HIGH PERFORMANCE IN PD: WHAT IS IT? (PD’DE YÜKSEK PERFORMANS: NEDİR?) Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 22 Mayıs 2009, MİLAN-İTALYA

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

DİYALİZDEN BEKLENEN BÖBREK FONKSİYONLARI 1.VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİN KORUNMASI: Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum..... 2.METABOLİK ARTIK ÜRÜNLERİN ATILIMI: Üre, ürik asit, kreatinin...

Yeterli diyaliz yapılan bir hastada beklentiler Hasta fiziksel, sosyal ve mental olarak kendini iyi hisseder Beslenme durumu iyidir Etkin sıvı kontrolü vardır Kan basıncı kontrol altındadır Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığı kontrol altındadır

Diyaliz yapılan bir hastada beklentiler Rezidüel böbrek fonksiyonlarının korunması Maliyetinin düşük olması

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

Tarihçe 1 1923: İnsanda ilk PD 1946: ABY tedavisi 1959: İntermittant PD 1968: Tenckoff kateteri 1976: SAPD tanımı

Tarihçe 2 1978: Plastik torba 1987: Çiftli torba 1993: Nutrineal 1997: Ekstraneal Bağlantı kısımları, setler, APD için makineler, diğer solüsyonlar

Günümüzde PD PD, HDe alternatif başarılı bir tedavi şeklidir (Son 5-10 yıldır) PD, HD kadar maliyet/etkinlik oranına sahip, hatta daha ekonomik bir tedavi şeklidir Rezidüel böbrek fonksiyonları daha iyi korunur Yaşam süresi ilk 1-2 yılda hemodiyalizden daha iyidir, sonra eşitlenir Uzun yıllar sonra komplikasyonlar nedeni ile teknik başarısızlık ortaya çıkar ve hastalar tedavilerine son vermek zorunda kalabilirler

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

Periton diyalizinde sorunlar Peritonit Kateter zorlukları Rezidüel renal fonksiyonlarda azalma Periton hasarı Sosyal nedenler

Peritonit 1 Artık aşil topuğu değil Çiftli torba sisteminden sonra belirgin azalma İyi merkezlerde 30-36 ayda bir

Peritonit azalmıştır Brown F ve ark. PDI 2007 : 27 ; 565 - 574

Peritonitis episodes/patient year Peritonitte azalma 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 Double bag system S. aureus prophylaxis introduced Spike assist device for cycler patients Peritonitis episodes/patient year Y set introduced Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54. 15 15

Peritonit 2 Peritonitteki azalma daha çok ciltten gelen Staph. epidermitis için geçerli Ancak Pseudomonas, S. Aureus ve mantar hala ciddi Mikrobiyolojideki gelişmeler ümit verici Kılavuzlar iyi takip edilmeli

Peritonit 3 Mupirocin pomat Gentamisin pomat Polysporin Triple (P3) bileşimi (bacitracin 500 U/g, gramicidin 0.25 mg/g, and polymyxin B 10,000 U/g) Hastalar antibiyotik kullanırken nistatin kullanımı fungal peritonit insidansını azaltıyor Biyouyumlu solüsyonlar da hem peritonit gelişimini azaltabilir, iyileşme süresini kısaltabilir

Kateterler İçeriği: Silikon, poliüretan Tipi: Missouri, Moncrief-Popovich, DiPaolo kateteri Yerleştirme tekniği: Kör, cerrahi, laparoskopik Çift keçeli

Rezidüel renal fonksiyonlarda azalma Hastalar genellikle 18-20 ay sonra anürik olurlar Çeşitli faktörler rezidüel renal fonksiyonlarda azalmayı hızlandırır: NSAİİ, Aminoglikozidler, Hipovolemi, Hipotansiyon, Kalp yetmezliği, İnfeksiyon ACEİ ve ARBler rezidüel renal fonksiyonlarda azalmayı yavaşlatabilir, periton membranı üzerine de olumlu etkileri var

Periton hasarı 1 Üzerinde en çok çalışılan konu Uzun dönemde tedavi başarısızlığına yol açan en önemli neden Yakın dönemdeki tüm önemli gelişmeler periton hasarını önlemeye veya periton hasarının yarattığı sorunları azaltmaya yönelik

Yakın dönemdeki önemli olaylar Icodextrin (normal osmolalite, şeker yok, düşük GDP) Aminoasit-gliserol solüsyonları Nötral pH-Düşük GDPli solüsyonlar Daha iyi makineler (cycler)

Periton hasarı: Morfolojik değişiklikler Mezotelyal, vasküler, interstisiyel değişiklikler olur Mezotelyumda dejenerasyon ve kayıp olur Submezotelyal kalınlaşma (fibrozis-sklerozis) izlenir Kan damarlarında sayısal ve yapısal değişiklik olur Vasküler bazal membranda reduplikasyon olur Yeni damar oluşumu izlenir Venül duvarlarında da yapısal değişiklikler izlenebilir

