İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof.Dr.Adnan Levent YALDIRAN

Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Klinik Yaklaşım

Göğüs Ağrıları basit bir nedene bağlı olarak ortaya çıkabildiği gibi çok önemli hatta ölümle sonuçlanan bazı hastalıklardan kaynaklanabilir. Bu nedenle göğüs ağrısı şikayeti olan hastalarda ağrının lokalizasyonunu, yayılışını, şiddetini, eşlik eden diğer yakınmaları, süresini, ayrıntılı olarak çok iyi irdelemek gerekir. Yani çok iyi bir anamnez her hastalıkta olduğu gibi burada da önem arz etmektedir.

Göğüs ağrısına yol açabilecek nedenleri psikolojik rahatsızlıklar, deri hastalıkları, kas iskelet sistemine ait sebepler, solunum sistemine ait sebepler, gastrointestinal sistem, mediasten hastalıkları ve kardiyovasküler hastalıklar olarak sıralayabiliriz.

Özellikle nörotik kişilerde anksiyete durumlarında göğüs ağrısı yakınması olabilir. Yakınlarında kötü sonuçlanmış göğüs ağrısının ön planda olduğu rahatsızlıkları yaşamış kişilerde göğüs ağrısı şikayeti bir takıntı olarak yer alabilir ve bu hastaları devamlı hekime sevk edebilir.

Kas iskelet sinir sistemine ait hastalıklar göğüs ağrısı nedeni olabilirler. Servikal kostası olan kişilerde nörovasküler demetin sıkışmasına bağlı boyunda, göğsün ön kısmında ağrı şikayeti olabilir. Çekilen akciğer grafisinde fazladan servikal kosta dikkati çeker. Konjenital bir anomali olmasından dolayı genç yaşlarda görülür.Akciğer grafisinde fazla olan servikal kosta görülür ve tanı konur.

Servikal ve torasik vertebraların dejeneratif eklem hastalıkları. Orta ve ileri yaşlarda intervertebral eklemlerde ortaya çıkan dejeneratif değişikliklere bağlı olarak sırt ağrıları, göğüs ağrıları olabilir. Bu ağrılar uzun süren ağrılardır. Hareketle değişiklik gösterirler. BT gibi MR gibi görüntüleme yöntemleri ile tanı konur.

Tietze sendromu Bir veya daha fazla kostokondral eklemde ağrılı şişlikler ortaya çıkar. Sternumun kostalarla birleştiği yerde lokalizedir. Genellikle 40 yaş ve öncesinde her iki cinste eşit olarak görüldüğü ifade edilir. Basmakla o bölgede şiddetli ağrı ortaya çıkar. Hastalar ağrıyan bölgeyi parmak ucuyla bir nokta şeklinde ifade ederler.

Herpes Zoster’in sebep olduğu zona hastalığında spinal veya kafa sinir gangliyonlarında ortaya çıkan enflamasyon sonucu sinir trasesi boyunca ağrılı veziküller görülür. Lezyonlar ortaya çıktıktan sonra tanı kesinleşir. Ancak;lezyonlar ortaya çıkmadan önceki dönemde ağrının sebebi kafa karıştırabilir. Genellikle immün yetersizliği olanlarda daha sık görülür.

Kaburga kırıkları göğüs ağrısı yaparlar Kaburga kırıkları göğüs ağrısı yaparlar. Kaburga kırıklarında ağrının özelliği nefes alıp vermekle artmasıdır. Derin inspiryumda kırık uçlarının birbirine sürtenmesiyle şiddetli ağrı ortaya çıkar. Bu yüzden hasta nefesini tutmak zorunda kalır. Anamnez bilgileri önemlidir. Fizik muayenede göğüs ön ve arka kısımları veya göğsün her iki yan tarafından sıkıştırılarak kırığın olduğu yer tespit edilir. Kaburga kırıklarında kırık yerini görmek için toraks grafisi çekilir. Ancak kırık hattı her zaman görülmeyebilir.

* Solunum Sistemine ait Hastalıklar ; Trakeitlerde ve Akut bronşitlerde göğüs ağrısı yakınması olabilir. Bu durumlarda ağrı ile birlikte enfeksiyonun genel belirtileri ;halsizlik, kırıklık, ateş yükselmesi, öksürük (kuru veya balgam ile birlikte) olabilir.

Pnömotoraks; Parietal ve visceral plevra yaprakları arasına hava girmesidir. Spontan veya travmatik olabilir. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Amfizemi olan kişilerde amfizem bülünün öksürük, aksırık gibi efor gerektiren hallerde patlayarak plevra boşluğuna hava girmesi spontan pnömotoraks olarak adlandırılır. Herhangi bir kesici delici alet yaralanması ile plevra boşluğuna hava toplanması ise travmatik pnömotorakstır. Pnömotoraksı olan hastada şiddetli batıcı nitelikte göğüs ağrısı vardır. Hastanın nefes alış verişini engelleyebilir. Derin nefes almakta zorluk çeker. Akciğer grafisinde plevra boşluğunda hava toplanması görülür.

