ZOR VENTİLASYON - ZOR ENTÜBASYON Prof.Dr.M.Erdal GÜZELDEMİR

ZOR HAVAYOLU

Yetişmiş bir anestezi uzmanının, klinik şartlarda maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyonda zorlukla karşılaşması

Hasta faktörleri, klinik şartları ve uygulayıcının yetenekleri ile seçimlerinin arasındaki kompleks etkileşmeler sonucunda ortaya çıkar

Nedenleri

Dilin geriye kaçması, Dil ödemi, Orofarinks obstrüksiyonu, Laringeal spazm Laringeal, trakeal ya da bronşiyal obstrüksiyon Laringeal hasar Laringeal ödem Bronkospazm, Pulmoner ödem

ZOR VENTİLASYON

Siyanoz, Solukluk, Aşırı salivasyon, Mide içeriği, Ağız ve farinkste yabancı cisim varlığı, Maksilofasyal ya da boyun travması

BELİRTİLERİ Anormal ses, Anormal solunum sesleri, Wheezing Stridor

Zor Ventilasyon’da uygulamanın basamakları

Baş ve boyun düzeltilir. Boyun kaldırılır. Baş ekstansiyonda, .Baş ve boyun düzeltilir. .Boyun kaldırılır. .Baş ekstansiyonda, .Çene yükseltilir. .Ağız yavaşça açılır. .Orofaringeal/nazofaringeal havayolu yerleştirilir. .Yüze uygun maske yerleştirilir .Parmaklarla mandibula yukarıya doğru çekilir. .Hasta ventile edilir.

Maske Ventilasyonu Yetersizliği Belirtileri

Siyanoz,. Ekshale CO2 yokluğu,. Ekshale gaz akımının spirometrik . Siyanoz, . Ekshale CO2 yokluğu, . Ekshale gaz akımının spirometrik ölçüm yokluğu, . Solunum seslerinin yokluğu, . Göğüs hareket yokluğu, . Şiddetli havayolu obstrüksiyonunun dinleme bulguları, . Mideye hava girişi ve dilatasyonu, . Hipoksemi veya hiperkarbi ile uyumlu hemodinamik değişiklikler

ZOR ENTÜBASYON

Endotrakeal entübasyonda, klasik laringoskopi ile üç ya da daha fazla denemeye rağmen başarılı olunamaması ve bu deneme süresinin on dakikadan uzun sürmesi

1. Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için üçten daha çok girişime gereksinim duyulmuşsa, 2. Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için 10 dk.dan çok zamana gereksinim olmuşsa, 3. Direkt laringoskopi yapılamıyorsa, 4. Yardımcı alet kullanmak gerekiyorsa, 5. Dışarıdan bası yapılmasına karşılık glottisin tamamı ya da bir kısmı görülemiyorsa, 6. Mallampati ve Cormack değerlendirmede III ve IV derece orofaringeal / laringoskopik görüntü varsa.

ZOR ENTÜBASYONUN NEDENLERİ

1. Konjenital nedenler 2. Anatomiye bağlı nedenler 3 1. Konjenital nedenler 2. Anatomiye bağlı nedenler 3. Edinsel nedenler 4. Boyun hareketleri kısıtlığı 5. Ağıza uygulanan radyo- terapiye bağlı sorunlar

Klinik Bulgular ve Değerlendirilmeleri

Klinik Bulgular ve Değerlendirilmeleri 1. Hastanın anamnezi 2. Özel semptomlar 3. Fizik muayene 4. Laboratuvar çalışmaları 5. Entübasyon güçlüğüne aday hasta

1. Hastanın anamnezi:. Servikal disk ya da artrit, 1.Hastanın anamnezi: . Servikal disk ya da artrit, . Enfeksiyon, Tümörler . Aşırı şişmanlık . Travma . Boyun ve başta, geçirilmiş cerrahi, radyasyon tedavisi,yanıklar, . Akromegali, Skleroderma . Down Sendromu . Dwarfism . Diğer konjenital anomaliler

2. Özel semptomlar; Ses kısıklığı, stridor,. wheezing, disfaji, dispne 2. Özel semptomlar; Ses kısıklığı, stridor, wheezing, disfaji, dispne ve pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan hava yolu obstrüksiyonu.

3. Fizik muayene: a. Özel bulgular:. Ağızın açılamaması, 3.Fizik muayene: a.Özel bulgular: . Ağızın açılamaması, . Servikal vertebra hareket kısıtlılığı, . Mikrognati, . Makroglosi, . İleri çıkık ön dişler, . Kısa ve adaleli boyun, . Aşırı şişman b.Yaralanma:Yüz, boyun ve göğüste

3. Fizik muayene(devam): c. Baş ve boyun muayenesi: 3.Fizik muayene(devam): c. Baş ve boyun muayenesi: .Burunun anatomik şekli .Ağız anatomisi ı Makroglossi, kontraktür, ıı TM eklem hastalıkları ııı Diş sağlığı

3. Fizik muayene(devam): 3.Fizik muayene(devam): .Boyun: ı Tiromental mesafe ıı Laringeal yapının hareketi ııı Servikal vertebra hareketliliği ıv Trakeostomi ağzının varlığı

3. Fizik muayene(devam): d 3.Fizik muayene(devam): d.Hava yolu açıklığı ve entübasyon koşullarını değerlendirme ve sınıflaması

