MEDİASTİNAL YENİDEN EVRELEMEDE PET Dr. Seyfettin ILGAN Ankara Güven Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü ilgan@hotmail.com  (312) 457 2486 IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Sunu Planı Mediastinal yeniden evrelemede PET Diğer yöntemler ile karşılaştırma PET’e ilişkin fizik ve teknik konular FDG Fizyolojisi Sonuç IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Mediastinal Yeniden Evreleme Neoadjuvan tedavi ile downstage olan IIIA(N2) hastalarda 5 yıllık sürvi %40-50 Non-invaziv Minimal İnvaziv BT EUS-FNA MRG EBUS-TBNA PET/BT TBNA İnvaziv Re-mediastinoskopi IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Mediastinal Evreleme BT Metastazların %21’i normal boyutlardaki lenf nodlarında Büyümüş lenf nodlarının %40’ı benign Post-stenotik pnömoni MRG sonuçları BT’den üstün değil Arita T, Kuramitsu T, Kawamura M, et al. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastases to normal sized lymph nodes. Thorax. 1995;50:1267–1269. Arita T, Matsumoto T, Kuramitsu T, et al. Is it possible to differentiate malignant mediastinal nodes from benign nodes by size? Reevaluation by CT, trans- esophageal echocardiography, and nodal specimen. Chest. 1996;110:1004–1008. IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Mediastinal Evreleme FDG PET Mediastinal evrelemede en doğru noninvaziv yöntem Mediasten için yüksek NPV (%96) İnflamatuar değişiklikler nedeniyle FP sonuçlar RT uygulaması Pozitif olgularda invaziv değerlendirme Akciğerlerin mediasten sınırında ters cilt etkisi nedneiyle akciğerler olduğundan küçük izlenir. Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, Bogers AJ. Meta-analysis of positronemission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal lymph node metastases in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2005;79:375–382. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, et al. Lymph node staging in non- small-cell lung cancer with FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. J Clin Oncol. 1998;16:2142–2149. Bryant AS, Cerfolio RJ, Klemm KM, Ojha B. Maximum standard uptake value of mediastinal lymph nodes on integrated FDG-PET-CT predicts pathology in patients with non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2006;82:417–422. IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Sadece prospektif çalışmalar Primer tümör yanıtı Duyarlılık%80-100 Özgüllük %0-100 PPV %42.9-100 NPV %66.7-100 N2 yeniden evreleme Duyarlılık %63.8 (%53.3-73.5) Özgüllük %85.3 (%80.4-89.4) KT+RT, sonuçları farklı değil PET + PET/BT sonuçları IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya J Thorac Oncol. 2010;5: 389–398 IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya J Thorac Oncol. 2010;5: 389–398 IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Mediastinal Yeniden Evrelemede FDG-PET Sadece PET/BT’ye dayalı yeniden evreleme tedavi kararı için yeterince güvenilir değil ! Yalancı Negatiflik Fibrozis ile çevrili mikroskopik tümör KT’ye bağlı mikroçevre değişiklikleri Yalancı Pozitiflik Lethal hasarlı tümör hücrelerinde süren glukoz metabolizması Tümörde inflamatuar hücre infiltrasyonu RT’ye bağlı inflamasyon IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Pozitron Işınımı Proton fazlası olan radyonüklidler Elektron yakalama p+ + e- N + v + E Pozitron bozunumu p+ N + + + v + E IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Coincidence Karşılıklı iki detektör bir olayı çok kısa bir zaman aralığı içerisinde kaydederse anhilasyon olayı bu iki detektörü birleştiren hat üzerinde olmuştur. Line of Response (LOR) IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Coincidence Tipleri True Coincidence Scattered Coincidence Random Coincidence IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Rezolüsyonu Sınırlayan Fiziksel Faktörler Pozitronun aldığı yol Pozitronun başlangıç enerjisi Doku yoğunluğu IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Atenüasyon Distorsiyon Yuvarlar lezyonların sınırlarında atenüasyon hızla değişir. AP doğrultuda atenüasyon, lateralden daha az. IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Atenüasyon Diafragmatik artefakt – Fizyolojik hareket Hızlı atenüasyon ölçüm yöntemleri. İnspirium/ekpiriumda atenüasyon ölçümü, tidal solunumda PET. Fizyolojik hareket (akciğer, kalp, gastrointestinal sistem). IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Glukoz vs deoksiglukoz Serbest yağ asidi vs glukoz Beyin Diğer dokular Açlık – tokluk Deoksiglukoz glukoz değildir ! IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Glukoz taşıyıcıları Sodyum-glukoz transporter (SGLT) Na-K ATPase sodyum konsantrasyon gradientini sağlanır gradiente karşı glukoz transportu için enerji Barsakta ve böbreklerde bulunur Glukoz taşıyıcıları (GLUT) GLUT1 eritrosit ve kan/beyin bariyeri malign hücrelerde çok serum insülin seviyelerinden etkilenmez GLUT4 kas dokusu insülin ile up-regüle olur IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya FDG Ekskresyonu Glukoz glomerüler filtrasyona uğrar Proksimal tübül başlarında SGLT2 1 Na – 1 glukoz Proksimal tübül diğer kesimleri SGLT1 2 Na – 1 glukoz FDG glomerüler filtrasyona uğrar SGLT için zayıf bir substrat Yaklaşık yarısı reabsorbe olur FDG eksresyonu Avantaj ? Dezavantaj ? IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Plazma Glukoz Seviyesinin Görüntülemeye Etkisi FDG, glukoz ile yarışır Plazma glukoz seviyesi normal, insülin seviyesi düşük olmalı Test hangi glisemi düzeyinde yapılmalıdır ? <140 mg/dL ? <200 mg/dL ? SUV değeri glisemiden etkilenir SUV x 100 /glisemi (mg/dL) Diabetik olgular hazırlık gerektirir IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