Plörezi; İki plevra yaprağı arasında sıvı toplanmasıdır. Enfeksiyonlarda, malign hastalıklarda, kalp yetersizliklerinde, nefrotik sendromda, hipotiroidide, kollagen doku hastalıklarında görülebildiği gibi travmaya bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Plevra boşluğuna sıvı toplanmasının başlangıç döneminde ağrı ön plandadır, sıvı artmaya başlayınca ağrı hafifler veya kaybolur, bu dönemde hasta ağrı açısından rahatlar, hastalığının iyileştiğini zanneder. Plevra boşluğundaki sıvı rezorbe olurken ağrı tekrar kendini gösterir. Akciğer grafisinde plevrada sıvı seviyesi görülür.

Göğüs ağrısı yapan solunum sistemine ait diğer sebepler; Pulmoner emboli ; derin ven trombozuna bağlı olarak ortaya çıkar. Genellikle yan ağrısı tarzında göğüs ağrısına sebep olabilir. Derin ven trombozunu saptamak için alt ekstremite venöz doppler tetkiki yapılır. Pulmoner emboli için BT ve ventilasyon – perfüzyon sintigrafisi yardımcıdır. Pnömoni ; akciğer parenkiminin değişik etkenlere bağlı enfeksiyonudur. Yüksek ateş, terleme, öksürük, hemoptizi, yan ağrısı gibi şikayetler söz konusudur. Akciğer grafisi ve BT gibi görüntülemeler gerekir. Akciğer kanserlerinde de göğüs ağrısı olabilir. Bu hastalarda genel durum bozukluğu kilo kaybı, öksürük, hemoptizi gibi şikayetler söz konusudur. Akciğer grafisi, BT gibi görüntüleme tekniklerine başvurulur.

Göğüs ağrısına yol açabilen gastrointestinal sisteme ait hastalıklar; Gasroözofageal reflü; özofagus klirensinin bozulmasına, alt özofagus sfinkter disfonksiyonuna, hiatus hernisine, artmış intraabdominal basınca veya gecikmiş mide boşalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Retrosternal bölgede ağrı, asit regürjitasyonu, disfaji, wheezing, hipersalivasyon gibi şikayetlere neden olur. Endoskopik tetkik yapılır. Özofagus spazmı, özofagus rüptürü, özofagus divertikülleri ve özofagus ülserleri. Mide ve duodenum ülserleri. Mide ve duodenum ülserlerinde ağrı epigastrik bölgeden başlar ancak göğse doğru yayılım gösterebilir. Safra kesesi taşlarında ve kolesistitlerde sağ hipokondriumdan başlayıp genellikle sağ kürek kemiği ve göğse doğru yayılan kolik tarzında ağrı ve bulantı yakınması olabilir. USG ile tanı konur.

Mediasten hastalıkları; Mediastinitte hastada göğüste ve sırtta orta hat üzerinde ağrı yakınmaları olabilir. Çeşitli etkenler buna yol açabilir. Mediastende ortaya çıkan tümöral kitleler veya büyük çaplı lenfadenopatiler göğüs ve sırt ağrısı yapabilir. Akciğer grafisinde mediasten boşluğunda genişleme görülürse daha derinlemesine görüntüleme tetkikleri uygulanır (MRI, BT gibi).

Kardiovasküler hastalıklar; Koroner arterlerde ateroskleroza bağlı daralma olursa miyokard kanlanması bozulacağından efor ile ortaya çıkan retrosternal bölgede hissedilip boyna, çeneye, sol omuz ve kola, bazen sağ kola yayılan ağrı yakınması olur. Dinlenmekle ağrı kısa sürede geçer. Orta yaşlardan itibaren görülme sıklığı artar. Böyle hastalarda mutlaka hemen EKG kontrolü yapmalıdır. EKG bulguları çok anlamlı değil ise eforlu EKG, miyokard perfüzyon sintigrafisi ve koroner anjiografi yapılır. Akut miyokard infarktüsü; koroner arterlerde tam tıkanma söz konusudur. Yukarıda koroner yetersizliğinde bahsedilen retrosternal bölgedeki ağrı çok şiddetlidir. Ağrı süresi uzamıştır, hasta huzursuzdur, genel durum bozulur. EKG de AMİ bulguları gözlenir. EKG bulgularına ek olarak kardiak enzimler yükselmiştir. Bu durumdaki hasta derhal koroner yoğun bakım ünitesine sevk edilmelidir.

Aort disseksiyonu; Aortanın intima ve media tabakaları arasına kanama olmasıdır. Genellikle Hipertansiyonlu kişilerde görülür. Yine retrosternal bölgede ağrı vardır ancak sırttaki ağrı daha şiddetlidir. Ekokardiografi ve radyolojik görüntüleme metodları ile tanı kesinleşir. Eğer yırtık geniş bir alanı kaplıyorsa genellikle sonuç fataldir.

Perikardit; Her iki perikard yaprağı arasına sıvı toplanmasıdır. Enfeksiyona bağlı olabildiği gibi başka nedenlerle de ortaya çıkabilir. Perikarditli hastalarda ağrının lokalizasyonu daha çok prekordial bölgededir ve perikarditli hastalar genellikle bu ağrının otururken öne doğru eğildiğinde hafiflediğini söylerler ve bu pozisyonu alırlar. Perikarditli hastada teleradyografide kalp bölgesinin sağ ve sol tarafındaki konkavite ve konveksitelerin düzleştiği dikkati çeker, yani kalp çadır manzarasını almıştır. Perikarditten şüphelenilen hastalarda ekokardiografik ve radyolojik görüntüleme uygulanır.

Son olarak mitral prolapsusu olan hastalarda ve ağır anemi durumlarında atipik göğüs ağrıları görülebilir.