KALP YETERSİZLİĞİ TANISINDA YENİ YAKLAŞIMLAR Prof. Dr. Berrin UMMAN İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

KALP YETERSİZLİĞİ TANIMI Kalbin doluşunu ya da ejeksiyonunu aksatan yapısal ya da fonksiyonel bozukluklara bağlı olarak gelişen kompleks bir klinik sendromdur. Özel klinik belirti ve bulgularla karakterize olan klinik bir tablodur. Büyük ölçüde klinik bir tanı olmakla birlikte tek ve özel bir tanı yöntemi bulunmamaktadır.

KALP YETERSİZLİĞİNİN TANIMLANMASI 1. KALP YETERSİZLİĞİ SEMPTOMLARININ VARLIĞI (istirahat veya egzersiz esnasında) 1 ve 2 tüm vakalar için şart! VE 2. KARDİYAK DİSFONKSİYONA AİT OBJEKTİF BULGULARIN VARLIĞI Tanının şüpheli olduğu hastalarda 3. KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİNE ALINAN CEVAP Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140

KALP YETERSİZLİĞİ Belirtiler-Bulgular Taşikardi Periferik vazokonstriksiyon Periferik ödem Hepatomegali Kardiyak bulgular (VD, HJR, S3, sistolik üfürüm) Akciğer bulguları (raller, plevral effüzyon bulguları) Nefes darlığı Yorgunluk, egzersiz intoleransı Bacaklarda şişme Serebral semptomlar Gastrointestinal semptomlar

New York Kalp Cemiyetine Göre Kalp Yetersizliğinin Fonksiyonel Kapasite Sınıflaması Class I Kısıtlama yok, günlük aktivitelerde semptom yok Class II Hafif kısıtlama var, günlük aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı veya nefes darlığı var Class III Bariz kısıtlama var, günlük aktivitelerden daha hafif eforlarda semptom var Class IV İstirahatte semptom var, her hangi bir aktiviteyi semptomsuz gerçekleştirememe durumu var

ACC/AHA Kalp Yetersizliği Tedavi Kılavuzuna Göre Kalp Yetersizliğinin Evreleri Tanımlama Örnek A KY geliştirme riski yüksek hastalar Ht, KKH, DM, ARA anamnezi, kardiyotoksik ilaç, alkol B KY geliştirme riski yüksek, yapısal kalp hastalığı var, semptom yok LVH, LV dilatasyonu, kontraksiyon azalması, asemptomatik kapak hastalığı, geçirilmiş Mİ C Yapısal kalp hastalığı ile birlikte KY semptomları başlamış hastalar LV disfonksiyonuna bağlı semptomları olan veya tedavi ile asemptomatik olmuş hastalar D İleri yapısal kalp hastalığı ve belirgin KY semptomları olan ve maksimal tedaviye rağmen devam eden hastalar Sık hospitalizasyon gereken, Tx bekleyen hastalar, devamlı İV destek tedavisine muhtaç hastalar

Kalp Yetersizliği Tanısında Framingham Kriterleri Majör Kriterler PND Boyun ven dolgunluğu HJR Raller S3 galo Akut akciğer ödemi Telede kardiyomegali CVP artışı (>16 cm H2O) Tedavi ile 5 günde >4.5kg kilo kaybı Dolaşım zamanı > 25sn Otopsi bulguları Minör Kriterler Bilateral ayak bileği ödemi Noktürnal öksürük Sıradan eforlarda dispne Hepatomegali Plevral effüzyon Vital kapasitenin 1/3 oranında azalması Taşikardi (>120/dakika) Clinical aspects of heart failure; Pulmonary edema, high out-put failure. Braunwald’s Heart Disease, 7th ed.2005, p: 539.