Periton hasarı: Sorumlu faktörler Biyouyumsuz solüsyonlar Peritonit atakları Vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) Kollagen oluşumu Transforming growth faktör ß1

Periton hasarı: Sonuç Peritonda kalınlaşma ve yeni damar oluşumunun sonucu glukoz emilimi artar, osmotik gradiyent azalır ve ultrafiltrasyon yetersizliği ortaya çıkar

Sosyal nedenler Renal replasman tedavisine başlayanların yaşı giderek artıyor, diyabetik oranı da artıyor Yaşlı insanlarda sosyal sorun çok fazla PD teknolojisindeki gelişmeler nedeni ile daha fazla diyabetik ve yaşlı hastada PD mümkün Hasta eğitimi bu hastaların sorunlarını çözmek için çok yardımcı

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

Yeni solüsyonlar 1 Extraneal®: % 7.5 icodextrin içerir, % 3.86 glukoz içeren solüsyona alternatiftir. Glukoz içermez, ultrafiltasyon amacı ile kullanılır. Nutrineal®: % 1.1 amino asit içerir. Beslenmeye destek amacı ile kullanılır. Physioneal®: Fizyolojik pH’ya sahip, bikarbonat-laktat içeren bir solüsyondur.

Yeni solüsyonlar 2 Balance®: Nötr pH’ya sahip, düşük glukoz parçalanma ürünü (glucose degradation product) içeren bir solüsyondur. GambrosolTM trio: Nötr pH’ya sahip, düşük glukoz parçalanma ürünü içeren bir solüsyondur.

Makineler Taşınabilir Daha az gürültülü Bilgi depolayabilen, bilgisayara aktarabilen Sesli uyaranlar

Makineler 2 Sleep Safe™ Fresenius Serena™ Gambro Home-Choice Navia ™ Baxter

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

PERFORMANS NASIL ARTABİLİR? Ultrafiltrasyon yetersizliği Yetersiz solüt geçişi (Minimal KT/V üre haftada > 1.7 olmalı)

SAPD (4X2 litre): Performansı artırma Solüsyon içeriği değiştirilebilir Değişim sayısı artırılabilir Solüsyon hacmi arttırılabilir APD geçilebilir

Örnek hasta 1 EN, 46 yaşında kadın 4 yıldır SAPD tedavisinde Günde 4 kez değişim yapıyor: 2 litrelik solüsyondan % 1.36 (3 kez) ve % 3.86 KT/V: 1.5 Ultrafiltasyon: Günde 1.5 litre Seçenekler nelerdir?

Örnek hasta 1: Yanıt Solüsyon hacmi artabilir (2.5 litre) Değişim sayısı artabilir (günde 5 kez) APD

APD: Performansı artırma Solüsyon içeriği değiştirilebilir Değişim sayısı artırılabilir Değişim sıklığı arttırılabilir Solüsyon hacmi arttırılabilir Karın gündüz dolu bırakılabilir

APD: Kimin için? Yüksek doz SAPD gereken hastalar Yüksek geçirgenliği olan hastalar SAPD yapamayan hastalar (assisted-PD) Çalışan hastalar

Örnek hasta 2 TK, 56 yaşında erken 2 yıldır APD programında Geçirgenliği yükseğe yakın orta Değişim hacmi toplam 13 litre Değişim süresi 10 saat Gündüz karnı boş KT/V 1.4 Seçenekler nelerdir?

Örnek hasta 2: Yanıt Değişim hacmi ve süresi arttırılabilir Gündüz Icodextrin kullanabilir

Örnek hasta 3 TK, 66 yaşında erken 3 yıldır APD programında Geçirgenliği yüksek Değişim hacmi toplam 13 litre Değişim süresi 9 saat Gündüz karnı boş KT/V 1.8 ancak ultrafiltasyon sorunu var Seçenekler nelerdir?

Örnek hasta 3: Yanıt Kullanılan solüsyonların osmolaritesi arttırılabilir İlk seanslarda tidal seçenekler kullanılabilir (hiperosmolar solüsyonlarla) Değişim sıklığı artabilir Gündüz Icodextrin kullanabilir Gün içine ekstra bir değişim konabilir Tuz alımının gözden geçirilmesi Uf sorunu varsa

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

Kombine PD+HD: Potansiyel kullanım alanları 1.Yetersiz diyaliz dozu 2.Hipervolemi 3.Hipoproteinemi 4.PD tatili 5.HDe bağlı (intermittan olması nedeni ile) kardiyovasküler sorunları azaltmak amacı ile

Acil serviste APD Bu makalede 4 hasta sunulmuş Acile başvuran genel durumu kritik hastalar Diyaliz endikasyonu: Hiperkalemi ve metabolik asidoz Yatak başı kateter konarak APD uygulanmış Hastalar başarı ile tedavi edilmiş Hepsi APD ile tedavilerine devam ediyor Hastanede HD olanağı yok

Sonuç Çocuklarda konjenital kalp hastalığı cerrahisinde ABY artmış mortalite ile ilişkili PD’nin majör komplikasyonları az PD bu hastalarda kolay ve güvenilir diyaliz yöntemi

