PROBLEME DAYALI TIBBİ TANI Yrd. Doç. Dr. Zekeriya Aktürk Mart 2001-Edirne

TIBBİ TANI METOTLARI Categorical (Deterministic) = Sınıflandırılmış Rutin kurallar geçerlidir Tereddüt yoktur Serum Na 110mEq/l altında ise Na veriniz Disüri varsa idrar kültürü al. İYE düşün Karar vermek kolaydır Hekimlerin çoğu bu metodu kullanırlar Probabilistic (Evidential) = Kanıta dayalı Bütün kararları kategorize edemezsiniz Hastanın yoğun bakımdan ne zaman taburcu edileceği Bazen kesin kurallar yoktur: Artı ve eksiler göz önüne alınarak hareket edilir.

SINIFLANDIRILMIŞ KARAR Basit bir mantık akışı söz konusudur Akış şemaları kullanılabilir Akış şemaları her ne kadar kategorize olsalar da hazırlanmalarında probabilistik metotlardan yararlanılabilir Tecrübesiz doktorlar, Triyaj yapacak olan hekim veya hemşireler Bu yöntemden yararlanabilirler. Bazı hastanelerde akış şemaları (Flow chart) yaygın olarak kullanılmaktadır (Beth Israeli Hospital Boston) Malpractice oranı

SINIFLANDIRIL-MIŞ KARAR Akış Şeması Örneği

SINIFLAN-DIRILMIŞ KARAR Akış Şeması Örneği

KANITA DAYALI KARAR Karmaşık durumlarda sınıflandırılmış karar vermek zordur. Bayes denklemi: Qi = ( <Tsel(1),Rsel(1),ksel(1)>, ..., <Tsel(i),Rsel(i),ksel(i)> )

KANITA DAYALI TIP (EBM) 6 yaşında kız Baş ağrısı, ateş Ense sertliği Lomber ponksiyon: 50 civarında polimorfonükleer lökosit,, 1-2 eritrosit ve bol miktarda gram pozitif diplokok Pnömokoksik menenjit düşünerek tedaviye başlayacaksınız Acaba antibiyotikten once deksametazon vermek işitme kaybı komplikasyonunu azaltır mı? Yoksa enfeksiyonu uzatarak zararlı mı olur? Bu konudaki son gelişmeler nedir? EBM: antibiyotikle birlikte dexametazon verilmesi işitmeyle ilgili komplikasyonları azaltır. Çoğunuzun çeşitli zamanlarda ‘Acil Bilgi’ ihtiyacınızın olduğu olmuştur. Genelde böyle durumlarda alelacele kitaplar karıştırılır veya bilgisine güvenilen bir arkadaşa telefon açılır. Ama çok şükür günümüzün çağdaş dünyasında daha etkili alternatifler de var. Örneğin, sabah erken saatlerde acil serviste çalıştığınız bir sırada 6 yaşında bir kız çocuğunun telaşla odanıza getirildiğini düşünün. Hastanın baş ağrısıyla birlikte ateş şikayetleri var ve muayenizde aşikar ense setliği saptadınız. Lomber ponksiyon yaptığınızı ve 50 civarında polimorfonükleer lökosit,, 1-2 eritrosit ve bol miktarda gram pozitif diplokok gördüğünüzü düşünün. Pnömokoksik menenjit düşünerek tedaviye başlayacaksınız ama kafanızda bir soru işareti var: acaba antibiyotikten once deksametazon vermek işitme kaybı komplikasyonunu azaltır mı? Yoksa enfeksiyonu uzatarak zararlı mı olur? Bu konudaki son gelişmeler nedir? İşte böyle bir durumda kanıtlarıyla beraber en son önerilere hemen ulaşma imkanınız varsa antibiyotikle birlikte dexametazon verilmesinin işitmeyle ilgili komplikasyonları azaltacağını öğrenebilir ve hastanız için en doğru tedaviyi başlayabilirsiniz. Eğer her an ulaşabileceğiniz bir internet bağlantınız varsa bu ve benzer problemlerinize dakikalar içerisinde çözüm bulabilirsiniz. Bu sayımızda klinik karar vermede kullanılabilecek elektronik bilgi kaynaklarından bazılarını tanıtmak istiyoruz.

AIM (Artificial Intelligence Medical) PIP (Present Illness Program) INTERNIST CASNET causal association network MYCIN MEDIKAS Aide au Diagnostic Medical

EBM KAYNAKLARI http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical.html PubMed’in en yaygın kullanım alanı literatür yani medline taramaktır. Ancak bunun yanında klinisyenlere yönelik tedavi, teşhis, etyoloji, prognoz gibi filtreler kullanılarak sunulan özel bir tarama hizmetleri de var. Ücretsiz ve kolay ulaşılabilir olan bu hizmetin ne yazık ki bulunan kaynakları önemlilik durumuna göre sıralayan bir özelliği yok. PubMed’in en yaygın kullanım alanı literatür yani medline taramaktır. Ancak bunun yanında klinisyenlere yönelik tedavi, teşhis, etyoloji, prognoz gibi filtreler kullanılarak sunulan özel bir tarama hizmetleri de var. Ücretsiz ve kolay ulaşılabilir olan bu hizmetin ne yazık ki bulunan kaynakları önemlilik durumuna göre sıralayan bir özelliği yok.

