YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI Dr. N Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi

Kasık Fıtığı İlk tanımlama İÖ 1550 yılında İlk cerrahi onarımı İÖ 330–250 yıllarında Genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatlarından Tüm ameliyatların yaklaşık % 10’u

Yaklaşık 2 500 000 fıtıklı insan Kasık Fıtığı İnsidansı Tüm yaşlarda % 1.7 45 yaş üstünde % 4 Erişkinlerde ~ % 3 Türkiye ? 73 000 000 x % 3 Yaklaşık 2 500 000 fıtıklı insan

Yıllık ameliyat sayısı ABD 2800/milyon/yıl (300x2800=840.000) İngiltere 1000/milyon/yıl (60x1000=60.000) Hollanda 2000/milyon/yıl (16x2000=33.000) Türkiye ? 1000/milyon/yıl = 73 x1000 Yılda yaklaşık 73 000 fıtık ameliyatı

Kasık fıtığı onarımı Bassini Mcvay Schouldice Lichtenstein Tıkaç-yama Laparoskopik Rutkow IM. Surg Clin N Am – 1998,Riley KD ve Ark. Prob Gen Surg - 2002

Kasık fıtığı onarımı Doku onarımı (%) Yineleme 1992 68 1997 15 % 40 Nilsson et al. Hernia Registers and Specialization. Surg Clin N Am 1998;78:1141

Fıtık onarımlarının komplikasyonları Anestezi Komplikasyonları Laparoskopi komplikasyonları Karbondioksit retansiyonu Pnömotoraks Aritmi Hipotansiyon Mesane yaralanması Kanama (karın duvarunda/kasıkta) Seroma Yara enfeksiyonu İdrar retansiyonu Barsak perforasyonu Ürolojik İskemik orşit Testiküler atrofi Vaz deferens kesisi/obs. Hidrosel Skrotal hematom İmpotans İnfertilite Ağrı Nöroma ağrısı Deaferansiasyon ağrısı Projeksiyon ağrısı Yansıyan ağrı Barsaklar Trokar yeri fıtığı İnternal fıtık Adeziv intestinal obstrüksiyon Enterokütan fistül Yama migrasyonu Kemik Osteitis pubis Yama kullanımı Yama kontraktürü Rahatsız edici fibrozis Rezidüel ağrı Adezyon Yineleme

Yineleme Bassini’den önce %100 Günümüzde <%1 ANCAK Kasık fıtığı onarımının en önemli komplikasyonu

Fıtık neden yineler ? Yüz Cerraha sorulmuş, 46’sı yanıtlamış Cerraha bağlı faktörler Hasta özellikleri ve alışkanlıkları İntraoperatif faktörler Yara problemler Postoperatif faktörler Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

Fıtık neden yineler? Cerraha bağlı faktörler Hastaya bağlı faktörler Anatomik ve fizyolojik bilgi eksikliği Yetersiz laparoskopik ve açık fıtık onarım eğitimi Multipl defektleri tanıyamama Deneyim eksikliği Hastaya bağlı faktörler Kollajen hastalıkları Sigara Obesite Genetik Asit

Fıtık neden yineler? İntraoperatif faktörler Yara problemler Yetersiz diseksiyon Yamasız onarım Küçük yama Teknik yanlışlıklar Yetersiz overlapping Yamanın uygun olmayan tespiti Tıkaçın göçü ya da yanlış alana yerleştirilmesi Yanlış prosedür seçimi Yamanın yanlış yerleştirilmesi Gerilimli onarım Gözden kaçmış fıtık Küçük insizyon Pubisi örtmeyen yama Yanlış anestezi tercihi Yara problemler Enfeksiyon Yama büzüşmesi Hematom Emilebilen sütür kullanımı İntestinal obstruksiyon Seroma Postoperatif faktörler Erken zorlu faaliyet

Fıtık yinlemesini etkileyen faktörler Teknik Deneyim Modifikasyonlar

Teknik Bendavid R 2002

Fıtık Neden Yineler ? Doku Onarımları Yamalı Onarımlar Bassini % 2.9-25.0 Shouldice % 0.2-2.7 McVay % 1.5-15.5 Lichtenstein % 0-1.7 Plug Repair % 0-1.6 Stoppa % 0-7.0 Laparoskopik % 0-5.1

Fıtık Neden Yineler ? Deneyim Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

Modifikssyonlar Modifikasyonlar

Modifikasyonlar Ameliyat n Yineleme (%) Lichtenstein 50 8 McVay 10 Schouldice 5 6-9 yıl izlem Cerrahlar asistan Mesh boyutu 5x10 cm İlk tesbit lakunar ligamente A prospective trial of primary inguinal hernia repair by surgical trainees. Miedema BW. Hernia, 2004; 8: 28-32

Lichtenstein de yineleme 1-Pubik tüberkül 2-Yeni iç ring 3-İnternal oblik kas 3-4 cm örtmeli 4-Çapraz bacaklar iç ringi 5 cm geçmeli 5-Yama yeterince büyük olmalı (7.5x15) 6-Yama gergin yerleştirilmemeli 7- Diğer fıtık alanları gözden geçirilmeli

Laparoskopik onarımda yineleme 1-Deneyim cerrah 2-Preperitoneal alanda yetersiz diseksiyon 3-Fıtık kesesinin yetersiz redüksiyonu 4-Diğer fıtık alanlarının kontrolü 5-Küçük yama 6-Yetersiz overlapping 7-Yetersiz yama tespiti

Yineleme hala sorun mu? İngilterede % 7 İsveçte % 10 Almanyada % 8-15 Fıtık onarımlarının % 8 – 17’si yinelemiş fıtıklardır İngilterede % 7 İsveçte % 10 Almanyada % 8-15 Türkiye ? Yılda yaklaşık 73 000 fıtık ameliyatı Yinelemiş fıtık ameliyatı oranı ortalama % 10 kabul edilirse ~7300

