İdrar Yolu Enfeksiyonuna Yaklaşım Kılavuzlar ne getiriyor? Dr Salim Çalışkan

İYE, sıklık, skar Çocukluk çağında en sık 2. enfeksiyon Küçük bir bölümünde böbreğin zarar görme şansı var (Skar) Ateşli İYE geçiren küçük çocuklarda (2-24 ay) skar gelişme riski diğerlerine göre yüksek

Amerikan Pediatri Akademisi 2-24 ay İYE kılavuzu Pediatrics 2011, 128:595

AAP, Pediatrics, 2011 Kanıt düzeyi

Tanı

gerektirecek kadar kötü değil AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil İdrar tahlili ve kültürü al Kanıt düzeyi: A

Torba ile yalancı (+) oranı İYE Prevalansı Yalancı (+) % 5 % 88 Ateşli erkek çocuk % 2 % 95 Sünnetli erkek çocuk % 0,2 % 99

Suprapubik Aspirasyon Altın standart Başarı şansı %23-90 Riski çok düşük İnvazif

Suprapubik aspirasyon

Kateterizasyon SPA’ya göre İlk birkaç damla dışarı Duyarlılığı %95 Özgünlüğü %99 İlk birkaç damla dışarı

gerektirecek kadar kötü değil AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil İdrar tahlili ve kültürü al İYE olasılığını değerlendir

İYE olasılığı <% 1 İYE olasılığı  düşük olasılık >% 3 İYE olasılığı  yüksek olasılık olarak kabul ediliyor Kızlarda İYE riski 2.2 defa daha fazla Sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetlilere göre 4-20 defa daha fazla

♀ ♂ Kız ve erkeklerde İYE olasılığı İYE olasılığı Risk faktörü sayısı AAP, Pediatrics, 2011 Kız ve erkeklerde İYE olasılığı İYE olasılığı Risk faktörü sayısı ≤ %1 Hiçbiri ≤ %2 Yalnızca biri ♀ Yaş < 12 ay Ateş ≥ 39°C Ateş süresi ≥ 2 gün Başka enfeksiyon odağı yok İYE olasılığı Risk faktörü sayısı sünnetsiz sünnetli ≤ %1 a Yalnızca biri ≤ %2 Hiçbiri Yalnızca ikisi ♂ Ateş ≥ 39°C Ateş süresi ≥ 24 saat Başka enfeksiyon odağı yok a; İYE olasılığı >%1 (risk faktörü yokken) AAP Clinical practise guideline Pediatrics 2011 ‘den uyarlamış

gerektirecek kadar kötü değil AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil İdrar tahlili ve kültürü al İYE olasılığını değerlendir Olasılık düşük Kanıt düzeyi: A İzlem

gerektirecek kadar kötü değil AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil 1 İdrar tahlili ve kültürü al Olasılık yüksek İYE olasılığını değerlendir 2 TİT (+) ise Yalnızca TİT al Kanıt düzeyi: A

İdrar tahlili Test Duyarlılık, % Özgüllük, % Lökosit esteraz 83 78 Nitrit 53 98 Mikroskopi, lökosit 73 81 Mikroskopi, bakteri LE ± Nitrit ± Mikroskopi 99,8 70

Tanı İYE + Piyüri ± Bakteriüri Kültürde bakteri 50.000 CFU/ml Kanıt düzeyi: C İYE Neden TİT?

Asemptomatik bakteriüria Patojen immün yanıta neden olmuyor, bu nedenle piyüri yok Süt çocuğunda Erkeklerde % 2,5 Kızlarda % 0,9 Kendiliğinden kayboluyor Tedavi gerekmiyor! Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011 Tullus K, Pediatr Nephrol 2011

Skar oluşum varsayımları

Eski görüş Skar oluşumu İYE Skar VUR Hipertansiyon KBY Enfeksiyonların tedavisi Antibiyotik profilaksisi Cerrahi VUR Montini, ESPN, Krakow 2011

Hasarın ne kadarı sonradan gelişiyor? Skar oluşumunda yeni görüş Hasarın ne kadarı sonradan gelişiyor? Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

İYE Skar Hipo-displazi Primer VUR (Post-infeksiyöz) Montini, ESPN, Krakow 2011

VUR - displazi Primer VUR ve displazi genetik kökenlidir Bir bölüm hastada doğuştan beri her ikisi de vardır

Görüntüleme

İYE’de görüntülemenin amacı ne olmalı? Skar gelişimine yol açacak risk faktörlerini ortaya koymak Obstrüksiyon VUR???

