KRAVAT: ‘HASTANE ENFEKSİYONLARININ TAŞINMASINDA RİSK OLUŞTURUR MU?’ Melda Çelik1, Gülşen Hasçelik2, Cihangül Bayhan3, Murat Öcal2, Yasemin Özsürekci1, Aslınur Özkaya Parlakay1, Eda Karadağ Öncel1, Mehmet Ceyhan1 1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 3Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

GİRİŞ Hastane enfeksiyonları önemli morbidite ve mortalite nedenidir ve sağlık çalışanları ve hastalar için başlıca sorunlar arasında yer almaktadır. Günlük hayatta hastanelerde kullanılan ve nozokomiyal patojenler için kaynak olabilecek kravatlar, yüzükler, beyaz önlükler, steteskoplar, bilgisayar klavyeleri ve hatta kalemler gibi eşyaların hastane enfeksiyonlarının taşınmasındaki rolü araştırma konusu olmuştur.

Kravat hastanede erkek doktorlar tarafından kullanılan dekoratif, prestij göstergesi ancak işlevsiz bir giyim eşyasıdır. Sıklıkla polyester, ipek veya ikisinin karışımından yapılmıştır. Çoğunlukla serbest şekilde asılı durur, etraftaki çeşitli objelere, insanlara değebilir. Sahibinin eliyle sıkça temas eder, gömleğin veya beyaz önlüğün içine itilir. Nadiren yıkanır/kuru temizleme yaptırılır ve sıklıkla hem hastane içinde hem de hastane dışında kullanılır.

Bu özelliklerinden dolayı kravat kendisini taşıyan doktor ile onun temas ettiği hastalar arasında organizmalar için bir taşıyıcı görevi görebilir. Ancak kravatın hastane enfeksiyonları için önemli risk oluşturup oluşturmadığı tartışmalıdır.

AMAÇ Hastanemizdeki çocuk enfeksiyon hastalıkları, yoğun bakım ve yenidoğan servislerinde çalışan pediatristler tarafından takılan kravatların nozokomiyal patojenler için taşıyıcı olup olmadığını, Hastane enfeksiyonları için önemli bir risk oluşturup oluşturmadığını araştırmak.

MATERYAL ve METOD VAKA GRUBU Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi’ndeki çocuk enfeksiyon hastalıkları, yoğun bakım ve yenidoğan servislerinde çalışan 44 pediatrist KONTROL GRUBU Hastaneyle veya sağlık sektörüyle hiçbir ilişkisi olmayan bir ofiste çalışan 40 kişi Her iki gruba da polyster, yeni ve buharlı otoklavda 134-136°C’de sterilize edilmiş kravatlar verildi.

Kravatlar 3 iş günü (P.tesi, Salı, Çarşamba) boyunca sadece hastanede takıldı. Örnek 1: Kravatlar ilk kez takılmadan önce, Örnek 2: İlk iş gününün sonunda, Örnek 3: Üçüncü iş gününün sonunda alındı. Uygun şekilde kesilmiş ve sterilize edilmiş bir A4 kağıtla sınırları belirlenmiş, 80 cm2 ‘lik dikdörtgen ve 4 cm2 ‘lik üçgen alandan steril serum fizyolojikle ıslatılmış bir kültür çubuğuyla örnek alındı (Şekil 1).

Şekil 1. Kravattan örnek alma yöntemi

Her iş gününün sonunda örnek alındıktan sonra kravatlar ayrı ayrı etiketli steril ambalajlarda hastanede tutuldu. Alınan örnekler Mikrobiyoloji laboratuvarında çikolatalı kanlı ve Mac Conkey agara ekildi, 48 saat 37°C’de bekletildi. Kültürlerde KNS, mikrokoklar, streptokok türleri, Gram-negatif basiller ve S.aureus gibi mikroorganizmalar araştırıldı. Örneklerde kravatın her cm2 ‘lik alanına düşen bakteri koloni sayıları (CFU/ cm2) ve kültür pozitiflik oranları belirlendi.

SONUÇLAR Örnek 1: Çok az sayıda koloni mevcuttu, CFU/ cm2 sayıları ve kx pozitiflik oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark yok (p1=0.108, p2=0.204).

Tablo 1 Örnek 1 Pozitifler n (%) CFU/cm2 [Median (Min-Max)] p Doktorlar(n=44) P1=0.108 Toplam 10 (22.7) 0 (0-0.625) P2 =0.204 KNS 6 (13.6) Micrococcus MRSA Gram(-)bacil 1 (2.3) 0 (0-10) Streptococcus Kontroller (n=40) 4 (10) 0 (0-0.125) Gram (-) bacil

Örnek 2: KNS, mikrokoklar ve streptokokların CFU/cm2 sayıları(p4=0.019,p5=0.003, p6=0.013) ve pozitiflik oranları (p7=0.003, p8= 0.030, p9=0.009) açısından gruplar arasında anlamlı fark var=KONTROL GRUBUNDA DAHA YÜKSEK MRSA ve Gram- negatif basillerin pozitiflik oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark yok (p10<0.05).

