AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMININ 101 YOLU Dr. Mustafa Erman Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü Girne, Nisan 2014

Akılcı ilaç kullanımı Doğru ilaç Uygun endikasyon Etkililik Güvenlik Hastaya uygunluk Maliyet Uygun endikasyon Uygun dozaj, uygulama yolu ve süre Hastayı doğru bilgilendirme Hastanın tedaviye uyumu

AĞRI TEDAVİSİ

A.T., 73 y, E, Ankara 2001 yılında prostat ca nedeniyle opere 2004 yılında PSA yükselmiş, prostat bölgesine radyoterapi almış. 2007’de PSA tekrar yükselmiş, hormonoterapi başlanmış. 2009 yılına kadar Zoladex, Casodex, Androcur ve ketokonazol kullanmış. 2009 yılında kemoterapi önerilmiş, ancak kendisi almak istememiş, alternatif yöntemler denemiş.

2009 2010

«Kemoterapi kanserin kendisinden bile kötüdür» Kemoterapi doğru kullanıldığında etkili ve yaşam süresini uzatmanın ötesinde, yaşam kalitesini yükselten bir tedavidir.

A.T. 2010-2012 arasında 4’lük bloklar halinde toplam 24 kür Taxotere kullanmış. Yaygın kemik metastazları ve karın içinde 4-5 cm çapa ulaşan lenf nodları var.

A.T. Hasta kemoterapi almaya devam ediyor. Özellikle bel ve sağ kalça bölgesindeki ağrıların şiddetli olduğundan yakınıyor. Ağrı kesici kullandığını söylüyor, ancak fayda görmüyormuş.

?

A.T. Hasta sadece parasetamol kullanmaktadır. Böbreğine zarar verebileceği için kemoterapi aldığı dönemde başka ağrı kesici kullanmaması önerilmiştir.

Hastanın durumuna uygun ilaç seçimi önemlidir Hastanın durumuna uygun ilaç seçimi önemlidir. Basit yan etkilerden kaçınmak için hastanın eksik tedavi edilmesi uygun değildir.

A.T. Hastanın tedavisine Apranax Forte ve Contramal 50 mg tb eklendi. Zoledronik asit başlandı. Hasta 10 gün sonra geldiğinde ağrılarının geçmediğini söylüyor. 2-3 günde bir Acil Servis’e gidip kalçadan ağrı kesici yaptırması gerekiyormuş.

A.T. Hasta, daha sonra daha şiddetli ağrıları olduğunda «vücudu alışmış olmasın» düşüncesiyle ağrı kesici almamaya çalışmakta, ağrısı çok şiddetleninceye kadar beklemektedir. Ağrıları dayanılmaz hale geldiğinde Acil Servis’e gitmekte, ancak bunun da ailesine çok yük getirdiğini düşünmektedir.

Kronik bir hastalık tedavisinde, uygun tedavinin sürekli kullanımı önemlidir. Bir ilacın düzenli aralıklarla kullanımı, kanda belirli bir seviye oluşturulabilmesi için önemlidir. Ağrı tedavisinde ilacın oral kullanımı ve hastanın kimseye muhtaç olmadan kullanabilmesi kritiktir.

Ağrı tedavisi By the patient: Hasta tarafından By the oral route: Ağız yoluyla By the clock: Ağrıya göre değil, saati geldiğinde alınacak şekilde, düzenli aralıklarla

A.T. Hasta 10 gün sonra görüldüğünde daha iyidir. Apranax’ı günde iki kez düzenli kullanmakta, ancak Contramal almamaya çalışmaktadır.

?

Narkotik analjezikler Hasta ilacı alırken eczanedeki kalfa bu ilacı mümkün olduğu kadar kullanmamaya çalışması gerektiğini söylemiştir. Kendisi de prospektüsü okumuş, ilacın narkotik bir analjezik olduğunu anlamıştır. Narkotik analjeziklerin terminal dönem hastalarda kullanıldığını düşündüğü için almamaya çalışmaktadır. Ayrıca ilacın bağımlılık yapmasından korkmaktadır.

A.T. Hastaya narkotik analjeziklerin sadece terminal hastalar için olmadığı, kendi durumundaki bir hasta için NSAID’lerden daha uygun ve güvenli olduğu açıklandı. Kanser hastalarında bağımlılık sorununun olmadığı anlatıldı. Eczacı kalfası hakkında yorum yapmak ihmal edilmedi 

A.T. Hasta 10 gün sonra geldiğinde ağrısının çok daha iyi olduğunu, günlük hayatını artık kısıtlamadığını söyledi. Ancak kabızlığı ortaya çıkmış, hemoroidleri de aktive olmuş. Contramal’den şüphelendiği için almaktan korkar hale gelmiş. Hastaya laksatif reçete edildi, bu tedaviyle kabızlığı kontrol altına alındı.

Sık görülen yan etkilerin öngörülmesi, hastaya açıklanması ve önlem alınması kritiktir.