Görüntüleme – Üriner US Ateşli İYE geçiren her süt çocuğu üriner US ile görüntülenmelidir Kanıt düzeyi: C Tedaviye yanıt (-) ise ilk 48 saatte Amaç: Obtrüksiyonun ortaya konması Tedaviye yanıt (+) ise daha geç dönemde US

Görüntüleme – DMSA (Statik Böbrek Sintigrafisi) Akut dönemde DMSA’da tutulum yalnızca piyelonefriti gösterir, tedaviyi etkilemez İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir

VCUG VUR - Skar ilişkisi iyi bilinir VUR’u ortaya çıkarmak skar önlenmesine yararı olacak mı? Orta düşük dereceli VUR’ların İYE eşliğinde ciddi skar gelişimine yol açtığına dair kanıt yoktur İlk ateşli İYE’dan sonra VCUG yapalım mı?

Uluslararası VUR derecelendirmesi Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

İlk defa ateşli İYE geçiren hayali 100 çocuğun olası VCUG sonuçları AAP, Pediatrics, 2011 İlk defa ateşli İYE geçiren hayali 100 çocuğun olası VCUG sonuçları İlk İYE’dan sonra N = 100 % VUR yok 65 I-III. Derece VUR 29 IV. Derece VUR 5 V. Derece VUR 1

İlk ateşli İYE sonrası VCUG’te kazanç - kayıp IV. VUR 6 V. VUR 1 Toplam 7 VUR yok 65 I-III. VUR 29 Toplam 93

Sonuç IV. VUR 6 V. VUR 1 Toplam 7 VUR yok 65 I-III. VUR 29 Toplam 93

Neden ateşli İYE tekrarladığında VCUG?

Tekrarlayan İYE sonrası VCUG AAP, Pediatrics, 2011 İlk İYE’dan sonra N = 100 % Tekrardan sonra N = 10 VUR yok 65 26 I-III. Derece VUR 29 56 IV. Derece VUR 5 12 V. Derece VUR 1 6 Çalışma yapılması mümkün değil, ancak kar-zarar hesabı çok net Kanıt düzeyi: X

VCUG endikasyonları Artık 1999’da AAP önerdiği gibi her ateşli İYE geçiren çocuğa VCUG önerilmiyor! VCUG endikasyonları Tekrarlayan ateşli İYE Üriner sistem US’da patolojik bulgu Atipik İYE Kanıt düzeyi: X Kanıt düzeyi: B

Atipik İYE E.Coli dışı etken Ciddi hasta görünüm Zayıf idrar akımı Abdominal veya mesanede kitle Kreatininde artış Septisemi AB’e 48 saat içinde yanıt olmaması NICE kılavuzu, 2007

Tedavi

Tedavi Oral tedavi IV tedavi kadar etkin Kanıt düzeyi: A Yalnızca ağızdan alamayan veya toksik görünümde olan çocuğa 24-48 saat parenteral tedavi Kanıt düzeyi: A Kanıt düzeyi: B Süre 7 - 14 gün seçilebilir

Oral tedavi seçenekleri Antibiyotik Doz Cefixime 8 mg/kg/gün (2 doza böl.) Cefdinir 14 mg/kg/gün (2 doza böl.) Amoxicillin-clavulanate 25-45 mg/kg/gün (2-3 doza böl.) Ciprofloxacin 20-30 mg/kg/gün (2 doza böl.) Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

Parenteral tedavi seçenekleri Antibiiyotik Doz Ampicillin 100 mg/kg/gün (4 doza böl.) Cefotaxime 100-200 mg/kg/gün (3 doza böl.) Ceftriaxone 50-100 mg/kg/gün (2 doza böl.) Cefepime 100 mg/kg/gün (2 doza böl.) Gentamicin 7.5 mg/kg/gün (3 doza böl.) Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

Kanıt düzeyi: C Ateşli İYE geçiren hasta ebeveynleri AAP, Pediatrics, 2011 Ateşli İYE geçiren hasta ebeveynleri bundan sonraki ateşli bir hastalıkta en kısa sürede doktora başvurmalıdırlar Tedaviye erken başlanması skar olasılığını azaltır Kanıt düzeyi: C Jodal U Infect Dis Clin North Am. 1987;

Profilaksi

Profilaksi ne kadar etkin? Yıl n Garin et al. 218 Roussey-Kesler et al 225 Peninesi et al. 100 Montini et al. 338 Craig et al. 576 Swedish Reflux Trial 203 6 yeni çalışma profilaksinin etkinliğini kanıtlamış değil! Profilaksi bakteriyel direncin artmasına neden oluyor

Metaanaliz (AAP) Sonuç profilaksiyi desteklemiyor! AAP, Pediatrics 2012

RIVUR çalışmasının sonucu bekleniyor Profilaksi Yüksek dereceli VUR hasta sayısı yeterli değil! RIVUR çalışmasının sonucu bekleniyor (Mart 2013) n=750

AUA kılavuzu < 1 yaş > 1 yaş

Profilaksi seçenekleri Antibiyotik TMP-SMX Nitrofurantoin Amoxicillin Amoxcillin-clavulanate Cephalexin Cefixime Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011