p7=0.013 Örnek 2 Pozitifler n (%) CFU/cm2 [Median (Min-Max)] P Doktorlar(n=44) Toplam 42 (95.5) 1.125(0-11.25) KNS 35(79.5) 0.56 (0-11.25) p4=0.019 Micrococcus 9 (20.5) 0 (0-0.5) p5=0.003 MRSA p10 <0.05 Gram(-)bacil 11(25) p 10<0.05 Streptococcus 4(9.1) 0 (0-2.25) p6=0.013 Kontroller (n=40) 40 (100) 2.125 (10.12 -112.5) 1.37 (0.125-112.5) p7=0.013 18 (45) 0 (0-10) p8=0.030 3 (7.5) 0 (0-1.38) Gram (-) bacil 14 (35) 0 (0-2.5) p9=0.009

Örnek 3: Toplam bakteri ve KNS CFU/cm2 sayısında ve kx pozitiflik oranında artış, gruplar arasında anlamlı fark var (P<0.05, p=0.013)= KONTROL GRUBUNDA DAHA YÜKSEK. Her iki grupta da tüm kravatlar kontamine.

CFU/cm2 [Median (Min-Max)] Örnek 3 Pozitifler n (%) CFU/cm2 [Median (Min-Max)] P Doktorlar (n=44) Toplam 44(100) 1.12 (0.125-66.6) P11 <0.05 KNS 37(84.1) 0.78 (0-41.6) p12 =0.013 Micrococcus 0 (0-12) MRSA Gram(-)bacil 11(25) Streptococcus 5 (11.4) 0 (0-0.125) Kontroller (n=40) 40 (100) 2 (0.125-76.8) 1.78 (0.125-51) 17 (42.5) 0 (0-5.62) 2 (5) 0 (0-1.06) Gram (-) bacil 6 (15)

Örnek 1-2-3: Toplam bakteri ve KNS CFU/cm2 sayısı giderek artıyor, anlamlı fark var.(1-2, 1-3 fark var, 2-3 fark yok) MRSA, mikrokoklar ve Gram- negatif basillerin CFU/cm2 sayısı açısından Örnekler ve Gruplar arasında anlamlı fark yok (p=0.70). Doktorlarda kültür pozitifliği birinci örnekte %22.7, ikinci örnekte %95.5, üçüncü örnekte %100; kontrollerde birinci örnekte %10, ikinci ve üçüncü örneklerde %100, (p<0.05) (1-2, 1-3 fark var, 2-3 fark yok)

TARTIŞMA Çalışmamızda hastanemizin enfeksiyon riski yüksek olan servislerinde çalışan doktorlar tarafından takılan kravatların çalışma günleri boyunca giderek artan oranda kontamine olduğu tespit edilmiştir. Ancak bu kravatların nozokomiyal enfeksiyon açısından önemli ve dirençli patojenler (örn. MRSA ve Gram-negatif basiller) bulundurmadığı belirlenmiştir. CFU/cm2 sayıları değerlendirildiğinde hastanedeki doktorların kravat takmasının, bir ofiste çalışanların kravat takmasından daha düşük kontaminasyon riski oluşturduğu gözlenmiştir.

Bu durumun hastanedeki doktorların el hijyeni kurallarına dikkatle uymaları ve hastaya yaklaşma veya girişimsel işlemler sırasında önlüklerinin düğmelerini ilikleme gibi alışkanlıklarının sonucunda ortaya çıktığını düşünmekteyiz. Ofis çalışanları ellerini hastanede çalışan doktorlar kadar sık yıkamayabilirler ve hiçbir zaman el temizliği için dezenfektan solüsyonlar kullanmazlar. Sonuç olarak, ofis çalışanları kravatlarını doktorlardan daha fazla kontamine edebilirler.

HASTANEDE KRAVAT YASAKLANMALI MI? Günümüzde kravatlardaki bakterilerin hastane enfeksiyonları açısından önemli risk oluşturup oluşturmadığı tartışmalıdır. Bazı yayınlar çalışmamızda olduğu gibi kravatların hastane enfeksiyonu açısından önemli patojenler taşımadığını, bazıları ise MRSA gibi patojenlerin hastalara bulaşmasında rol oynadıklarını öne sürmektedir. (1-5) Literatürde kravatların yasaklanması için yeterli kanıt yoktur. El yıkama hastane enfeksiyonlarını önlemede halen en pratik, ekonomik ve faydalı yoldur. 1)Nurkan S, Urban C, Mangini E, Mariano N,et. al.Is the Clinicians’Necktie a Potential Fomite for Hospital Acquired Infections? In abstracts of the 104th General Meeting of the American Society for Microbiology 2004, New Orleans,Louisiana,2004: p204.2.)Koh KC, Husni S, Tan JE, Tan CW, Kunaseelan S, Nuriah S, Ong KH, Morad Z. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on physicians' neckties. Med J Malaysia. 2009;64: 233-5. 3) Steve N. Dociols neckties: A resewoir for bacteria? In: l04th General Meeting of the Am€rican Society for MicrobioloSyi 2004 May 23-27; New Orleans, Louisiana; 2004.4) Steinlecher C, Wilding G, Cumberland N. Microbes on ties: do they correlate with wound infection? The Royal College of Surgeons of England Bulletin, 2002;84:307-9. 5) Pisipati S, Bassett D, Pearce I. Do neckties and pens act as vectors ofhospital-acquired infections? BJU Int. 2009;103:1604-5.

TEŞEKKÜRLER…