Enfeksiyon Kontrol Programlarının Oluşturulması Dr Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı drrozturk@gmail.com, rozturk@istanbul.edu.tr www.twitter.com/DrRecepOzturk 

Sunum Planı Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların güncel durumu ve önemi Enfeksiyon önleme ve kontrol programı hazırlanmasında esas alınacak mevzuat vd hususlar Programın esasları Program içeriği Program başarısı için gerekenler Sonuçlar

Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Hastaneler (2./3.hastaneler, gün hastaneleri), ADSM’leri Diyaliz merkezleri 112 Sağlık Hizmetleri Aile Sağlığı Merkezleri, Huzur/bakım evleri, Evde sağlık hizmetleri ……..

http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf

Hastane enfeksiyonları- güncel durum Hastane enfeksiyonları sıklığı:%5-10(15) ABD:Hastanede yatan 20 hastadan birinde enfeksiyon gelişiyor http://www.cdc.gov/HAI/burden.html Yoğun bakımlarda enfeksiyon sıklığı: %25-33 Ülkemizde %5,3-%56

Avrupa’da SHİE’lar AB’nde yılda 4.5 milyon sağlık hizmetine bağlı enfeksiyon (SHİE) SHİE’lar, Avrupa’da yılda 37.000 kişinin doğrudan, 110.000 kişinin dolaylı ölümüne neden olmakta Ölümlerin %50’sine MRSA, MDR- Acinetobacter, GSBL+ enterik bakteriler neden olmakta SHİE’lar için harcamalar : 7 milyar EURO/yıl Sürveyans verilerinin güvenliği sorgulanıyor Healthcare-associated infections: the view from EASAC, April 2009

ABD’de Hastane Enfeksiyonları Hastane Enfeksiyonu sonucu ABD’de her yıl 2-2.5 milyon vaka 80-100 bin ölüm 5-10 Milyar Dolar Kayıp(dolaylı maliyet: > 30 milyar USD)

Bakım evlerinde kazanılan enfeksiyonlar (17 Kurum, 4651 enfeksiyon) Üriner enfeksiyonlar:%26 Pnömoni vd ASY enfeksiyonları:%24 Diğer %49 Deri enfeksiyonları:%14 Konjuktivit:%9 Sindirim sistemi enf:%6 Kan dolaşım enf:<%1

Hastane enfeksiyonları: güncel durum Hastane enfeksiyonlarında mortalite: % 4-33 Ülkemizde ortalama %16 Hastanede ek yatış süresi :4-33,5 (Ort. 12 ) gün Ek maliyet 560-3000 dolar Ülkemizde 1500 dolar

Hastane Enfeksiyonları Hastanede kalış süresinde uzama Morbiditede artış Yaşam kalitesinde bozulma Mortalitede artış İş gücü ve üretkenlik kaybı Maliyette artış Am J Epidemiol 1985;121;182-205. Am J Infect Control 1985;13:97-108. Hukuki sorunlar (Kurumlar/idare, sağlık çalışanları)

Adli Tıp Kurumuna Mahkemelerden Gelen Sağlık Çalışanı Hatası Dosyası/Yıl 2004’de ortalama 400 olan müracaat 2300/yıl’a yükseldi(+bilirkişi?)

Yeni hedefler Hastanelerin hedefi: Öncelikli konu:enfeksiyonları önleme Enfeksiyonlara “sıfır tolerans” Başarı: “Hataları en aza indirmek; sıfır hastane enfeksiyon hızı” Ödeme kurumlarının hedefi: Hastane enfeksiyonları için ödeme yapmamak

Institute of Medicine Report, 1999. Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir?!?! Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. Institute of Medicine Report, 1999. Ann Intern Med 2002;137:665-670.

Ödeme kurumları ABD’de ödenmiyor: Damar içi kateter enfeksiyonları Üriner kateter ilişkili enfeksiyonlar Bası ülserleri ve ilişkili enfeksiyonlar Düşmeler Yanlış taraf ameliyatları Fransa’da Ekzojen nozokomiyal enfeksiyonlar için hastaya tazminat ödeniyor http://www.cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS/downloads/CMS-1533-FC.pdf

