NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE KomplİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON 4/3/2017 NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE KomplİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON Prof. Dr. Mehmet UYAR Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı

İzmir Ankara

Doktor Diyetisyen Eczacı Hemşire

NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE KomplİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON 4/3/2017 NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE KomplİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON Prof. Dr. Mehmet UYAR Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Sorunların büyük kısmı önlenebilir

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik İrritasyon Tüpün yerinden oynaması Tüp tıkanması Aspirasyon

İRRİTASYONUN ÖNLENMESİ Uygun malzeme ve tüp seçilmesi silikon ve poliüretan gibi biyo-uyumlu Tüp çapının doğru saptanması Tüp bakımı Perkütan tüp bakımı Nazal tüpün doğru tespit edilmesi

TÜP TIKANMASININ ÖNLENMESİ Tüp sadece beslenme solüsyonunu vermek için kullanılmalıdır Lümen 20 ml (miktar hastanın su gereksinimine göre ayarlanır) su ile yıkanmalıdır Devamlı beslenmede 2-4 saatte bir Aralıklı beslenmede her seferden sonra Erişkinde bazal sıvı gereksinimi 20-25 ml/kg

TÜP TIKANDIĞINDA AÇILMASI Tüp 10 ml ılık su ile doldurulur Enjektörün pistonu geri çekilir, açılırsa su verilir Açılmazsa, 2 ml enjektör ile limon suyu veya kola verilir, tüp tıkanarak 30 dakika beklenir Bu sırada tüp parmaklarla sağılır Açılmazsa işlem birkaç kez tekrarlanabilir Aynı işlem NaHCO3 ile de yapılabilir Kılavuz tel kullanılabilir (mutlaka deneyimli hekim)

ASPİRASYON RİSKİNİN AZALTILMASI Aspirasyon riski yüksek hasta bilinmelidir komatöz, debil, nöromusküler hastalık vb. Riskli hastada pilorun ötesinden beslenme tercih edilmelidir Yatağın başı 30-45° yükseltilmelidir Tüpün yeri kontrol edilmelidir Midedeki rezidü izlenmelidir (200-400 ml)

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Bulantı Kusma Şişkinlik Diyare

GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR: ENTERAL BESLENMEYE BAĞLI OLMAYAN NEDENLER Kullanılan ilaçlar Antibiyotikler Mg içeren ilaçlar Prokinetikler Sorbitol bazlı maddeler Hipoalbuminemi Primer hastalık İBH, KBS, AİDS, DM vb. Gİ kanalda kullanılmama atrofisi

GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR ENTERAL BESLENMEYE BAĞLI NEDENLER Kontaminasyon Formül kompozisyonu Uygulama yöntemi Uygulama hızı Besinlerin sıcaklığı

KONTAMİNASYONUN ÖNLENMESİ El yıkamanın ihmal edilmemesi Ürün asılı kalma süresinin doğrudan kullanımda 24 saat ve torbada 8 saati geçmemesi Tek kullanımlık steril malzemelerin tercih edilmesi (günlük) Yeni formül eklerken sistemin yıkanması Kapalı sistemlerin kullanılması

GASTROİNTESTİNAL TOLERANSIN ARTIRILMASI Hipertonik formülün yavaş verilmesi veya gerektiğinde izotonik formüle geçilmesi Lif içeren ürün kullanılması Emilim bozukluğu olan hastalarda oligomerik formül tercih edilmesi

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit dengesizliği

METABOLİK KOMPLİKASYONLARIN NEDENLERİ Primer hastalıkla ilgili nedenler Artan gereksinimlerin karşılanamaması Uygun olmayan formül kullanılması İlaç ve besin etkileşimleri Hiperkalorik/Hipokalorik beslenme

İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYON Enteral solüsyonlara ilaç karıştırılması doğru değildir. Ancak ilaçların mutlaka beslenme tüpünden verilmesi gerekiyorsa: Sıvı preperatlar tercih edilmelidir İlaç verilmesinden önce ve sonra tüp 20 ml ılık suyla yıkanmalıdır Tabletler iyice ezilmelidir İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmelidir İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır

