DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMI Prof.Dr.Alb. Levent DOĞANCI GATA - Ç.Ü.T.F Kontrollü Antibiyotik Kullanımı Sempozyumu 26 Şubat 2004 Ankara

Doğru Antibiyotik Kullanımı Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bir infeksiyon var mı? (Evidence based use) Kaçınılmaz-gelişmiş veya muhtemel gelişecek bir infeksiyon var mı? (Empirical use) Korunma yapılabilecek bir infeksiyonun gelişmesi olası mı? (Prophylactic use) 2 / 17

Rasyonel (Doğru) Antibiyotik Kullanımı Antibiyotikler! : - analjezik değillerdir - antipiretik değillerdir - sedatif değillerdir (klinik şefi veya hocası için!!!) İyi bir cerrahi tekniğin, İyi bir hemostazın, İyi bir antisepsi-asepsi uygulamasının, İyi bir klinik-laboratuvar tanının, İyi bir hasta bakımının ALTERNATİFLERİ DEĞİLLERDİR! 3 / 17

Selektif Baskılanma Geniş spektrumlu antibiyotik s R R s s s R R s 4 / 17

*Yanlış bir kullanım selektif baskılanmaya yol açar Geniş spekt. antibiyotik R R R R 5 / 17

SEÇİCİ BASKILANMA DEĞİŞİK MİKROORGANİZMA VE ANTİBİYOTİK İÇİN DEĞİŞİK HIZLARDA MEYDANA GELEBİLİR. TARİH BASKILANMA 1941 Penisilinin pratikte kullanılmaya başlaması 1942 S.aureus’da penisilin dirençlilik bildirimleri (Ramelkamp ve Maxon) 1944 Dirençli S.aureus izolatlarından penisilinaz ekstraksiyonu 1946 İngiltere’de nosokomiyal S.aureus izolatlarında %14 penisilin direnci (Barber-Whitehead) 1948 Bu direncin %59’a çıkması 1989 VRE bildirimi 6/17

Niçin antibiyotik profilaksisi? İyi bir klinik uygulamadır (optimal yapılırsa) Rasyonel yapıldığında kanıtlanmış güvenilirlik Karar verme süresinin kısıtlı olması (Acil Servis) Tahmini kullanım Direnç sorunu Mikrobiyolojik verilerin olmaması/kaybolması Medikolegal sorunlar, Medya-Tıp ilişkilerinin bozukluğu 7 / 17

Cerrahi yara infeksiyonunun determinantları 8/ 17

Deri üzerindeki transient ve derin bakteri lokalizasyonları 9/ 17

Deneysel bir modelde profilaktik a. b. kullanımının zamanla ilişkisi Deneysel bir modelde profilaktik a.b. kullanımının zamanla ilişkisi. Miles&Burke: 1957 and 1961 10 / 17

Toplam bakteri sayısı (log10 scale) ve infeksiyon gelişme olasılığı Toplam bakteri sayısı (log10 scale) ve infeksiyon gelişme olasılığı. Profilaksi, infeksiyon için gereken bakteri sayısının artmasını gerektirmektedir. 11 / 17

Sık profilaktik kullanım - I Basit laserasyonlar (gereksizdir) El ve parmakların derin delici veya yüksek basınçlı delici travması İnsan veya hayvan ısırıkları Yanıklar Yılan, balık veya böcek sokmaları 12 / 17

Sık profilaktik kullanım - II : İnfeksiyöz etkenlerle karşılaşmış sağlık çalışanları, hasta yakınları Açık kırıklar Transplant veya nötropenik hastalar Biyo-terör olasılığında Seksüel tacize uğramış kişiler Splenektomi sonrası dönemde yüksek ateş Cerrahi profilaksi Bakteriyel endokardit korunması AER 13 / 17

Rutin kullanımda direnç problemi Alternatif kullanım Nosokomiyal infeksiyonlardan sakınma Klinik antibiyotik kullanım kararının denetlenmesi Doz ve spektrumun kontrolu Kullanım süresinin denetlenmesi 14/17

TEDAVİDE DİRENÇ SORUNU İLE SIK KARŞILAŞTIĞIMIZ BAZI MİKROORGANİZMALAR Dirençlilik Özellik VR-MRSA Vankomisin Tedavi alternatif yok VRE PPNEG Penisilin ve diğer beta-laktamlar Kısıtlı alternatif Ekonomik kayıp Neisseria meningitidis Sülfonamid direnci Streptococcus pneumoniae Beta-laktam direnci Daha pahalı ve kombinasyon tedavileri; daha invazif hastalık Salmonella-Shigella spp. Tetrasiklinler, TMP/SMX, Kinolonlar Aminoglikozid-Sefalosporin Alternatif yok Pahalı tedavi Vibrio spp. Aminoglycozid-Sefalosporin Pahalı tedavi ESBL-Enterobacteriaceae Beta-laktam antibiyotikler Pahalı ve kombine alternatifler Mycobacterium tuberculosis Streptomycin INH, Rifampisin, ETB Alternatif yok Pseudomonas aeruginosa İmipenem-Sefalosporinler H.influenzae Ampicillin TMX-SMX Pahalı alternatif VR-MRSA (Vankomisin dirençli-Metisilin dirençli, S.aureus), VRE (Vankomisin dirençli enterokoklar), PPNG (Penisilinaz üreten gonokok), ESBL (Geniş spektrumlu beta-laktamaz) 1517

DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA STRATEJİK HEDEFLER Başlıca Önlem Alacak Klinikler Profilaktik kullanım Antibiyotik çeşit ve tedavi süresinin belirlenmesi (ve kısıtlanması) Genel Cerrahi, KBB, Jinekoloji, Üroloji, Diğer Cerrahiler Ampirik kullanım Antibiyotik çeşit ve tedavi süresinin belirlenmesi (ve/veya kısıtlanması) Tüm Klinikler (Nötropenik, onkolojik ve transplant yapılmış hastalar için özel durumlar vardır) Reçete yazılımı Eğitim ve kısıtlama Konsültasyon (İnfeksiyon Hst.) Tüm klinikler ve pratisyenler, Acil Servis, Poliklinikler Antibiyotik Dirençliliği Monitörizasyon-Geri Besleme Mikrobiyoloji, İnfeksiyon Kontrol Komitesi Antibiyotik kullanımı (Genel) İzolasyon-Dezenfeksiyon El kitapçıkları ve klavuzlar “Üniversal Önlemler” Antibiyotik Kontrol Komitesi, Klinik Eczanesi, Tüm klinikler, Yoğun Bakım, Ameliyathaneler, Anestezi Shlaes, D.M.: SHEA Position Paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18:275, 291. 16/17

Doğru kullanım için hedefler Hedef 1 : Optimal ve rasyonel antibiyotik tedavileri için el kitapçıkları. Hedef 2 : Hospitalizasyonun sınırlandırılması ve özellikle cerrahi bölümlerde “ayaktan cerrahi” (outpatient-surgical treatment) Hedef 3 : Özellikle, kontamine olmayan cerrahi girişimlerde profilaktik ve gereksiz spektrumlu antibiyotik uygulamalarından vazgeçilmesi. Hedef 4 : Asepsi-antisepsi yerine antibiyotiklerin “özgüven” için kullanılmalarının sınırlandırılması. 17/17

Hedef 5: Daha etkili bir infeksiyon kontrolü Hedef 6 : Çok yetkili bir antibiyotik komitesi Hedef 7 : Belirli hastalıklara, standart tedavilerin uygulanması ve bu standart dışına taşmaması Hedef 8 : Poliklinik hastalarında da “tıbbi dosya” uygulaması ve dosyaların sık olarak taranarak, hekimlerimizdeki aşırı antibiyotik “özgürlüğünün” sorgulanması. Hedef 9 : Reçete taramaları ve bazı antibiyotiklere “kısıtlama” Hedef 10 :Antibiyotiklerin gerek yatan, gerek ayaktan hastalar için toplu alım yolu ile alınması ve belli gruplar için sadece bilimsel geçerliliği olan antibiyotik üyelerinin eczanede bulundurulması (SSK Hastaneleri uygulamaktadır). 17/17

Hedef 14 : Dirençliliğin izlenmesi (monitörizasyon) ve yayınlanması. Hedef 11 : Antibiyotik reçetelerinin bilgisayar ortamında izlenmesi ve gerekirse hekim-klinik bazında kısıtlama. Hedef 12 : Hızlı mikrobiyolojik yöntemlerin günün her anında kullanımda bulunmaları ve bunun reçete yazan tüm hekimler tarafından bilinmesi. Hedef 13 : Bazı hastalıkların sistemik antibiyotik tedavisi gerektirmediğinin öğretilmesi Akut invazif olmayan diareler, Vajinal akıntı ile seyreden non-spesifik vajinitlerin büyük bir çoğunluğu A grubu beta hemolitik streptokoklarda penisilin yerine beta laktamaz inhibitörlü amoksisilin veya azithromisin-klarithromisin gibi yeni ve pahalı makrolidlerin veya kinolonların kullanılması; Toplumda kazanılmış pnömoni tedavilerinde II.kuşak sefalosporin yerine III. Veya IV. Kuşak sefalosporin kullanılmaları, Clostridium difficile’ye bağlı diarelerde nitroimidazol türevleri yerine vankomisin kullanılması) Hedef 14 : Dirençliliğin izlenmesi (monitörizasyon) ve yayınlanması. Hedef 15 : “Üniversal önlemlerin” her an ve optimal düzeyde uygulanması 17/17

“Yaşam için yarıştığımız mikroorganizmalar bu gezegen üzerindeki etkilerini daha da fazla hissettireceklerdir” Dr. Jasua Lederberg 1988 Nobel Tıp Ödülü Töreni son