YBÜ’lerinde Araç İlişkili Nozokomiyal Enfeksiyonlar (Latin Amerika (Arjantin, Brezilya, El salvador, Kosta Rika, Küba, Meksika, Panama, Venezuella), Asya (Çin, Filipinler, Hindistan, Lübnan,Pakistan, Tayland, Ürdün, Vietnam), Afrika (Fas, Tunus) ve Avrupa (Kosova, Litvanya, Makedonya, Türkiye, Yunanistan) ) Oranlar NHSN (2003-2008) INICC (2003-2009) RR VİP* 3,3 15.8 4,7 SVK-KDİ** 2 6,8 3,4 Kİ-ÜSE*** 6,3 1,9 the crude unadjusted excess mortalities Am J Infect Control 2011

Yoğun Bakımlarda İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyonlar (2008, 2011, 2012) Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşım Enfeksiyonları Hızı Genel (Enf/1000 araç gün) 5,6 4.1-7.9 5.7-9.4 Üriner Kateter İlişkili Enfeksiyon Hızı Genel 5,2 2.7-6.2 3.3-6.5 Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızı Genel 17,1 9.0-19.5 8.0-14.0/20.1 Yoğun Bakım Ünitelerinde İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları, UHESA Raporu 2011/2012 http://uhes.saglik.gov.tr/public/indir/UHESA%20ANAL%C4%B0Z-2012.pdf Öztürk R, Çetinkaya Şardan Y, Kurtoğlu D, HEBDK. Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Türkiye Deneyimi 2004-2010

K.pneumoniae/ Seftazidim,Seftriakson 27.1 76.1 2,8 YBÜ’lerinde DİK-İB etkenleri direnci (Latin Amerika (Arjantin, Brezilya, El salvador, Kosta Rika, Küba, Meksika, Panama, Venezuella), Asya (Çin, Filipinler, Hindistan, Lübnan,Pakistan, Tayland, Ürdün, Vietnam), Afrika (Fas, Tunus) ve Avrupa (Kosova, Litvanya, Makedonya, Türkiye, Yunanistan) ) Direnç(%) NHSN (2006-2007) INICC (2003-2008) RR S.aureus/metisilin 56.8 84.1 1,5 K.pneumoniae/ Seftazidim,Seftriakson 27.1 76.1 2,8 P. aeruginosa/ piperasilin 20.2 78 3,9 A.Baummanni/ İmipenem 29.2 46.3 1,8 Am J Infect Control 2011 ;38:95-104

Hastanelerde antimikrobiklere karşı direnç durumu (2011,2012) MRSA 54.64 53.9 VRE 17.20 17.2 ESBL+ Klebsiella pneumoniae 47.60 50.6 ESBL+ E. coli 44.64 46.1 Karb-R Pseudomonas aureginosa 32.38 33,9 Karb-R Acinetobacter baumannii 74.78 77.4 Kolistin-R A. baumannii - 4.5 Yoğun Bakım Ünitelerinde İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları, UHESA Raporu 2011/2012 http://uhes.saglik.gov.tr/public/indir/UHESA%20ANAL%C4%B0Z-2012.pdf

Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Programı Bir sağlık kurumunda/biriminde (hastane, huzur evi, evde bakım…) hastalar, sağlık çalışanları, refakatçiler ve ziyaretçilerde enfeksiyonları önlemek/azaltmak için alınması gereken önlemleri ve ilgili süreçlerin nasıl yönetileceğini belirleyen program Program; enfeksiyon önleme, kontrol ve epidemiyolojide tecrübeli bir sağlık mensubu tarafından yürütülür Ulusal programlar/Kurumsal programlar

Resmi Gazete: 11.08.2005 / 25903

HEKK Faaliyet alanları Madde 8 — Enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanları şunlardır: a) Sürveyans ve kayıt, b) Antibiyotik kullanımının kontrolü, c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, d) Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları, e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü.

Yönetmeliğin yüklediği sorumluluklar HEKK’nin her hastanede kurulması ve çalıştırılması zorunlu Uygun bir enfeksiyon kontrol programı oluşturmak, Enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, Sağlık personelini eğitmek, Sürveyans yapmak ve sürveyans verilerine göre enfeksiyon kontrol politikalarını belirlemek, Antibiyotik ve dezenfektan kullanımı ile sterilizasyon uygulama politikalarına yardımcı olmak

HEKK Kararları Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere yönetime iletilir. Bu kararlar, yönetim ve yataklı tedavi kurumunun bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği, Madde 9

Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon güvenliğinin sağlanması, Cerrahi güvenliğin sağlanması, Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması, Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması,

Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik bir programın hazırlanması, Hastane enfeksiyonlarının izlenmesine yönelik sürveyans çalışmalarının yapılması, El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemelerin yapılması, İzolasyon önlemlerinin alınması, Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarının gerçekleştirilmesi,