Tekrar yineleme oranları Yinelemiş fıtıklarda tekrarlama olasılığı primer fıtıklardan daha fazla 5tekrar yineleme 5 yıllık izlem sonucu -TAPP % 19 -Lichtenstein % 18 Eklund. A:Surg Endosc (2007) 21: 634–640 10 yıllık izlem sonucu yineleme -TEP % 11 Staarink M: Surg Endosc (2008) 22:1803–1806 Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

Yinelemiş fıtık tedavisi Yinelemiş fıtığın tedavisi primer fıtık tamirine göre daha karmaşık Kombine fıtık sıklığı daha çok Skar dokusunun disseksiyonundaki zorluk Değişmiş anatomi Tüm potansiyel herni noktalarının kapatılması gereksinimi Özellikle yaşa bağlı konnektif dokuda zayıflık

Yinelemiş fıtık onarımı teknikleri Yamasız onarımlar Yamalı onarımlar Anterior onarımlar Preperiotoneal onarımlar Açık onarımlar Laparoskopik onarımlar

Yamasız Onarımlar Bassini re - rekkurrens % 6.5-13.4 McVay re - rekkurens % 2.4-5.5 Shouldice re - rekurrens % 2.9-6.36 Problemler; Gerilim Anatomik disseksiyon güçlüğü Doku kalitesinin bozukluğu Bendavid R: Expectaions of hernia surgery, WB Saunders 1994,pp387-414

Yamalı onarımlar Açık mı? Laparoskopik mi?

Yamalı açık preperiotoneal onarımlar Stoppa, Rives, Kugel... Çok yinelemiş fıtıklarda ya da zor fıtıklarda Teorik olarak yinleme olmaması lazım teknik hata (mesh boyutu veya yanlış yerleştirme) İyi sonuç için: yama doğru boyutta ve şekilde uygun olarak yerleştirilmeli

Açık preperitoneal onarım Avantajlar: Önceki onarım anteriordan ise skar içermeyen alan Önceki cerrahi girişimin olumsuz etkisi yok Testiküler damar zedelenme riski yok Tüm MPO görülebilir

Açık preperitoneal onarım 49 hastada Kugel onarımı Yineleme % 6 komplikasyon % 8 Düşük yineleme ve komplikasyon oranları nedeniyle Kugel onarımını tercih ediyoruz Baroody M. Hernia 2004;9:373-375 Özellikle çok yinelemiş fıtıklar için açık preperitoneal yamalı onarımlar tek seçenek Tekrar yineleme: % 1 Kurzer M. Hernia 2005;9:105

Anterior yamalı oanrımlar Yama düz olarak, Tıkaç şeklinde ya da birlikte uygulanabilir Değişik teknikler olmasına rağmen prototip olan ve yaygın kullanılan Lichtenstein Daha önce preperitoneal teknikler uygulanmışşa

Avantaj ve dezavantajları Lokal anestezi ve günübirlik cerrahi Laparoskopiye göre düşük bir maliyet Öğrenme ve uygulama kolay Özel ekipman ve eğitime ihtiyaç yok, Dezavantajları Skar dokusu Eski konulmuş yama Bozulmuş anatomi Deneyim gereksinimi Komplikasyonlar

Laparoskopik onarımlar Özellikle anterior tekniklerin yinelemelerde avantajlıdır Laparoskopinin genel avantajları Öğrenme eğrisi ve maliyet dezavantajlar Açık onarımlar da 5 olgu deneyimi <%5 yineleme 30-250 arası olguda Deneyimli cerrah < %5 yineleme Deneyimsiz cerrah % 20 yineleme Surg Clin North Am Ekim 2003

Laparoskopi mi Lichtenstein mi? 99 yinelemiş fıtıklı hasta, 47 Lichtenstein Yineleme (3 olgu) % 6.4 49 TEP Yineleme = 0 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Sanna T; Ann Surg.2009; 243:384-387 258 yinelemiş fıtık 123 Lichtenstein Yineleme (7 olgu) % 5.7 135 TEP ve TAPP Yineleme (3 olgu) % 2.2 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Feliu X . J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2004;14:362-366 147 yinelemiş fıtık 5 yıl izlem 73 Lichtenstein Yineleme % 18 74 TAPP Yineleme % 19 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Eklund A; Surg Endosc.2007; 21:634-640

Tekniklerin karşılaştırılması Açık anterior Laparoskopik Açık preperitoneal Skardan kaçınma - + Testiküler komplikasyon azlığı Postop. Ağrı azlığı Hızlı iyileşme Ekipman ihtiyacı olmaması Öğrenme eğrisi ± Majör komplikasyon olmaması Düşük nüks oranı ? Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

Ameliyat öncesi Yinelemiş fıtığı olan hastada İlk ameliyatında yama kullanılmış mı? Geçirilmiş cerrahi girişim anterior yaklaşım mı yoksa preperitoneal mi ? Mutlak bilinmeli

Sonuç Yama kullanılması koşuluyla yinelemelerin laparoskopik ya da açık onarılmasının tekrar yineleme açısından anlamlı farkı yok ANCAK Anterior yaklaşımların yinelemelerine arkadan, posterior yaklaşımların yinemelerine önden yaklaşımın teknik avantajları var

Öneri Yinelemiş fıtık cerrahisinde bir engel yoksa mutlaka yama kullanılmalı Uygulanan teknik aslına uygun yapılmalı, cerrah kendine göre asla modifiye etmemeli Yinelemiş fıtığı kapalı ya da açık yöntemle onarım tercihini cerrahın deneyimi belirlemeli