YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI 1 YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI Dr. Menekşe Özçelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli * Y o ğ u n b a k ı m d a t a n ı v e t e d a v i n i n h ı z l a k o y u l m a s ı ç o k ö n e m l i T a n ı k o y m a d a f i z i k m u a y e n e y e n i n n e k a d a r ö n e m l i o l d u ğ u n u b i l i y o r u z . A y r ı c a t a n ı v e t e d a v i n i n e t k i n l i ğ i n i d e ğ e r l e n d i r m e d e i l a v e t a n ı s a l g ö r ü n t ü l e m e y ö n t e m l e r i g e l i ş t i r i l m i ş v e h a l e n g e l i ş t i r i l m e k t e d i r . A n c a k b u y ö n t e m l e r i n d e s e n s i t i v i t e l e r i n i n v e s p e s i f i t e l e r i n i n d ü ş ü k o l m a s ı , b a z ı l a r ı n ı n i s e t a ş ı n ı l a b i l i r l i k g i b i b i r t a k ı m e k s i k l i k l e r i s ö z k o n u s u d u r . B u p r o g r a m d a y o ğ u n b a k ı m ü n i t e l e r i m i z d e n e d e n u l t r a s o n k u l l a n m a l ı y ı z s o r u s u n a d a c e v a p l a r b u l m a y a ç a l ı ş a c a ğ ı z . 2 Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli Fizik muayene Tanısal görüntüleme yöntemleri Sensitivite-spesifiteleri düşük Hasta transportuna gereksinim Neden Ultrasonografi (USG)?

PLAN USG Yoğun bakımda USG Enfeksiyon kontrolü 3 K o n u ş m a m ı n a k ı ş ı n d a s i z l e r e k ı s a c a u l t r a s o n o g r a f i k u l l a n ı m ı n a a i t t e m e l p r e n s i p l e r d e n , y o ğ u n b a k ı m h a s t a l a r ı n d a h a n g i s i s t e m l e r i U S G i l e d e ğ e r l e n d i r e b i l i y o r u z o n l a r d a n b a h s e d e c e ğ i m . S o n o l a r a k d a ö z e l l i k l e U S G k u l l a n ı m ı i l e e n f e k s i y o n k o n t r o l ü n ü n a s ı l y a p m a l ı y ı z k ı s a c a b u k o n u y a d e ğ i n e c e ğ i m . 3 PLAN USG Temel fizik kuralları Modlar Artefaktlar Yoğun bakımda USG Kardiyak Venöz sistem Akiğer Abdominal Optik sinir Enfeksiyon kontrolü

1.BÖLÜM Ultras onogra fi

Ultrasonografi fiziği Ses enerjisi aslında bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir. Bu titreşimlerin birim zaman içindeki tekrarlama sayısı 16 ile 20.000 arasında olduğunda insan kulağı bu titreşimleri duyar, 16’nın altında veya 20.000’in üzerindeki sesler insan kulağı tarafından duyulamaz. Birim zaman içindeki titreşim sayısına frekans denir ve bunu ilk kez tarif eden fizikçinin adına birimi Hertz olarak kabul edilmiştir. 1000 katına kilohertz, 1 milyon katına ise megahertz denir. Tıp alanında kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz arasındadır. G ü n ü m ü z d e u l t r a s e s i e l d e e t m e k i ç i n p i e z o e l e k t r i k o l a y d a n y a r a l a n ı l ı r . P i e z o e l e k t r i k b a s ı n ç l a e l e k t r i k a k ı m ı a r a s ı n d a k i i l i ş k i y i a n l a t ı r . B u f i z i k t e m e l d e n y o l a ç ı k a r a k e l e k t r i k e n e r j i s i n i m e k a n i k t i t r e ş i m l e r e , m e k a n i k t i t r e ş i m l e r i d e e l e k t r i k s i n y a l l e r i n e d ö n ü ş t ü r m e m e t o d u n a p i e z o e l e k t r i k o l a y d e n i r . G ü n ü m ü z d e u l t r a s e s e n e r j i s i n i o l u ş t u r m a k ü z e r e y a p a y s e r a m i k l e r k u l l a n ı l m a k t a d ı r . B u a m a ç l a ü r e t i l m i ş s e r a m i k d i s k l e r e t r a n s d u s e r d e n i r . E l e k t r i k s e l u y a r ı n ı n t r a n s d u s e r d e m e y d a n a g e t i r d i ğ i k o m p r e s y o n u l t r a s e s o l a r a k ç e v r e y e y a y ı l ı r k e n , t r a n s d u s e r e d ı ş a r d a n i s a b e t e d e n u l t r a s e s i n m e k a n i k b a s ı n c ı t r a n s d u s e r i k o m p r e s y o n a u ğ r a t t ı ğ ı n d a e l e k t r i k s e l s i n y a l l e r d o l a y ı s ı y l a u l t r a s o n o g r a f i k g ö r ü n t ü l e r o r t a y a ç ı k a r . F r e k a n s a r t t ı k ç a d a l g a b o y u k ı s a l ı r . 5 Ultrasonografi fiziği Ses enerjisi bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir Birim zamandaki (sn) titreşim sayısına frekans denir Frekansın birimi Hertz’dir Kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz’dir Günümüzde ultrasesi elde etmek için piezoelektrik olaydan yaralanılır Frekans arttıkça dalga boyu kısalır