Parenteral Nütrİsyon KomplİkasyonlarI Metabolik Teknik İnfeksiyöz

HİPER-GLİSEMİ Prokoagülan etki RİSKİNDE ARTMA Apoptozis indüksiyonu ÖLÜM RİSKİNDE ARTMA Apoptozis indüksiyonu HİPER-GLİSEMİ Yara iyileş- mesinde bozulma Nötrofil fonksi-yonunda bozulma İnfeksi-yon riskinde artma

Metabolİk komplİkasyonlar Hİperglİsemİ Ozmotik diürez ve dehidrasyon Gliseminin yakın izlemi mortaliteyi  Kritik hastada glukoz miktarı < 4-5 mg/kg/dk PN’un ilk günlerinde glisemi ve glukozürinin sıkı takibi PN sonlandırılırken hipoglisemi ?

Hİpertrİglİserİdemİ PN hastalarında sıklığı %25–50 Risk: eşzamanlı hiperglisemi ve renal yetmezlik, steroid kullanımı, lipid miktarı Ciddi hipertrigliseridemi (>1000 mg/dL) ve özellikle (>5000 mg/dL) → akut pankreatit PN infüzyonu sırasında (< 400 mg/dL) olmalı

Metabolİk komplİkasyonlar Hepato-bİlİyer Komplİkasyonlar Karaciğer yağlanması, kolestatik karaciğer hastalığı Karaciğer sirozu, karaciğer yetmezliği PN siklik uygulanması ve enerji alımının optimize edilmesi Karaciğer fonksiyonlarının düzenli monitorizasyonu Oral/enteral nütrisyon biliyer sekresyonları stimüle eder ve stazı önler

Metabolİk Komplİkasyonlar Uzun dönem PN alan hastaların yaklaşık %30’unda “PN ile ilişkili kemik hastalığı” Kemik yoğunluğu düzenli olarak ölçülmelidir Mikronütrient ve vitaminlerin yetersiz alınımı nörolojik ve musküler problemler, yara iyileşmesinde gecikme ve diğer klinik problemler

Perİferİk PN Teknİk KomplİkasyonlarI En sık flebit (% 3-31) Flebit lokal abse, lokal doku nekrozu, bakteremi ve sepsis Sürekli kemoterapi, % 10 dekstroz ve/veya % 5 proteinden daha konsantre solüsyonlar, pH değeri <5 ve/veya >9 olan ve/veya ozmolaritesi 900 mOsm/L ‘den büyük solüsyonlar Flebit riski kateterin 72 saatten uzun kaldığı durumlarda çok yükselmektedir Solüsyona 1000 IU/L heparin ve/veya 5-10 mg/L hidrokortizon eklenebilir

Santral PN Teknİk KomplİkasyonlarI Erken ve geç komplikasyonlar Erken komplikasyonlar genellikle teknik komplikasyonlardır US/doppler kullanımı komplikasyonların azaltılmasında önemlidir. Geç komplikasyonlar kateterin tıkanması santral ven trombozu Tromboz riskinin azaltılması Giriş yerinin uygun seçimi Kateter ucunun uygun lokalizasyonda bulunması Daha yumuşak modern kateterlerin kullanımı Yüksek glukoz konsantrasyonlarından kaçınılması

Subklavian İnternal Brakial Aksiller Femoral juguler Yerleştirme anında kompl. ++ + + + ++ Septik kompl. + ++ + + +++ Tromboz ++ + ++ + ++ Seçim sırası 1 2 3 4 5

İnternal Juguler Subklavian

İnfeksİyöz Komplİkasyonlar “Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları” intravasküler kateterlerin septik komplikasyonlarını tanımlamak için kullanılanılır Lokal infeksiyon İnfeksiyona ait lokal ve genel bulgular olmaksızın bir örnekte mikrobiyal patojen bulunması kateter kolonizasyonu İnvazif infeksiyon – en tehlikeli komplikasyondur ve santral kateter yerinde iken her an olabilir

