka: Laboratuvar kriterleri ile doğrulanmış olası vaka

Laboratuvar incelemesi Hastadan klinik örneklerin alınması: DOĞRU ÖRNEK ALMA METODU Miktar Uygun örnek alma zamanı Boğaz sürüntüsü: Örnek klinisyen tarafından alınmalıdır. Boğaz iyice aydınlatılmalı, tükürük karışmasını önlenmek amacıyla dil basacağı ile dile bastırılmalı ve ardından posterior farinks, tonsiller ve inflamasyonlu bölgelere bir steril eküvyonun (tercihen dakron eküvyon) kuvvetlice sürtülmesi ile örnek alınmalı ve. küvyon hemen 7-10 ml kadar VTM içeren tüpe konulmalıdır. - Semptomların başlangıcından sonraki en geç 3 gün içinde Burun sürüntüsü: Esnek, ince saplı bir steril eküvyon ile (tercihen dakron eküvyon) bir burun deliğinden girilir. Sekresyonların yeterince emilmesi için 5 sn süreyle eküvyon içerde döndürülür, geri çekilir ve 7-10 ml kadar VTM içeren tüpe konur. Diğer burun deliğinden yeni bir eküvyonla işlem tekrarlanır. Bir önceki eküvyonla aynı transport tüpüne konur. Nazofaringeal aspirat: Burundan ince bir kateterle nazofarinkse ulaşılır; şırınga yardımı ile aspirasyon yapılır. Eğer materyal aspire edilemiyorsa hastanın başı geriye itilerek 4-7 ml VTM verilip aspire edilir ve steril bir tüpe aktarılır. Materyal <2 ml ise üzerine VTM eklenir. >2 ml ise ekleme yapmaya gerek yoktur. >2 ml

UYGUN TRANSPORT ŞARTLARI Şehirlerarası transport Örneklerin laboratuvara gönderilmesi: UYGUN TRANSPORT ŞARTLARI Şehir-içi Şehirlerarası transport Boğaz/Burun sürüntüsü, Nazofaringeal aspirat: Örnekler/eküvyonlar hemen VTM içeren tüpe konur. Tüp sızdırmaz, vida kapaklı olmalıdır (asla ağzı pamuk veya flasterle kapatılmış tüpe konmaz). <48 saat, soğuk zincirde laboratuvara ulaştırılır. <48 saat, soğuk zincirde, kurye/kargo ile laboratuvara ulaştırılır.

Üç Merkezde Sürveyans Çalışmaları Gerçekleştiriliyor (2011-2012) ADANA ANKARA ANTALYA BURSA DİYARBAKIR EDİRNE ERZURUM İSTANBUL İZMİR KONYA MALATYA SAMSUN TRABZON VAN KOCAELİ MUĞLA TEKİRDAĞ İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji Laboratuvarına RSHMB Viroloji Laboratuvarına İstanbul Hıfzıssıhha Bölge Müdürlüğü Laboratuvarına Sentinel laboratuvarlar

İnfluenza sürveyansı Her il, bölgesine hâkim, bölge dışı hasta sayısı minimum olan 10 Aile Hekimi belirlemekte ve Daire Başkanlığımıza bildirmektedir. Seçilmiş olan Aile Hekimleri , haftalık olarak poliklinikten tespit ettiği İnfluenza Benzeri Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne “Ulusal İnfluenza Sürveyansı Haftalık Takip Formu-2” ile bildirmektedir. Seçilmiş olan Aile Hekimleri her hafta çarşamba günü influenza tanısı için başvuran olası vakalardan bir hastadan klinik örnek almakta ve “Hasta Bilgi Formu” ile birlikte aynı gün Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne iletmektedir.

Ulusal İnfluenza Sürveyansı Haftalık Takip Formu

Hasta Bilgi Formu-1 HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ ADI SOYADI YAŞI CİNSİYETİ MESLEĞİ ADRES VE TELEFON SEMPTOMLARIN BAŞLANGIÇ TARİHİ ÖRNEGİN ALINDIĞI TARİH

Hasta Bilgi Formu-2 HASTALIK BELİRTİLERİ VAR YOK ATEŞ ÖKSÜRÜK MİYALJİ BAŞAĞRISI NAZAL AKINTI NAZAL OBSTRUKSİYON AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ DİĞER

Hasta Bilgi Formu-3 ÖYKÜSÜNDE VAR YOK Grip Aşısı YAPILMIŞ MI? EŞLİK EDEN HASTALIK VE/VEYA KOMPLİKASYON (Varsa yazınız.) İŞ VEYA EV ORTAMINDA BENZER HASTALIK TABLOSU OLAN KİŞİ VAR MI? DİĞER

Hasta Bilgi Formu-4 NAZAL SÜRÜNTÜ NAZOFARİNGEAL SÜRÜNTÜ MATERYALİN CİNSİ LABORATUVAR SONUCU NAZAL SÜRÜNTÜ NAZOFARİNGEAL SÜRÜNTÜ NAZOFARİNGEAL ASPİRAT