Tek kullanımlık malzemenin tekrar steril edilerek kullanılmaması Olumsuzluk halinde tüm sorumluluğun hekim ve idarede olduğu Tek kullanımlık araç, gereç kullanımının HEKK tarafından takibi 9.2.2011;2011/7

http://uhes.saglik.gov.tr/Login/Login.aspx?ReturnUrl=%2f

SB Stratejik Planı 2010-2014 Hastane enfeksiyonları sürveyans sistemini geliştirmek, yaygınlaştırmak , hastane enfeksiyonlarını 2014 yılı sonuna kadar %50 oranında azaltmak. TC Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan 2010-2014, s.96

+Atık yönetimi +Sağlık hizmeti yönetimi Acil Poliklinik Klinik Yoğun Bakım +Hastane temizliği +Laboratuvar güvenliği +Ameliyathaneler +DAS ……..

Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) Beş üniversite, 14 Sağlık Bakanlığı Hastanesinde yerinde denetim çalışması, 91 hastanede uygulanan anket çalışması sonrasında yayınlanan rapor http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf

Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) Hastane enfeksiyonları ile ilgili önemli tespitler: ülke genelinde hastane enfeksiyonlarıyla ilgili stratejik bir mücadele planı yok, ülke genelinde maliyet analizi yapılmamış, hastanelerde enfeksiyon kontrol programları yok veya yetersiz, http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf

Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) sürveyans uygulama, veri analizi ve geri bildirimde standartlar belli değil, denetim ve koordinasyon eksikliği var, eğitimli (sertifikalı) hastane enfeksiyon kontrol hemşiresi yetersizliği var, alt komitelerde yetersizlik mevcut , klinik mikrobiyoloji hizmetlerinde yetersizlik var, antibiyotik kontrol politikaları yetersiz, enfeksiyon kontrol talimatları yok veya eksik, http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf

Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları var, hastane birimlerinde (ameliyathane vd) yapı sorunları var, enfeksiyon kontrol komite kararlarını uygulamada zorluklar var, sağlık çalışanı , hasta ve hasta yakınlarının eğitiminde yetersizlikler var http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf

Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu(2007) Maliyet analizlerinin eksikliği / yokluğu, Antibiyotik kontrol politikalarının yetersizliği, Dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları, Hastane birimlerinde yapı sorunlarının varlığı, Denetim ve koordinasyon eksikliği hususlarındaki yetersizlikler/yokluklar devam etmektedir http://www.sayistay.gov.tr/rapor/perdenrap/2007/2007-2HastaneEnfeksiyon/2007-2HastaneEnfeksiyon.pdf

Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Programı Nasıl Hazırlanmalı Sağlık hizmet kurumuna özel olmalı Hastane(gün hastanesi, 2. düzey, 3. düzey..), ADSM, diyaliz merkezi , uzun süreli bakım merkezi, vs Amaçları ülkenin enfeksiyon önleme ve kontrol amaçları/hedefleri ile örtüşmeli Kanıta dayalı olmalı Ulusal ve uluslar arası rehberler dikkate alınarak , yazılı olarak hazırlanmalı Gerekli hallerde güncellenmeli

Hastane Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol Programları Hastane enfeksiyon kontrol komite ve alt komitelerinin görev tanımları; yönetimle entegrasyon, kaynak (insan gücü, fiziki yapı, finans) temini Sürveyans Enfeksiyon kontrol önlemleri (standart; izolasyon önlemleri ) Eğitim Sağlık çalışanları, hastalar, refakatçiler, ziyaretçiler Rehber, prosedür, talimat vd dokümanların hazırlanması, güncellenmesi, uyum takibi Sağlık çalışanlarının enfeksiyonlardan korunması

Hastane Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol Programları Dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları Ameliyathaneler Endoskoplar Tek kullanımlık araç ve cihazların uygun kullanımının sağlanması Antibiyotik kullanımı, direnç sorunu değerlendirilmesi İnvazif araçlara/cihazlara bağlı enfeksiyonların önlenmesi Enfeksiyon önleme ve kontrol politikalarının geliştirilmesi ve uyumun izlenmesi