A.T. Hasta 2 ay sonra geldiğinde sağ kalçasındaki ağrısının bacağına doğru yayılmaya başladığını söyledi. Kalçasından bacağına «elektrik çarpması hissi» olarak tarif ettiği anlık ağrılar girdiğini, ayrıca sağ baldır bölgesinde yanma hissettiğini anlatıyor. Hastanın tedavisine Durogesic eklendi.

A.T. Bel ağrıları hafiflemiş, ancak elektrik çarpması ve yanma hissi devam ediyor.

?

Ağrı tipleri Ağrılar somatik, viseral veya nöropatik olabilir. Hastanın ağrısı nöropatik karakter kazanmıştır. Nöropatik ağrı tedavisinde NSAII veya narkotik analjeziklerin etkisi kısıtlıdır. Nöroloji görüşü alınarak hastanın tedavisine Lyrica eklendi.

Ağrı alt tipinin belirlenmesi, uygun tedavi seçimine yardımcı olur Ağrı alt tipinin belirlenmesi, uygun tedavi seçimine yardımcı olur. İyi bir öykü, doğru tedavi için vazgeçilmezdir.

A.T. Hasta bir ay sonra bel ağrısının çok şiddetli hale geldiğinden yakınarak tekrar başvurdu. Sağ bacağını daha güçsüz hissediyor. Muayenede sağ bacakta %20 güç kaybı var. MR’da L3 vertebra seviyesinde omuriliğe sağ taraftan baskı yapan bir kitlesi var.

A.T. Hastaya yüksek doz steroid başlandı. Acil Beyin Cerrahisi ve Radyasyon Onkolojisi konsültasyonu istendi. Hastaya acil radyoterapi başlandı.

Verilen tedavinin sınırları iyi bilinmeli, yeterli olmadığı durumlarda diğer yöntemlerden faydalanılmalıdır.

A.T. Hasta geçen ay bir dişini çektirmiş. Yarasının kapanmadığını ve akıntısı olduğunu söylüyor. Zoledronik asit kullanmaya devam ediyormuş. Hastada çene osteonekrozu geliştiği düşünüldü, zoledronik asit kesildi. Hasta Diş Hekimliği tarafından izleme alındı, yarası 2 ay içinde kapandı.

Tedavilerin uzun süreli yan etkileri en baştan akılda tutulmalı ve önlem almaya çalışılmalıdır. İletişim eksikliği – pek çok başka konuda olduğu gibi – sorunların önemli kısmının altında yatan ana problemdir.

Doğru ağrı tedavisi İyi öykü, iyi fizik muayene, empati  yeterli vakit Yeterli teorik bilgi (ağrı alt tipleri vb.) Doğru ilaç seçimi Uygun yan etki yönetimi Hasta eğitimi (kullanım şekli, dozaj, önyargılar vb.) Yakın izlem Diğer yardımcı ilaç (zoledronik asit vb.) ve yöntemlerden (RT, cerrahi vb.) faydalanılması Multidisipliner yaklaşım

A.G., 79 y, E, Samsun

A.G., 79 y, E, Samsun Sağ böbrekte 2000 yılından beri çok yavaş büyüyen kitle 2000-2004 arasında izlenmiş, sonra bırakılmış. 2011’de kitlenin 11 cm çapa ulaştığı izlenmiş, 1 cm çaplı akciğer metastazları var. Böbrek alınmış. Hastaya interferon başlanmış, ancak tolere edemiyor. 2 ayın sonunda akciğer metastazları stabil

?

A.G. Hasta tedavisiz izlemde Genel durumu ve yaşam kalitesi çok iyi 2 yılın sonunda en büyük akciğer metastazı 9 mm ->16 mm

En toksik tedavi, faydasız tedavidir.

H.M., 62 y, K

H.M., 62 y, K, Kastamonu Memede kitle Patolojisi epidermoid ca ile uyumlu Modifiye radikal mastektomi yapılmış CF başlandı, şema hastaya açıklandı Sisplatin 75 mg/m2, 1. gün Fluorourasil 1000 mg/m2, 1-5. günler

10 gün sonra «Hocam, bu sisplatin annemi çok kusturuyor» ....

Hastaya açıklama yaparken, uygulama yönteminin ayrıntısı da açıklanmalıdır. Hasta, ilaçların kullanım yolu gibi bariz şeyleri bile bilmeyebilir.

H.K., 63 y, E, Trabzon

H.K., 63 y, E, Trabzon Şubat 2013: Generalize nöbet  Tegretol başlanmış MR: Sol temporal lob anteriorda 37x25 mm boyutlu kitle Metastaz / beyin tümörü ayrımı net yapılamamış, sonunda beyin tm olduğuna karar verilmiş Hipertiroidi (TSH 0,0015) saptanarak Thyromazole başlanmış, hormonları kontrol altına alındıktan sonra operasyona izin verilmiş.