Ultrasonografi fiziği 6 Ultrasonografi fiziği Frekans arttıkça penetrasyon azalır Farklı frekanslarda ses kullanarak farklı organları incelemek mümkün

8 Prob Çeşitleri

Ultrasound ve Doku Etkileşimi 9 Ultrasound ve Doku Etkileşimi Atenüasyon: Ultrasesin dokuda ilerleyişi sırasında zayıflaması Yansıma Saçılma Absorbsiyon Kırılma Dağılma

USG Modları 2 boyutlu mod (2D) 1010 Altta kalan dokuların 2 boyutlu kesitsel görüntüsü Görüntü alanı taranan plan ile kesişen organ veya doku parçaları Kullanılan proba bağlı görüntü sektör (curve prob) veya dikdörtgen (lineer prob) şeklinde olabilir Gri skalada yüksek yansıtıcılık beyaz (kemik), düşük yansıtıcılık gri (kas) ve yansıma olmaması siyah renkle ifade edilir Derin yapılar ekranın en altında, yüzeyel yapılar ise ekranın en üst kısmında yer alır

USG Modları «Motion» mod (M-Mod) 1111 Zamanla yapıların hareketini gösterir Önce 2 boyutlu görüntü elde edilir ve tek bir tarama çizgisi ilgi duyulan alana yerleştirilir Bu çizgi ile kesişen yapıların zamanla probtan nasıl uzaklaştıklarını veya proba nasıl yaklaştıklarını gösterir Hızlı hareketleri göstermede üstün

USG Modları Renkli Akım-Doppler 1212 Kan akımının hızı ve yönü 2 boyutlu görüntünün üzerine bindirilen bir renk haritasında gösterilir Probdan uzaklaşan kan akımı mavi, proba yaklaşan kan akımı kırmızı ile işaretlenir (BART)

USG Artefaktları 1313 Reverbarasyon artefaktı Yansıtıcı yüzeyden gelen ekoların bir bölümünün transduser yüzeyinden geri dönerek tekrar yansıtıcı yüzeye çarpması sonucu ortaya çıkar Ayna artefaktı Ses demetinin düzgün ve güçlü bir yansıtıcı yüzeyle karşılaşması sonucunda meydana gelir

USG Artefaktları 1414 Kuyruklu yıldız artefaktı Ses demetinin kendisini zil gibi titreştirecek bir yapı ile karşılasması sonucunda ortaya çıkan artefakttır Akustik gölge artefaktı Sesin hemen tümünün yolu üzerindeki bir oluşum tarafından geriye yansıtılması sonucunda gelişen bir artefakttır

Yoğun Bakım da Ultras onogra fi 2.BÖLÜM Yoğun Bakım da Ultras onogra fi

Avantajları Dezavantajları Ucuz Taşınabilir Non-iyonizan 1616 Avantajları Ucuz Taşınabilir Non-iyonizan Dezavantajları Uygulayıcı bağımlı