Hastane Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol Programları Tıbbi uygulamalar sırasında ortaya çıkan kazalar ve takibi Mikrobiyolojik çalışmalar Hastane enfeksiyon laboratuvarı Fiziki alt yapı ve donanımın bakım ve takibi Havalandırma ve su sistemleri Salgın inceleme planlaması Kurumsal enfeksiyon oranlarının analizi ve karşılaştırılması Yeni ürün ve teknolojilerin kullanımının gözlenmesi

Temiz odaların validasyonu: Sızdırmazlık testi hava akım testi  partikül sayımı Kuruluş aşaması Projelendirme, Kanal sızdırmazlık testi , taze hava temini, hava akımı/saat vd Sistemin takibi(her yıl en az bir kez): Sistem dışı sızdırma/ortama sızdırma; HEPA filtre uygunluğu; hava debisi ölçümü; steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akım ölçümü; sistem etkinliğinin ölçülmesi(Drager deneyi) Containment leak testing :Testing should be carried out to show that airborne contamination is not entering the cleanroom through its construction materials. Whyte W. Cleanroom Technology: Fundamentals of Design, Testing and Operation John Wiley & Sons Ltd; 2001

Su ile bulaşan enfeksiyonların kontrolü Su sisteminin takip ve onarımı Rutin su kültürüne gerek yok Hastane suyu klor düzeyi belli aralarla kontrol edilmeli Depolar dahil su dağıtım sisteminin dezenfeksiyonu KİT biriminde musluk suyu kullanma İçme ve diş fırçalamada steril su kullan Diyaliz suyu ayda bir kontrol edilmeli(kültür, endotoksin) Bir tek Legionella olgusunda bile kaynak araştırılmalı; kontrol sağlanmalı 2 ay takip; Yüksek derecede ısıtma; Aşırı klorlama

Yeni yaklaşımlara göre programların iyileştirilmesi/güncellenmesi Bütünleşik önlemler(demetler/paketler/bundles) Hijyen Çevre Antibiyotik kullanımı Teknoloji (rehberler, karar destek sistemleri, erken tanı yöntemleri) Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği, yan etki önleme Veri madenciliği (digital teknoloji) Sağlık çalışanlarının hesap verebilirliliği ve yeterlilikleri E. Akalın’dan

Yeni yaklaşımlara göre programların iyileştirilmesi/güncellenmesi Antibiyotik yönetim programları “Antimicrobial stewardship” Sağlık hizmetinin devamlılığı içinde yer alma Atık yönetimi, bina yapısal değişiklikleri yönetimi Yeni teknoloji kullanımı Zorunlu raporlama/ bildirim Hukuki Konular Pandemi planlaması

Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Programlarının Başarıyla Uygulanması İçin: • Yeterli yetişmiş insan gücü; ekip yönetimi Yeterli: finansman, yatırım, kaynak, • Eğitim ve becerilerin düzenli aralarla gözden geçirilmesi, • Kültür değişimi sağlanması: Hesap verebilirlilik, şeffaflık , verimlilik vd • Teknolojinin akılcı kullanımı , yaygınlaştırılması, güncellenmesi, • Güvenilir, kaliteli sürveyans Verilerin analizi • Kanıta dayalı uygulamalar

Programın başarısı için komite ve ekiplerin sorumluluğu Her üye sorunun değil, çözümün parçası olmalı, Bilgiler güncellenmeli; bilgi havuzuna katkıda bulunmalı, Sorunlar, kanıta dayalı, ayrıntılı tartışmalı, ortak akılla hareket edilmeli Yeni uygulamaları öğrenmeli, başkalarına da bilgi verilmeli Yönetmelik, yönerge, tebliğ, genelge vb hukuksal belgeler takip edilmeli Gerekli dokümanlar hazırlanmalı, güncellenmeli Tüm paydaşlarla etkin bir iletişim kurumalı

Sonuçlar(1) SHİE kontrol programları ulusal belirlenen hedefler doğrultusunda kuruma özel olarak hazırlanmalı, güncellenmeli Yetişmiş insan gücü , alt yapı, araç ,cihaz temini Ekip çalışmasının sağlanması, sürdürülmesi Programın vazgeçilmez unsuru sürekli eğitimdir Paydaşlarla etkin iletişim

Sonuçlar(2) Sürveyans ve sonuçlarının düzenli geri bildirimi (ekip, ilgili alt birime giderek) enfeksiyon kontrol programlarının başarısını artırır Korunma ve kontrol önlemlerine uyum sürekli izlenmelidir SHİE’ın maliyeti hizmet fiyatları belirlemesinde dikkate alınmalı Yönetimin desteği olmadan başarı sağlanamaz