KALP YETERSİZLİĞİNDE TANISAL YAKLAŞIMIN AMAÇLARI Altta yatan hastalığın belirlenmesi Ventrikül ve kapak fonksiyonlarının derecelendirilmesi Semptomların ciddiyetinin ve fonksiyonel kısıtlanmanın derecesinin tayini Eşlik eden komorbiditelerin belirlenmesi

TANI ALGORİTMASI KY düşündüren LVD düşündüren fizik muayene bulguları normalse LVD veya KKY olasılığı az EKG, Teleröntgenogram veya (bakılabilirse) natriüretik peptidler yardımı ile kardiak hastalık varlığını değerlendir normal değilse normalse LVD veya KKY olasılığı az Ekokardiyografi ile görüntüleme (varsa nükleer anjiografi veya manyetik rezonans görüntüleme) normal değilse Kardiyak disfonksiyonun tipi, etiyolojisi, derecesi, presipite eden faktörü değerlendir gerekiyorsa ek tanı testleri kullan, koroner anjiografi gibi tedaviyi seç

KILAVUZLARIN ÖNERİLERİNE TEMEL OLUŞTURAN KANITLARIN DERECELENDİRİLMESİ Kanıt düzeyi Mevcut kanıt A En az iki randomize çalışma veya multipl meta-analizler B Bir randomize çalışma ve/veya meta-analiz, büyük non-randomize çalışmalar C Uzmanların tecrübelerine dayanan görüş birliği, retrospektif çalışma, takip serileri

TEDAVİ KILAVUZLARINDA ÖNERİLERİN ETKİLİLİK VE FAYDALILIK DERECESİ Class I öneri Tedavinin yarar veya etkililiğine ait kanıt ve/veya genel görüş birliği mevcuttur. Class IIa öneri Tedavi hakkında kanıt ve düşünceler farklı ve tartışmalı olmakla birlikte tedavinin lehinedir. Class IIb öneri Tedavinin yararlılığını destekleyen kanıt ve düşünceler zayıftır. Class III öneri Tedavi faydalı veya etkili değil, hatta zararlı olabilir.

Natriüretik Peptidler KY de düzeyleri Artar ancak etkilerine direnç gelişir NEP İle yıkım A-NP : Atriyum ve ventrikül B-NP : Ventrikül C-NP : Vasküler endotel ETKİLERİ GFR , Na reabs Natriürezis NE, Renin ve aldosteron salınımı  Vazodilatasyon (A+V) Antimitojenik N Eng J Med 2000;343:246-53 Cardiovasc Drug Rev 2002; 20;27-36 Heart Dis 2002;4:199-203 Rev Cardiovasc med 2003;4:73

Natriuretik peptidler BNP NT-proBNP ANP NT-proANP hypertrophy ANP NT-proANP BNP NT-proBNP Kalp yetersizliği Normal kalp

BNP Sentez ve Sekresyonu pre-proBNP (134 amino asid) Kardiyomiyosit pre-proBNP (134 amino asid) signal peptide (26 aa) proBNP (108 aa) NT-proBNP (1 - 76) BNP 32 (77 - 108) Id.-No. 1 299 832 1 489 020 1 552 007 1 777 866 1 777 882 Bottle 1 2 Contents Buffer 4 x 15 mL Antibody 4 x 18 mL Buffer 3 x 70 mL Antibody 3 x 84 mL Buffer 6 x 16.5 mL Antibody 6 x 20 mL Buffer 3 x 250 mL Antibody 3 x 300 mL Analyzer Roche/Hitachi 704, 717, 911/912 Roche/Hitachi 717, 911/912 Roche/Hitachi 917, Modular P Roche/Hitachi 747 kan Product Also required: Precinorm® RF Precipath® RF Precimat® RF Id.-No. 1 171 275 1 661 396 1 447 971 Kit Size 3 x 1 mL 3 x 0.5 mL Stability Shelf life Reagents on board Calibration 15 months 35 days 28 days

NT-proBNP ve BNP’nin karşılaştırılması N-terminal proBNP:  Klinik kullanımı BNP ile benzer  Yarı ömrü daha uzun: 60 - 120 dakika/ 20 dakika  Daha yüksek plazma konsantrasyonu: ölçüm daha kolay  İntra-individual variation daha düşük: Diurnal varyasyon yok Serum ve plazmada in-vitro stabilitesi çok iyi: Oda sıcaklığında 3 güne kadar kalabilir, transport açısından önemli  Kan alma şartlarından etkilenmez