Monİtorİzasyon Klinik parametreler Antropometrik ölçümler Nütrisyon tarama ve değerlendirme metodları Fonksiyonların değerlendirilmesi Laboratuar

Klİnİk Parametreler Günlük klinik değerlendirme ödem, dehidratasyon, sepsis ve yara iyileşmesi Kateter giriş yeri Haftada 1 ya da 2 pansuman - günlük pansuman ? Vital bulgular Ateş ? – kateter sepsisi ? – ayırıcı tanı

Antropometrİk ölçümler Günlük ağırlık ölçümü (sıvı dengesi) Haftalık ağırlık ölçümü (uzun dönemde vücut kitlesinde artış ve VKİ değişimleri) Haftalık kol ortası çevresi ve triseps cilt kalınlığı ölçümü (ağırlık ölçümü mümkün değilse)

Nütrİsyon Tarama ve Değerlendİrme Metodları Subjektif Global Değerlendirme (SGA) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Eski risk indeksleri hematolojik değerler serum albumin Total lenfosit sayısı, kompleman ve deri testleri terkedilmiştir

Fonksİyonel değerlendİrme El dinamometresi (istemli kas gücü) Tepe ekspiratuar akım hızı (solunum kasları) Ruh hali skorları Yaşam kalitesi skorları Günlük yaşam aktivitesi skorları (yaşlılarda) Bu ölçümler çok yararlıdır ama mutlak gerekli değildir

Laboratuar Biyokimyasal, hematolojik, mikrobiyolojik veriler Biyokimyasal veriler akut hastalarda hergün, stabil hastalarda haftada 2-3 kez Serum potasyum ve fosfat refeeding sendromunun gelişmesinin erken döneminde uyarıcı olabilir Klor ve asit-baz ölçümleri akut ve erken post-akut dönemde yararlıdır Ca, Mg, Zn ve Se ölçümleri Gİ hastalığı olanlarda ve özellikle replasmanı yönlendirmede yararlıdır Mikronütrient düzey ölçümü çok zor

Laboratuar Normoglisemi Plazma proteinleri Hematolojik testler Prealbumin CRP Albumin Hematolojik testler non-spesifik normokromik normositer anemi Mikrobiyolojik kültür

Plazma konsantrasyonu Plazma Proteİnlerİ Yarı-ömür Plazma konsantrasyonu Albumin 20 gün 3,5-5,5 g/dL Transferrin 8 gün 2-4 g/L Transtiretin (Prealbumin) 2 gün 15-35 mg/dL Retinol bağlayıcı protein ½ gün 0.03-0.06 g/dL

Transtİretİn – CRP İlİşkİsİ Yorum =  Nütrisyon durumunda kötüleşme  Nütrisyon durumunda iyileşme İnflamasyonda azalma (± nütrisyon durumunda iyileşme) İnflamatuar yanıt

Nİtrojen dengesİ Nitrojen dengesi = Alınan Nitrojen – Nitrojen Kaybı Nitrojen Kaybı = (İdrar + Feçes + Deriden Kayıplar) İdrarda N kaybı (g/gün) = İdrar üresi (g/gün) + 4 g/gün 2.14 1 g N = 2.14 g üre

AŞIRI NÜTRİSYONUN ZARARLARI Hiperglisemi Hiperinsulinizm Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi ↑ Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma Kolestaz, hepatik steatoz İmmun disfonksiyon Azotemi Sıvı retansiyonu Refeeding sendromu

Verİlerİn Kaydedİlmesİ Veriler sistematik olarak ve sonrasında kolayca ulaşılabilecek şekilde kaydedilmeli Önceden yapılan testlerin sonuçlarını ve değişikliklerini kolayca görebilmek ve karşılaştırma yapabilmek çok önemli Daha etkin klinik kararlar

Malnütrisyon Hastalık

n=160,000 in database now !

NRS 2002 29.139 patients