ı. Mallampati sınıflaması ıı. Cormack ve Lehane ı. Mallampati sınıflaması ıı. Cormack ve Lehane laringoskopi derecelendirmesi ııı. Wilson laringoskopi ve risk sınıflaması ıv. Tiromental mesafe (Patil işareti) v. Sternomental mesafe vı. İnterinsizör açıklık Vıı. Atlantooksipital eklem hareketi Vııı. Mandibula protrüzyonu

Mallampati sınıflaması

Cormack ve Lahane değerlendirmesi

*Wilson laringoskopik değerlendirmesi : I. Derece : Kordların tamamı II. Derece : Kordların yarısı III. Derece : Sadece aritenoidler IV. Derece : Sadece epiglot görülüyor V. Derece : Epiglot’ta görülmüyor

Wilson Risk Sınıflaması 1. Hastanın kilosu 2. Baş ve boyun hareketi 3 Wilson Risk Sınıflaması 1.Hastanın kilosu 2.Baş ve boyun hareketi 3.Çene hareketi 4.Mandibulanın geride kalması 5.Diş yokluğu

Tiromental mesafe

Sternomental mesafe

İnterinsizör açıklık

Atlantooksipital eklemin hareketliliği * Üst diş oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki açı *Ağız köşesi-tragushattının horizontal hatla yaptığı açı

Üst diş oklüzal - horizontal açı

Ağız köşesi-tragus , Horizontal düzlem

ı. Mallampati sınıflaması ıı. Cormack ve Lehane ı. Mallampati sınıflaması ıı. Cormack ve Lehane laringoskopi derecelendirmesi ııı. Wilson laringoskopi ve risk sınıflaması ıv. Tiromental mesafe v. Sternomental mesafe vı. İnterinsizör açıklık Vıı. Atlantooksipital eklem hareketi Vııı. Mandibula protrüzyonu

Mandibula protrüzyonu

TESTLERİN DEĞERLENDİRMEYE KATKILARI

Gerçekleşen tüm zor entübasyon sayısı SENSİTİVİTE / Önceden zor olacağı tahmin edilen ve gerçekleşen zor entübasyon sayısı Gerçekleşen tüm zor entübasyon sayısı

Gerçekleşen tüm kolay entübasyon sayısı SPESİFİSİTE / Önceden kolay olacağı tahmin edilen ve gerçekleşen kolay entübasyon sayısı Gerçekleşen tüm kolay entübasyon sayısı

POZİTİF TAHMİN DEĞERİ / Tahmin edilenden, gerçekleşen zor entübasyon sayısı Zor olacağı tahmin edilen entübasyon sayısı

Klinik Bulgular ve Değerlendirilmeleri

4.Laboratuvar çalışmaları: Laringoskopi Göğüs ya da servikal radyogram Trakeal tomogram ya da kompüterize tomografi Pulmoner fonksiyon testleri ve akım volümü Arteryel kan gazları.

5.Entübasyon güçlüğüne aday hastalar a. Bebekler, çocuklar b. Gebeler

Ventilasyonu ETCO2 , SpO2 ve diğer testlerle doğrula ZOR HAVAYOLU BEKLENEN BEKLENMEYEN Entübasyon veya ventilasyon gerçekleşemedi Rejyonel anestezi LMA veya Kombi tüp yerleştirin Yeterli Hazırlık Yeterli Hazırlık Bir kez daha direkt laringoskopi ile entübasyonu dene İndüksiyon - Entübasyon Uyanık entübasyon E H Başarı E E Başarı H Transtrakeal jet ventilasyon H Yardım Çağır Başarı E Oksijenasyon yeterli mi? H E Maske ile ventile oluyor mu? H Uyandır H E Trakeostomi Krikotiroidotomi Entübasyonu tekrar dene Entübasyon seçenekleri Trakeostomi Krikotiroidotomi Başarı E H Maske, trakeostomi Ventilasyonu ETCO2 , SpO2 ve diğer testlerle doğrula

ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİNDE ÖNERİLER

-Preanestezik değerlendirme yapılırsa; -Hasta ve aletler önceden hazırlanırsa; -Önceden hazırlanan bir entübasyon; stratejisi veya algoritma kullanılırsa; -Endotrakeal entübasyonu doğrulamaya yönelik testlerden yararlanılırsa; -Hastanın iyi izlenmesi ve iyi bakımı, sağlanırsa -İSTENMEYEN ETKİ İLE DAHA AZ KARŞILAŞILIR, - HAVA YOLU SAĞLANMASINDA BAŞARI ARTAR,

SONUÇ

1. Önceden strateji saptamalıdır, 2 1. Önceden strateji saptamalıdır, 2. Havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda spontan solunum seçilmelidir, 3. Girişime son verme ve yardım isteme zamanı iyi ayarlanmalıdır, 4. Hava yolu acillerinde yardım istenmeli, ancak yardımcının mantıklı yardımına olanak verilmelidir.

ZOR HAVAYOLUNDA EKSTÜBASYON STRATEJİSİ

Önceden formüle edilmeli. a. Ekstübasyon şuurluyken. mi yapılmalı. b Önceden formüle edilmeli a.Ekstübasyon şuurluyken mi yapılmalı? b.Yeterli spontan solunum yoksa tedavi planlanmalı c.Acil reentübasyon için hazırlıklı olmalı