EKOKa rdiyog rafi

Ekokardiyografi Altın standart 1818 Yeni başlayanlar için ZOR! karışık anatomi sonografik pencerelerin azlığı kısa süre içinde yapılma gerekliliği nedeniyle uygulama zor olabilir Standart görüntüleme genellikle 3 pencereden yapılır subksifoid pencere parasternal pencere apikal pencere Hastanın sağı (en sık) veya solu 2-5 MHz «phase array prob»

Odaklanmış Ekokardiyografi Odaklanmış ekokardiyografide amaç ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamaktır. Tüm olası kardiyak patolojilerin tespiti amaçlanmaz. Standart ekokardiyografinin yerini almaz. Hayatı tehdit eden bazı sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespitinde idealdir. Hastanın klinik durumu hakkında bilgi verir. İnvazif girişimlere yol gösterir ve olası komplikasyonları en aza indirir 1919 Odaklanmış Ekokardiyografi Amaç: ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamak Hayatı tehdit eden sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespiti Hastanın klinik durumu İnvazif girişimlerde yol gösterici Komplikasyon oranı düşük Değerlendirme sistematik olarak tüm kardiyak pencerelerden yapılmalıdır Hastaya uygun pozisyonun verilmesi En uygun görüntünün sağlanması Görüntünün değerlendirilmesi Sol ventrikül hacim ve fonksiyonları Sağ ventrikül hacim ve fonksiyonları Perikardiyal alan (sıvı-tamponad) Kapaklardaki major fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi

2020 Volüm Durumu Hemodinamik açıdan stabil olmayan bir hastada volüm durumunu değerlendirmede duyarlılığı yüksek Cevaplanması gereken en önemli soru hastanın sıvı yüklemesine kardiyak outputunu, kan basıncını veya her ikisini birden arttırarak cevap verip vermediğidir Bu amaçla IVK çapı IVK çökebilirlik indeksi Sol ventrikül diastol sonu alanı

IVK Çapı 2121 Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı Bakın burada 2121 IVK Çapı Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir Volüm durumunu gösterir

IVK Çapı 2222 Spontan soluyan hastada Sağlıklı bir bireyde fizyolojik solunumsal varyasyonları görmektesiniz 2222 IVK Çapı Spontan soluyan hastada Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır İnspiryumda venöz dönüş artar İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır

IVK Çapı Mekanik ventilasyon uygulanan hastada İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır Venöz dönüşü azaltır IVK çapı artar IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir

IVK Çapı

IVK Çökebilirlik İndeksi I V K ç ö k e b i l i r l i k i n d e k s i m a k s i m u m ç a p – m i n i m u m ç a p / m a k s i m u m ç a p ş e k l i n d e i f a d e e d i l i r . 2525 IVK Çökebilirlik İndeksi Max-Min çap/Max çap Spontan soluyan hastalarda kullanılır Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir Non-invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz/ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır ∆ IVK çökebilirlik indeksi Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır Maksimum – minimum çap/ortalama çap

Sol ventrikül diastol sonu alanı Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir Konsantrik hipertrofiye dikkat > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi

Sol ventrikül sistolik fonksiyon Stabil olmayan hemodinami yönetiminde ve kalp yetmezliğinin tedavisinde sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi şarttır Ejeksiyon fraksiyonu End-diastolik sol ventrikül kan hacminin sistol sırasında boşaltılmış kan hacmine oranıdır Normal değeri %50’nin üzerindedir 3 yöntemle ölçülebilir

2828 IVS kalınlığı M-mod yöntemi Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir Sağ ventrikül iç çapı İnterventriküler septum kalınlığı Sol ventrikül iç çapı Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı

Kardiyak output En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır

Sağ kalp YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir Normal RV

Sağ kalp Sağ ventrikül genişlediğinde Çapı sol ventrikül çapından daha fazladır IVS’nin sol ventrikül içine hareketine bağlı olarak daha yuvarlak görülür Sol ventrikül D şeklini alır Triküspit annular yer değiştirme ve Triküspit peak sistolik hız ile sağ ventrikül fonksiyonu hakkında fikir sahibi olunabilir