Breathing Not Properly (BNP) çalışması Akut dispne ile acil servise başvuran 1586 olguda 100pg/mL ve üzerinde BNP düzeyi bulunmasının Akut KY tanısındaki değeri Tanı kesinliği duyarlılık özgüllük %83 %90 %76 N Eng J Med 2002;347:161-167 Circulation 2002;106:416-422

Akut KY tanısında NT-ProBNP’nin değeri Nefes darlığı ve KY kuşkusu ile Hastaneye gönderilen 345 olgu 81 kişi KY. ort (S.D.) NT-proBNP yoğunluğu 189(270) pmol/L 264 kişi nonkardiyak NT-proBNP yoğunluğu 17(38) pmol/L > 50 yaş NT-proBNP düzeyi erkeklerde 11, kadınlarda 17 pmol/L’nin altında ise KY ekarte edilebilir. Negatif prediktif değeri % 97 Pozitif prediktif değeri %53 Duyarlılık % 85 Özgüllük % 68 Eur J Heart Fail 2004;6:63-70

Diyastolik kalp yetersizliğinde durumu net değil. Natriüretik Peptidler Konusunda Son Durum (ACC/AHA kılavuzu Kanıt Düzeyi C, Öneri Düzeyi Sınıf IIa ) Normal değer kalp yetersizliğini ekarte ettirmez. Fakat tedavi görmeyen bir hastada düşük ya da normal değerler semptomların kalp yetersizliğine bağlı olma ihtimalini çok azaltır. Ciddi kalp hastalığını ekarte ettiren “rule-out” test olarak kabul edilir. Diyastolik kalp yetersizliğinde durumu net değil. Sol hipertrofi, kapak hastalıkları, iskemi, hipertansiyon ve pulmoner embolide yükselebilir. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140

Natriüretik Peptidler Konusunda Son Durum BNP için kalp yetersizliğini elimine ettiren değer 100 pg/ml NT-BNP için 300 pg/ml olarak genellikle kabul edilmektedir. Kalp yetersizliğini yüksek olasılıkla düşündüren değerler sırasıyla > 500 pg/ml ve 900 pg/ml’dir. Bettencourt PM. Heart 2005; 91: 1489-1494

Bettencourt PM. Heart 2005; 91: 1489-1494 Natriüretik Peptidler Konusunda Kesinleşmemiş Fakat Ümit Veren Sonuçların Olduğu Konular Kalp yetersizliğinde yüksek riskli hasta gruplarının belirlenmesi Dinamik risk sıralaması (seri tayinler ile saptanan düzeylerden yola çıkarak prognoz tayini) Kalp yetersizliği tedavisinin monitörizasyonu Bettencourt PM. Heart 2005; 91: 1489-1494

Diyastolik Kalp Yetersizliği Tanı Kriterleri Kalp yetersizliği semptom ve klinik bulguları Normal veya hafif bozuk sol ventrikül sistolik fonksiyonu (EF > % 45-50) Sol ventrikül relaksasyon bozukluğu, diyastolik “stiffness” bulguları (Eko) -Pulmoner hastalık ekarte edilmek şartıyla- Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140

Diyastolik Disfonksiyon Nedenleri Sol ventrikül hipertrofisi Miyokard iskemisi Miyokard fibrozu Diastolik Disfonksiyon Yüksek afterload Perikard konstriksiyonu Miyokard restriksiyonu Bonow RO, Udelson JE: Ann Intern Med 117:502- 510, 1992

Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati

Sistolik Kalp Yetersizliği Dilate ve kontraksiyonu bozulmuş kalp normal kalp medstat.med.utah.edu/webpath/organ.html

Perikard effüzyonu (Ciddi)

Gated SPECT Eski anteriyör ve apikal Mİ Normal