Hasta Bilgi Formu-5 □ İSTANBUL Ü. İSTANBUL TIP FAK. GÖNDEREN MERKEZ Hastane ya da Aile Hekimliği Adı Doktor Telefon Faks: E-mail GÖNDERİLEN LABORATUVAR (İŞARETLEYİNİZ) □ İSTANBUL Ü. İSTANBUL TIP FAK. VİROLOJİ LABORATUVARI □ REFİK SAYDAM HIFZISIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI VİROLOJİ LABORATUVARI

İnfluenza sürveyansı -2 İl genelindeki bütün resmi ve özel hastanelerde görev yapan, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanları ile görüşülecek ve Ulusal İnfluenza Sürveyansına gönüllü olarak katılmak istemeleri halinde, “İnfluenza Sürveyansına Gönüllü Katılım Formu”nu imzalayacaklardır.

İnfluenza sürveyansı -3 Bu sisteme dâhil olan uzman hekimler her hafta tespit ettikleri İnfluenza Benzeri Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne “Ulusal İnfluenza Sürveyansı Haftalık Takip Formu-3” ile bildirecektir. Yine aynı hekimler her hafta Çarşamba günü influenza tanısı için başvuran olası vakalardan bir hastadan klinik örnek alacak ve “Hasta Bilgi Formu” ile birlikte aynı gün Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne iletecektir.

İnfluenza sürveyansı -4 Halk Sağlığı Müdürlükleri kendisine haftalık bildirilen İnfluenza Benzeri Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını, takip eden haftanın en geç Salı günü TSİM ‘e girişini MUTLAKA yapmalıdır.

İnfluenza sürveyansı -5 Halk Sağlığı Müdürlükleri, her Çarşamba günü kendisine gönderilen rehberde belirtilen prosedürlere göre alınmış örnekleri, her il için belirtilmiş olan laboratuvara kargo veya kurye ile gönderecektir. Numune almak için gerekli ekipman, ilgili laboratuvardan talep edilecek, kargo giderleri Halk Sağlığı Müdürlükleri döner sermaye kaynaklarından, kurye yol giderleri ve harcırahları ise genel bütçenin geçici görev yollukları ile ilgili kaleminden karşılanacaktır.

Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığın’da İncelenen Parametreler -RSV -Parainfluenza (1, 2, 3, 4) -Rhinovirüs -Adenovirüs -İnf A -İnf B -İnf A H1N1 -HMPV (Human Metapneumovirus) -Coronavirüs -Human Boca Virüs

İnfluenza sürveyansı -6 Aynı hafta içinde tüm okul nüfusunun %10’undan fazla öğrencinin influenza benzeri hastalık nedeniyle okula devamsız olduğu bildirilmişse, bu durum salgın olarak ele alınacak ve olguların hepsinin bildirimi yapılacaktır. Bu olgulardan en az iki muhtemel vakadan virolojik inceleme yapılmak üzere klinik örnek alınacak ve uygun şartlarda ilgili laboratuvara gönderilecektir.

1 klinik örnek (aynı gün) Referans Laboratuvarları Mikroobiyoloji Referans Lab. DB VE İÜİTF VİROLOJİ LABORATUVARLARI Veri Nasıl Toplanıyor? Seçilmiş Merkezler (170 merkez) Klinik Örnekler ILI sayısı (haftalık) Halk Sağlığı Müdürlüğü Her hafta olası vakalardan 1 klinik örnek (aynı gün) Lab. sonucu (haftalık ) Gönüllüler İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Göğüs Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanları ILI sayısı (haftalık) Her hafta olası vakalardan 1 klinik örnek (aynı gün) THSK Bulaşıcı Hastalıklar DB ILI sayısı (e-posta, haftalık)

Haftalık Sentinel Mevsimsel İnfluenza Sürveyansı Sürveyans sayesinde ülke genelinde yıl boyunca 17 ilden grip hastalığına yönelik veriler ve klinik numuneler toplanmakta ve grip hastalığının ülkemizdeki gidişatı sürekli takip edilmektedir. Grip Hastalığının ülkemizde ortaya çıkması, yaygınlaşması ve azalması gözlemlenip ölçülmekte ve değerlendirmeler yapılmaktadır. Toplanan tüm klinik numuneler incelenmekte ve grip hastalığının etkeni olan İnfluenza virüsünün yaygın olan tipi tespit edilmektedir. Böylece değişik tipleri ile hastalık oluşturabilen ve her sene farklı bir tipi yaygın olabilen İnfluenza virüsü kesintisiz takip edilebilmekte, hastalığın tehditlerine karşı hazırlıklı olunabilmektedir. Dünyada her yıl yenilenen grip aşısının formülü, toplanan klinik numunelerin çalışılmasıyla oluşturulmakta ve hastalığın önlenmesi sağlanabilmektedir. Bu nedenlerle “haftalık sentinel mevsimsel influenza sürveyansı”’nın yürütülmesi çok önemlidir.