H.K. Nisan 2013’te beyinden kitle çıkarılmış Patoloji: Glioblastom multiforme Hastaya temozolomid ile radyoterapi planlanmış

H.K. Nisan 2013 sonunda RT ve beraberinde temozolomid başlanmış Bir hafta sonra ateşi yükselmiş, beyaz küre 700/mm3, nötrofil sayısı 0 bulunmuş Neupogen ve antibiyotik başlanmış

? Kemoradyoterapi ile beyaz küre düşüklüğü nadir de olsa olabilir, ancak 3-4. haftadan itibaren beklenmelidir. Genellikle bu kadar derin nötropeni olmaz.

?

H.K. Tegretol ve Thyromazole arasında ciddi etkileşim mevcut, nötropeni riski çok artıyor. Tegretol kesilerek Keppra başlanmış. Tekrar temozolomid başlanmış, nötropenisi olmamış, ancak karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniyle bu tedaviyi alamamış. RT sonrasında 12 kür Temodal aldı, sorun yaşamadı.

İlaç etkileşimlerini hafife almayın, basit ilaçlar bile olumsuz sonuçlara yol açabilir.

H.M., 61 y, E, Ankara

H.M., 61 y, E, Ankara Opere glioblastom multiforme (1999) Cerrahi sonrası radyoterapi uygulanmış. Koruyucu amaçlı olarak CCNU 160 mg başlandı. 3 hafta sonra derin nötropeni ve trombositopeni ile başvurdu.

?

Ne olmuş? CCNU nötropeni ve trombositopeni yapabilir. Etkisi diğer kemoterapötiklerden uzundur, 6 haftada bir uygulanır. CeCeNU: 40 mg’lık kapsüller; 1 kutuda 20 adet Hasta 5 gün arka arkaya 4’er tablet alarak kutuyu bitirmiştir (yaklaşık 7 aylık doz!)

H.M. Hasta yatırılarak izlendi, G-CSF başlandı. Trombosit suspansiyonları verilmesi gerekti. 3 hafta sonra değerleri düzelmiş olarak taburcu oldu. 5 yılın sonunda hayattaydı.

A.C.D., 60 y, E, Ankara

A.C.D., 60 y, E, Ankara Metastatik böbrek tümörü İnterferon sonrasında hastalığı ilerlediği için sunitinib 50 mg/gün, 4/6 hafta olacak şekilde başlandı. 2. kür sonrasında iyi yanıtı var, ancak sağ kasıkta yaklaşık 3x1,5 cm boyutlu bir açık yara gelişmiş, tedavi boşluğunda geriliyor. Hasta Plastik Cerrahi’ye yönlendirildi.

A.C.D. Hasta 2 haftadır Plastik Cerrahi’de yatıyor. Yarasına 3 dikiş konulmuş, ancak sonrasında yarası genişlemiş, karında yaygın cilt altı kanaması gelişmiş, zorlukla kontrol edilebilmiş.

?

Hasta dikiş konulduğu dönemde sunitinib almaya devam etmiş. Sunitinib, anti-anjiojenik olduğu için yara iyileşmesini bozabilir. Anjiogenez erişkinlerde genellikle gerekli bir mekanizma değildir, ancak yara iyileşmesinde önemli rol oynar.

Doktorlar da yeni ilaçların yan etkilerine aşina olmayabilir Doktorlar da yeni ilaçların yan etkilerine aşina olmayabilir. Şüpheci olun, her fırsatta eğitim ve/veya bilgi verin.

KANSER VE BESLENME

Kanser ve beslenme Beslenmenin kanser üzerine somut etkisi var. Kanserin de beslenme üzerine somut etkisi var. «Şeker kanseri besler» «Şeker, kırmızı et yemeyin, süt içmeyin» Otlar, bitki çayları, Anzer balı, propolis... «Sigaranın kanser yapıcı etkisini ortadan kaldıran besinler» Mamalar ....

F.K., 42 y, K, 2 ç, doktor, Ankara

F.K., 42 y, K, 2 ç, doktor, Ankara Hiç sigara içmemiş. Tanı anında metastatik akciğer adeno ca Çeşitli klinik araştırmalar ve tekrarlayan tedaviler ile 6 yıl hayatta kaldı. Özel sigortası olduğu için bütün ilaçlara erişebildi. Son 3 aydır setuksimab alıyordu.

Setuksimab EGFR’ye yönelik monoklonal antikor Aylık tedavi maliyeti 10.000 TL civarında Akciğer kanserinde birinci basamakta 2 aylık sağkalım avantajı sağlıyor. Birinci basamak sonrasında etkili olduğuna dair bilimsel veri yok.

???

MALİYET

Maliyet Maliyet, sadece ilacın kutu fiyatından ibaret değildir. İlaç masrafına ek olarak, ilacın ve yan etkilerinin yönetimi için harcanan emek, yatak vb. diğer masraflar da dahil edilmelidir. Harcanan paranın karşılığının nasıl alındığı önemlidir.

Trastuzumab vs bevasizumab Yıllık tedavi maliyeti benzer İngiltere’de trastuzumab ruhsatlı, ancak bevasizumab değil.

Kaynaklar sonsuz değildir, en uygun şekilde dağıtılması ve öncelik sırasına göre kullanılması şarttır. Hayatın ve sağlığın fiyatı olmaz, ama bir candan daha önemlisi, iki candır.