FDG ve Tümör Biyolojisi Hücre bölünmesinde artış DNA sentezi, aminoasit kullanımı ve glikoliz artışı Hipoksi IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

FDG Tutulumu – Tümör Mikroçevresi Nude mice prostat tümör modeli (R3327-AT) FDG tutulumu Hipoksi-pozitif korelasyon Hücresel proliferasyon – negatif korelasyon Kan akımı – negatif korelasyon Yüksek FDG tutulumu tümör hipoksisini yansıtır, kan akımı ve proliferasyonu yansıtmaz International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics Volume 62, Issue 2 , Pages 545-553, 1 June 2005 IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Standardize edilmiş uptake değeri (SUV) doku konsantrasyonu (µCi/gm) SUV = enjeksiyon dozu (µCi) / vücut ağırlığı (gm) Etkileyen faktörler: Enjekte edilen aktivite Enjeksiyon sonrası geçen süre Vücut ağırlığı Glisemi Yağ oranı Enjeksiyon tekniği SUVBW , SUVlean , SUVBSA , SUVmax SUV = 3 ? PET datası komplikedir. Atenüasyon, scatter ve randomlardan etkilenir. Bunlar düzeltildikten sonra görülen imaj aktivitenin rölatif dağılımını yansıtır. Absolut aktivite ölçümü yapabilmek için bilinen bir aktivitekaynağı gerklidir. Bu bilinen aktivite kayanğı kullanılarak görüntüdeki sayımlar aktivite olarak hesaplanabilir. The basic idea is that if the activity were uniformly distributed over the whole patient and there were no excretion, then the voxel-value would just be the decay-corrected dose/weight. Thus, the SUV would be one if the activity were uniformly distributed over the whole body. An SUV of three means that there is three times the average activity at that location. An SUV of ten means that there is ten times the average activity at that location IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Akciğer Kanserinde FDG Tutulumu Lokal tümör agrezivitesi Vasküler invazyon Multipl odak Tümörün proliferatif potansiyeli Diferansiasyon Büyük hücreli tümörler Skuamöz hücreli tümörler ve adenokarsinomlar Bronkoalveolar karsinom Üriner eksresyon plazma seviyelerinin hızlı düşmesini sağlar ve erken görüntüleme yapılabilir. Glukoz olsaydı bu kadar erken görüntülenemeyecekti. IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya FDG PET (+)(-) IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya FDG - prognoz 5 yıllık sürvi %60 Neoadjuvant KT sonrası > %60 SUV 5 Yıllık sürvi %5 Neoadjuvant KT sonrası <%25 SUV Tanı anında SUV >7  %50 nodal/uzak metastaz Sachs S, Bilfinger TV, Komaroff E, Franceschi D. Increased standardized uptake value in the primary lesion predicts nodal or distant metastases at presentation in lung cancer. Clin Lung Cancer 2005;6:310–313. Dhital K, Saunders CA, Seed PT, et al. [(18)F]Fluorodeoxy- glucose positron emission tomography and its prognostic value in lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18: 425–428. Jeong HJ, Min JJ, Park JM, et al. Determination of the prognostic value of [(18)F]fluorodeoxyglucose uptake by using positron emission tomography in patients with non-small cell lung cancer. Nucl Med Commun 2002;23:865–870. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, Dupont PJ, et al. Prognostic importance of the standardized uptake value on (18)F- fluoro-2-deoxy-glucose-positron emission tomography scan in non-small-cell lung cancer: an analysis of 125 cases. Leuven LungCancerGroup.JClinOncol1999;17:3201 – 3206. IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Mediastinal Yeniden Evreleme FDG PET Akciğer Kanserinde sadece evreleme/yeniden evreleme aracı değildir ! C-11 Choline – fosfatidilkolin sentezi F-18 FMISO – hipoksi F-18 FLT – proliferatif aktivite IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya 58 yaşında kadın hasta. Kemoradyoterapi sonrası yeniden evreleme IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya 58 yaşında kadın hasta. Kemoradyoterapi sonrası değerlendirme IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Yeniden Evreleme IIIa (N2) NSCLC Tümör progresyonu lokalden çok uzak bölgelerde gerçekleşiyor ! Mediastinal yeniden evreleme sadece mediastenin yeniden evrelenmesi değildir ! CerfolioRJ,BryantAS,OjhaB.RestagingpatientswithN2(stageIIIa)non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1229–35. Betticher DC, Hsu Schmitz SF, Totsch M, Hansen E, Joss C, von Briel C, et al. Mediastinal lymph node clearance after docetaxel cisplatin neoadjuvant chemotherapy is prognostic of survival in patients with stage IIIA pN2 non- small-cell lung cancer: a multicenter phase II trial. J Clin Oncol 2003;21:1752–9. Trodella L, Granone P, Valente S, Margaritora S, Macis G, Cesario A, et al. Neoadjuvant concurrent radiochemotherapy in locally advanced (IIIA–IIIB) non-small-cell lung cancer: long-term results according to downstaging. Ann Oncol 2004;15:389–98. Albain KS, Rusch VW, Crowley JJ, Rice TW, Turrisi III AT, Weick JK, et al. Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery Southwest Oncology Group phase II study 8805. J Clin Oncol 1995;13:1880–92. IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya NSCLC erkek, 60 yaşında, 3 kür KT sonrası yeniden evreleme IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

51 Yaşında erkek, KT sonrası IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

58 Yaşında Erkek, 4 kür KT + RT IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya Sonuç Mediastinal yeniden evrelemede: En başarılı noninvaziv yöntem PET/BT PET/BT tek başına yeterince güvenilir değil Minimal invaziv sonografik yöntemler Sonuçlar tecrübeli merkezlerin İlk mediastinoskopi Sadece mediastenin yeniden evrelemesi yetersizdir PET sadece yeniden evreleme testi değildir PET sadece FDG değildir Yeni PET ajanları ve kantitasyon yöntemleri IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya

Klinik açıdan alınması gereken önlemler Alınan dozun %75’i hasta ile < 2 m mesafede geçen süreden kaynaklanır !!! Personel ışınlamasının ana kaynağı hastadır ! İşlem sonrası 6-8 saat hasta ile personelin teması azaltılmalı Erişkin aile bireyleri için kısıtlamaya gerek yok (0.1-0.2 mSv) Genel durumu kötü hastalar için “tekerlekli sandalye” kullanılmalı Hamile personel görevlendirilmemeli Personel rotasyonu IV. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi, 10-14 Kasım 2010, Antalya