Perikardiyal tamponad Geniş perikardiyal effüzyonda kalbin posteriorundan ölçülen anekoik bandın çapı 1 cm’den fazladır Tamponadda sağ kalpte kollaps VKİ’de inspiratuar kollapsın görülmemesi

Toraks USG

İlk defa 1987 yılında pnömotoraks tanısında kullanılmıştır Tanı yelpazesi Pnömotoraks Hemotoraks Plevral effüzyon Pnömoni Pulmoner ödem Pulmoner emboli

Cevaplanması gereken 2 soru Akciğerde kayma hareketi var mı? A ve B çizgileri var mı?

Akciğer USG dinamik bir değerlendirmedir ! Plevra ve akciğer parankimi Hasta yatar pozisyonda değerlendireleceği için sıvıların alt kısımlarda (plevral effüzyon, konsolidasyon), havanın (pnömotoraks) ise üst kısımlarda aranması gerekir

Göğüs duvarı 9 bölgeye ayrılarak iyi bir ultrasonografik değerlendirme yapılabilir Anterior zon (4 bölüm) Sternum, klavikula, anterior aksiller çizgi, diyafragma ile sınırlıdır Lateral zon (2 bölüm) Anterior aksiller çizgiden posterior aksiller çizgiye doğru uzanan alanlardır Posterior zon (3 bölüm) Posterior aksiller çizgiden omurgaya kadar olan alandır Hasta lateral pozisyonda iken değerlendirilir

Değerlendirme basamakları Anterior duvar Pnömotoraks 2. Basamak Lateral duvar Plevral effüzyon, Alveolar konsolidasyon 3. Basamak Posterior duvar Küçük effüzyonlar 4. basamak Supraklavikular alan

Normal plevra Parietal ve visseral plevra yaprakları birbirinden ayırt edilemez Plevral kavite görülmez Değerlendirmede 1. basamak Kot ve gölgelerini fark etmek Kotların 0.5 cm altında beyaz horizontal çizgi şeklinde plevrayı fark etmek Hedef görüntü “yarasa” bulgusudur

Dinamik bulgular Titreyen ışıklar, yürüyen karıncalar Kumsal, deniz kenarı Akciğer temelde kayar gibi basit bir harekete sahiptir Plevra hattı solunum ritmine uygun titrek ışıklara benzer bir görünüm oluşturur Zaman-hareket modu kullanıldığında elde edilen görüntü deniz kıyısı/kumsal bulgusu ile ifade edilir

Dinamik bulgular Apne Plörezi Pnömotoraks Atelektazi Cilt altı amfizem Ciddi astım krizi Yetersiz teknik, yetersiz jel gibi nedenlerden dolayı plevral hareketi görmek zordur

Sabit bulgular Artefaktlar akciğer USG’sinin temeli Plevral hattın artefaktları ile ortaya çıkar Horizontal A hattı Vertikal B hattı

A hattı Hiperekoik plevral çizgiye parelel ve hemen altındadır Plevral kayma hareketi ile senkronizedir Birden fazla görülebilir Horizontal

B hattı Vertikal uzanan, Zayıflamadan ilerleyen Plevral hattan lazer ışınları şeklinde dağılım gösteren, dar Akciğerin kayma hareketi ile senkronizasyon gösteren çizgilerdir İki B hattı arasındaki mesafe 7 mm’dir Kuyruklu yıldız artefaktı olan B hattına “roket işareti” de denir

Plevral effüzyon Effüzyon sıvısı sırt üstü yatan hastada yerçekimi nedeniyle aşağı kısımlardadır En iyi lateral zonlarda görülür Daha az miktardaki effüzyon hasta lateral dekübit pozisyona çevrilerek görülebilir Derindeki visseral plevra her inspiryumda parietal plevraya doğru hareket eder

Plevral effüzyon En önemli bulgu “sinusoid” bulgusudur Visseral plevranın solunum sırasında hareketi Plörosentezin USG eşliğinde yapılması önerilmektedir