Rezidüel böbrek fonksiyonlarının önemi Daha iyi kan basıncı kontrolü Sol ventrikül hipertrofisinde azalma Daha iyi sıvı kontrolü Daha düşük serum beta2-mikroglobülin, fosfor ve ürik asit düzeyi Daha yüksek Hb ve bikarbonat Daha iyi beslenme Daha iyi lipid profili İnflamasyonda azalma PD hastalarında daha az peritonit riski

PD’nin böbrek yetmezliği dışı kullanım alanları Kalp yetmezliği Metabolizma hastalıkları: Üre siklus bozuklukları, organik asidemiler, aminoasit metabolizması bozuklukları Akut pankreatit Psöriazis Akut karaciğer yetmezliği Hipotermi ve hipertermi Zehirlenmeler Multipl miyeloma

Kim D et al. PDI 5:127-130, 1985 58

NYHA III 6 hasta NYHA IV 10 hasta Ortalama yaş: 60±14 5 hasta HD’den geçiş Stegmayr BG et al. PDI Suppl 1 231-235, 1996 59

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

GELECEK Toplum yaşlanıyor KBH sıklığı artıyor Şeker hastalığı artıyor Diyaliz tedavisi gören hasta sayısı artıyor KBH tedavisinin Sağlık bütçelerine yükü artıyor Hastalar tedavilerine daha fazla katkıda bulunuyor (maddi, hizmet…)

Kronik böbrek hastaları : USRDS 2006 97-98 99-00 01-02 03-04 62

Dünya’daki diyaliz hasta sayısı Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002 Dünya’daki diyaliz hasta sayısı 1990 2000 2010 426,000 1,490,000 2,500,000

PERİTON DİYALİZİNİN GELECEĞİ Bilimdeki gelişmeler: Periton membranını daha iyi anlayacağız Yeni teknoloji: İyileşmeler olacak Yeni hastalarımız: Kimler olacak?

Peritonit: azaltılması ve önlenmesi Periton diyalizi kateteri Rezidüel böbrek fonksiyonlarında azalma Uzun dönemde periton hasarı ve yeni solüsyonların etkisi Aletli periton diyalizi

Gelecekte solüsyonlar PD sıvılarında Carnitene Serbest radikalleri ve GDP nötralize edecek katkı maddeleri (aminoguanidine, glikoksilaz 1, glutatyon) Anti inflamatuar, antioksidan proteinler

PERİTON DİYALİZİNİN DÜNYADA GELECEĞİ Bağlantı setleri, makineler ve PD solüsyonlarındaki gelişmeler prognozda önemli iyileşmeler sağlamıştır Yeni solüsyonlarla ilgili çalışmalar sürmektedir PD’nin geleceği ümit vericidir

GELECEKTE HASTALARIMIZ Daha fazla yaşlı, daha fazla diyabetik PD teknolojisindeki gelişmeler nedeni ile daha fazla diyabetik ve yaşlı hastada PD mümkün Gelişmekte olan ülkelerdeki hastalarda fakirlik yaygın bir sorun Fakirlik prognozla doğrudan ilgili değil Hasta eğitimi bu hastaların sorunlarını çözmek için çok yardımcı

Gelecekte performans nasıl artacak 1 Rezidüel renal fonksiyonların daha uzun süre korunması Ciddi peritonitlerin önlenmesi ve tedavisi Ultrafiltrasyon kapasitesinin korunması Periton hasarının önlenmesi Serum P kontrolünde iyileşme

Gelecekte performans nasıl artacak 2 Yeni kateterlerin geliştirilmesi Minimal komplikasyonla kateterlerin takılması, çıkarılması ve yerinin değiştirilmesi Yeni makine ve bağlantı sistemleri

Gelecekte performans nasıl artacak 3 Küçük moleküllerin klirensinde artma Sistemik inflamasyonda azalma Lipidlerin kontrolünde iyileşme Kardiyovasküler mortalitede azalma

PLAN DİYALİZDEN BEKLENTİLER TARİHÇE SORUNLAR SOLÜSYONLAR/MAKİNELER TEDAVİ SEÇENEKLERİ/PERFORMASI ARTIRMA PD ÖZEL KULLANIM ALANLARI GELECEKTE PERFORMANS ÖZET

ÖZET 1 Periton diyalizi iyi bir alternatiftir Ekonomiktir Rezidüel böbrek fonksiyonlarını daha iyi korur Son yıllarda PD ile ilgili sorunlar daha iyi anlaşılmıştır

ÖZET 2 Gelecekte PD tedavisi uygulanan hasta sayısının artması beklenebilir Hastalar evde, tek başına ve bağımsız olarak PD yapmanın avantajını yaşayacaklardır Birçok hastada uzun süreli (> 10 yıl) tedavi mümkün olacaktır Periton diyalizinin performansı geçmişe kıyasla çok artmıştır ve giderek daha artacaktır

Sabrınız için teşekkürler www.tekinakpolat.net