EKİM 2011- HAZIRAN 2012 ARASI İLLERE GÖRE ULUSAL İNFLUENZA SÜRVEYANSI, GÖNDERİLEN NUMUNE SAYISI VE BİLDİRİLEN OLASI VAKA SAYISI

Son Dokuz Yıla Ait Sonuçlar Sezon Örnek s: Influenza A / Alt-tip Influenza B 2003-2004 204 91 (%100) / H3N2 2004-2005 458 86 (%86) / H1N1 ve H3N2 14 (%14) 2005-2006 1.317 168 (%89.4) / H3N2 20 (%10.6) 2006-2007 1.118 46 (%64.8) / H3N2 25 (%35.2) 2007-2008 524 111 (%68) / H1N1 52 (%31.9) 2008-2009 580 31 (%50) / H3N2 31 (%50) 2009-2010 3.038 1.507 (%93) / pdm H1N1 112 (%6.9) / H3N2 1 (%0.1) 2010-2011 1.301 204 (%34.8) / pdm H1N1 74 (%12.6) /H3N2 308 (%52.6) 2011-2012 1287 211 (%74.6) /H3N2 2 (%0.7) /pdm H1N1 70 (%24.7)

2009-2010 SÜRVEYANS SEZONU YAŞ DAĞILIMI

Grip Aşısı Grip nedeniyle çok ciddi hastalık riski taşıyan belirli gruplar mevcuttur ve bu gruplar için korunma daha büyük önem taşır. Bu sebeple Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında 65 yaş ve üzerindeki kişiler; yaşlı bakımevi ve huzurevinde kalan kişiler; astım dahil kronik pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı, şeker hastalığı dahil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, kronik renal disfonksiyonu, hemoglobinopatisi, immün yetmezliği olan kişiler; immünsüpresif tedavi alan kişiler ile 6 ay- 18 yaş arasında olan ve uzun süreli asetil salisilik asit tedavisi alan çocuk ve adolesanların aşı bedelleri SGK tarafından karşılanmaktadır. Bu kişiler sadece hekime başvurarak reçete ile eczanelerden aşılarını alabilirler.

Risk Gruplarına Göre Aşıdan Sağlanan Yararın Değerlendirilmesi Risk Grubu Uygulama Kolaylığı Hastalık Şiddeti Aşı Etkinliği Dolaylı Yarar Gebeler ++ +++ Sağlık Çalışanları + Çocuklar, 2-5 yaş - Çocuklar, <2 yaş Yaşlılar Kronik Hastalığı Olanlar Görüldüğü üzere yapılan sistematik araştırma sonucunda aşının gebelerde daha etkin olduğu ve dolaylı yararının da daha fazla olduğu saptanmış Bu nedenle DSÖ aşı önerdiği grupları yeniden gözden geçirmiş. Bir sonraki slaytta gebelerde aşılama ile ilgili derleme yazı da bu görüşü doğruluyor… Caroline Brown, WHO, ESWI Flu Summit 23 May, 2012, Brussels, WHO reginoal meeting, Warsaw 2012

Recommended 75% EU Target for 2014/15 Health Council 2009 Vaccination coverage for seasonal influenza vaccine in the older people (65 years & older) in EU and EEA countries Latest seasonal data available in spring 2008 For season 2006/7 These are the results for the largest risk group, older people over age 65. The results have already gone to MS but I am grateful to the VENICE collaborators and specifically Darina O’Flanagan of Ireland and Stefania Salamosa of Italy for allowing me to show these data. As Mr Rys already pointed out there is a highly variable picture with vaccine use in older people varying more than 40 fold across the EU from under 2% to over 80%. Only two counties have attained the WHO 2010 target of 75% uptake. Trend data from the University of Zurich suggests that most at even these countries with uptake in the 50% & 60% are not on track to reach 75%. Data from the Manufacturers on annual distribution confirms this picture with more than five-fold variation in total vaccine distributed per head of population in EU countries. Of course seasonal influenza vaccine has great value in itself especially for older people and people with chronic illnesses. ECDC has recently published a report for the Commission giving the scientific basis of that. Data not available for: Bulgaria,Cyprus, Estonia, Greece, Iceland, Latvia, Malta Data from VENICE survey and other sources, version 18 March 2008. Available from: http://venice.cineca.org/Influenza_Study_Report_v1.0.pdf http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19017

Dünya Sağlık Örgütü İnfluenza Sürveyansı: www.euroflu.org DSÖ bu web sitesinde Avrupa Bölgesindeki üye ülkelerden influenza verilerini toplamakta ve sunmaktadır Bu bölgesel sürveyans, bölgedeki influenza morbidite ve mortalitesini azaltmaya yönelik olarak gerekli çalışmaların yürütülmesini sağlamaktadır: Verilerin toplanması ve paylaşımı Yıllık yenilenen grip aşısının içeriğine katkıda bulunulması Sağlık çalışanlarına ve halka gerekli bilginin sağlanması Pandemi yanıtına katkı sağlanması Euroflu sistemine Avrupa Bölgesindeki 53 ülkeden klinisyenler, epidemiyologlar ve virologlar bildirim yapmaktadırlar. Ülkemiz 2005 yılından beri “haftalık sentinel mevsimsel influenza sürveyansı” elde edilen verileri Euroflu sistemine göndermektedir.

TEŞEKKÜRLER