Pnömotoraks En iyi göğüs ön duvarı alt yarısında tespit edilir Plevral hareket kaybolur Plevral hat tamamen sabit bir görünümdedir M-modda “stratosfer” bulgusu ARDS ve ağır pnömonide de stratosfer bulgusu mevcuttur B hatlarının kaybolması Akciğer noktası Plevral kayma olan alan ile plevral kaymanın olmadığı alan yan yana gözlenir

Akış şeması

Alveolar konsolidasyon Pnömoni, pulmoner ödem gibi klinik tablolarda ortaya çıkar Konsolidasyon alanı karaciğer parankiminin ekojenitesindedir Yüzeyel sınırı düzenli, derindeki sınırı düzensiz kenarlıdır Bronşiollerdeki havadan hiperekojendir ve buna bağlı olarak hiperekoik benekli görünüm söz konusudur

Akut interstisyel sendrom ARDS Kardiyojenik ödem Pnömonilerde ortaya çıkan tablodur İki B hattı arasındaki mesafe azalmıştır (3 mm civarındadır) “Kutup ışıkları” bulgusu

Vaskül er USG

Vasküler ultrasonografi İki amaçla yapılır Derin ven trombozu tanısı Santral venöz ve arteriyel kanülasyon Derin ven trombozu için taranacak lokalizasyonlar Common femoral ven Derin femoral ven Popliteal ven Arter ve veni birbirinden ayırmak için Şekilleri ve pulsatil özellikleri Kompresyona yanıt verip vermedikleri değerlendirilir Trombozda; Ven kompresyona yanıt vermez hale gelir Kan akımı görülmez Bacak kasları sıvandığından akımda bir artış olmaz Trombüs doğrudan görülebilir

Abdo men USG

Doku penetrasyonunun iyi olması için düşük frekanslı problar tercih edilir Diyafragmatik yüzeyden pelvis tabanına kadar olan alan incelenir

Safra kesesi taşı

Kolesistit Kese duvar kalınlığı artar (> 3mm) Kese duvarı hiperemiktir

Pelvik inceleme Mesane mutlaka dolu olmalıdır Pelvik sıvı Kadın hastada uterusun posteriorundadır Erkek hastada ise rektovezikal aralıktadır

5959 Optik Sinir USG

Optik sinir meningeal bir kılıfla çevrili Etrafında BOS mevcut 6060 Nasıl ölçüldüğünü anlat Göz küresinin 3 mm gerisinden ölçüm yapılır Optik sinir meningeal bir kılıfla çevrili Etrafında BOS mevcut Kafaiçi basıncı arttığında BOS basıncı artar Optik sinirin etrafındaki BOS basıncı da artar ve kılıf genişler Optik sinir santralden perifere doğru Hipoekoik sinir lifleri Anekoik veya hiperekoik subaraknoid boşluk Hiperekoik dura mater

BT ile korrelasyonu iyi KİB artışını göstermede iyi bir teknik Artmış KİB için sınır değeri 5.9 mm Avantajları Kolay Tekrarlanabilir Kolay öğrenilebilir

USG Kullanım ında Enfeksiy on Kontrolü 6262 USG Kullanım ında Enfeksiy on Kontrolü

Enfeksiyon kontrolü Çevresel kontaminasyonun azaltılması Ultrason cihazının mümkün olduğu kadar hastadan ve çevresinden uzak tutulması Tek kullanımlık jellerin kullanılması Mümkün olduğu kadar hasta ve prob temasının azaltılması İnceleme sırasında klavyenin mümkün olduğu kadar az kullanılması İnceleme sonunda probun cihazın üzerine değil, hastanın yatağına bırakılması

Enfeksiyon kontrolü İnceleme sonunda dezenfeksiyon protokolü İncelemeyi yapan kişinin ellerini yıkaması Prob tutucu dahil olmak üzere ultrason cihazının temizlenmesi Klavyenin temizlenmesi Probun üzerindeki jelin kağıt havlu ile silinmesi Probun temizlenmesi Çoğunlukla deterjan bazlı temizleyiciler proba zarar vermez Üretici ile temasa geçilmesi gerekir Havada kendiliğinden kurumaya bırakılması

Teşekkürler