EBM KAYNAKLARI http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm Sağlık girişimlerinin etkinliği başlığının yanında sağlık girişimlerinin ekonomik açıdan değerlendirilmesi ve sağlık teknolojileri değerlendirmesi veri tabanları da olan bu siteye de ücretsiz olarak ulaşabilirsiniz. Çok geniş kapsamlı ve kolay ulaşılabilir olan bu hizmetin klinik pratikteki kullanımının çok kolay olmadığını da belitmek gerekir. Sağlık girişimlerinin etkinliği başlığının yanında sağlık girişimlerinin ekonomik açıdan değerlendirilmesi ve sağlık teknolojileri değerlendirmesi veri tabanları da olan bu siteye de ücretsiz olarak ulaşabilirsiniz. Çok geniş kapsamlı ve kolay ulaşılabilir olan bu hizmetin klinik pratikteki kullanımının çok kolay olmadığını da belitmek gerekir. Ovid, başka ürünlerin yanında Evidence Based Medicine (EBM) yani kanıta dayalı tıp hizmeti sunan büyük bir kuruluş. Ovid bilgi istenilen konularda sistematik tarama yapıp güvenilir kanıtları sunmanın yanında metodolojik olarak sağlam ve klinik olarak önemli makaleleri de belirleyerek bu kaynakları içeren bir veri tabanını da kullanıcının hizmetine sunmaktadır. Kalitesi açısından güvenilir olmakla birlikte içeriğinin çok geniş olmaması, ulaşılmasının zor olması ve ücretli olması olumsuz yönleri olarak dikkat çekmektedir.

EBM KAYNAKLARI http://www.ovid.com/products/cip/ebmr.cfm Ovid, başka ürünlerin yanında Evidence Based Medicine (EBM) yani kanıta dayalı tıp hizmeti sunan büyük bir kuruluş. Ovid bilgi istenilen konularda sistematik tarama yapıp güvenilir kanıtları sunmanın yanında metodolojik olarak sağlam ve klinik olarak önemli makaleleri de belirleyerek bu kaynakları içeren bir veri tabanını da kullanıcının hizmetine sunmaktadır. Kalitesi açısından güvenilir olmakla birlikte içeriğinin çok geniş olmaması, ulaşılmasının zor olması ve ücretli olması olumsuz yönleri olarak dikkat çekmektedir. Ovid, başka ürünlerin yanında Evidence Based Medicine (EBM) yani kanıta dayalı tıp hizmeti sunan büyük bir kuruluş. Ovid bilgi istenilen konularda sistematik tarama yapıp güvenilir kanıtları sunmanın yanında metodolojik olarak sağlam ve klinik olarak önemli makaleleri de belirleyerek bu kaynakları içeren bir veri tabanını da kullanıcının hizmetine sunmaktadır. Kalitesi açısından güvenilir olmakla birlikte içeriğinin çok geniş olmaması, ulaşılmasının zor olması ve ücretli olması olumsuz yönleri olarak dikkat çekmektedir.

EBM KAYNAKLARI http://www.evidence.org/ İngiltere Tıp Degisi (British Medical Journal (BMJ)) grubunun bir çalışması olan klinik kanıt sitesine de abone olunarak ulaşılabiliyor. Okuması kolay ve kullanışlı klinik özetler içermekle beraber kapsam olarak çok dar olduğunu söyleyebiliriz. İngiltere Tıp Degisi (British Medical Journal (BMJ)) grubunun bir çalışması olan klinik kanıt sitesine de abone olunarak ulaşılabiliyor. Okuması kolay ve kullanışlı klinik özetler içermekle beraber kapsam olarak çok dar olduğunu söyleyebiliriz.

EBM KAYNAKLARI http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html Cochrane kütüphanesi sağlık hizmeti sunanların yanında sağlık hizmeti alanlara da hizmet veren bir kuruluş. İçeriği 3 ayda bir yenileniyor. İnternet dışında CD versiyonunun da dağıtılması bir avantaj. Diğer taraftan denetim sistemi sayesinde kalitesi güvenilir veriler içermekte. Bu sitenin dezavantajlarını da ücretli olması, kapsamının dar olması ve klinik kullanım açısından çok ayrıntılı olması şeklinde sıralayabiliriz. Cochrane kütüphanesi sağlık hizmeti sunanların yanında sağlık hizmeti alanlara da hizmet veren bir kuruluş. İçeriği 3 ayda bir yenileniyor. İnternet dışında CD versiyonunun da dağıtılması bir avantaj. Diğer taraftan denetim sistemi sayesinde kalitesi güvenilir veriler içermekte. Bu sitenin dezavantajlarını da ücretli olması, kapsamının dar olması ve klinik kullanım açısından çok ayrıntılı olması şeklinde sıralayabiliriz.

EBM KAYNAKLARI http://www.ebm-guidelines.com

EBM Level of Evidence A (or strong research-based evidence). Several relevant, high-quality scientific studies have been completed on the topic, and the results are convergent. Level of Evidence B (or moderate research-based evidence). At least one relevant, high-quality scientific study or several adequate studies have been completed on the topic. Level of Evidence C (or limited research-based evidence). At least one adequate scientific study has been completed on the topic. Level of Evidence D (or no scientific evidence). Expert panel evaluation of other information that does not fulfill the criteria of scientific evidence.