İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Laparoskopik Adezyolizis Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Adezyon İç organların serozal ve/veya non serozal yüzeyleri arasındaki bağlantılar Bant Vasküler/avasküler İnce/transparan veya dens/opak

Semptomlar Kronik ağrı İnfertilite Barsak obstrüksiyonu

Adezyon Oluşumu Pelvik infeksiyon Pelvik cerrahi Rüptüre appandisit Endometriozis

Predispozan Faktörler İskemi Serozal yüzeylerin kuruması Aşırı sütür Peritonun gerilmesi Peritoneal kavitede pıhtı kalması Uzamış operasyon Adneksel travma İnfeksiyon

Mezotelyal hücre aktivitesi Peritoneal travma WBC Birkaç saat Fibrin 24-36 saat Mezotelyal hücre aktivitesi Makrofaj, mezotel ve mezenkim hücreleri İkinci gün Dördüncü gün Mezenkim hücre adacıkları, fibroblastlar, kollagen Beşinci gün Fibrin, fibroblast, mast hücreleri, vaskülarizasyon

Adezyon Tipleri Tip I: İnce- avasküler adezyonlar Tip II: İnce- vasküler adezyonlar Tip III: Kalın, fibröz, vasküler adezyonlar

Adezyonların giderilmesi hasta için yararlı mı? Künt veya keskin , hangi disseksiyon tekniğinin kullanılacağına karar verilmeli Vital organ hasarı riskini azaltmak için adezyon nereden eksize edilmeli?

Adezyolizis Künt veya keskin Makas veya koter Lazer Ultrascissors Ureter veya barsağa 1 cm.den yakın adezyonlarda unipolar koter kullanılmamalı

Preoperatif Hazırlık Barsak yaralanması konusunda hasta bilgilendirilmeli Op öncesi 24 saat hafif diyet Mekanik barsak hazırlığı, barsak temizliği Mesane boşaltılmalı Antibiyotik

İnsizyon İntraumbilikal Sol interkostal 9. aralık (anterior aksiller çizgi) Sol midklaviküler hattın 3 cm altı (Palmer noktası) Önce yüksek basınç, trokar girişinden sonra basınç düşürülür

Tubal Rekonstruktif Cerrahi Adezyolizis Fimbrioplasti Salpingoneostomi

Makas Avasküler ve/veya konjenital adezyonlar Anterior batın duvarı, pelvik ve barsak adezyonları Fibröz veya areolar dokulara makas kapalı olarak sokulup, açık olarak geriye çekilebilir Kısmen açık makasla baskı uygulayarak naturel planda disseksiyon yapılabilir Yeni adezyon oluşumunu önlemek için koter kullanımından kaçınılmalıdır (bipolar forseps)

Elektrocerrahi Koter, ısının sıcak bir aletten dokuya transferidir Barsaklara yakın çalışırken monopolar koterden kaçınılmalıdır Bipolar koter büyük damarların hemostazında daha güvenli ve etkilidir İrrigasyon kanalı olan mikrobipolar forsepsler, minimal termal yayılım yaparak güvenle kullanılabilir

Harmonik Skalpel Elektrik enerjisi yok ve daha az lateral enerji yayılımı (2mm) Uygun kullanılmazsa,özellikle jaws ısınır ve doku hasarı yapabilir Aynı anda tutma, kesme ve koagulasyon yapabilir

Ultracision Ultrasonik disseksiyon daha güvenli % 98 olguda komplet adezyolizis Operasyon süresi daha kısa Geç termal hasar riski yok Janssen IMC et al 2003; SwankDJ et al, 2002

Lazer CO2 lazer penetrasyonun 0.1 mm olması ve sudan geçmemesi nedeniyle adezyonların giderilmesinde güvenle kullanılabilir

İnce ve avasküler adezyonlarda makas, koter veya künt disseksiyon arasında fark yok Vasküler veya kalın tubo-ovaryen adezyonlarda lazer avantajlı olabilir

Douglas obliterasyonu yapan derin endometriozis olgularında veya yaygın pelvik adezyonlarda Douglasa veya posterior fornikse uygun problar yerleştirilebilir

Akuadisseksiyon Basınçlı suyun hidrolik enerjisi cerrahi işlemlerde kullanılabilir Sıvı instillasyonu dokuları ayırıp, klivaj oluşumunu sağlar Akudisseksiyon ile kapalı alanlarda ödem oluşarak sonraki ayrım daha kolay ve güvenli yapılabilir

Gazsız Laparoskopi- abdomen duvar retraktörü Umbilikus adezyonlardan temizlendikten sonra uygulanabilir

Enterolizis Anterior abdominal duvardaki tüm adezyonların ayrılması Pelvisteki ince barsak ve omental adezyonların ayrılması Çekum ve terminal ileumdan itibaren loop ve kinglerin ayrımı Tubo-ovaryen patolojilerin tedavisi

Abdominal adezyolizis Genellikle makas, bazen elektrocerrahi, lazer veya harmonik skalpel İnce-damarsız adezyonlar makasla kesilebilir Kalın ve damarlı olanlar önce koagule edilmeli Batın duvarına ulaşılamıyorsa dışarıdan bastırılabilir Tüm batın ön duvarı adezyonları giderilmeli

Pelvik Adezyolizis Pelvisteki barsak loopları serbestleştirilmeli Dikkat edilmesi gerekenler: Künt disseksiyon yapılmadan ve karşılıklı çekmeden makasla disseksiyon Barsak atravmatik forsepsle tutulmalı Künt uçlu makas kullanılmalı Rektosigmoid ve rektal adezyonlar sol lateralden ayrılmalı, yukarıdan aşağıya doğru yapılmalı

Adneksel Adezyonlar-Salpingoovariolizis Disseksiyon planı belirlenmeli ve diğer dokulara hasar verilmemeli Douglas’a ulaşana kadar künt ve keskin disseksiyon yapılmalı Overi serbestleştirmek kadar peritona da zarar vermemeye dikkat edilmeli Fimbrialara termal hasar verilmemeli

İşlem sonunda Ringer Laktat ile yıkama Sualtı gözlem Daha sonra Trenedelenburg pozisyonunun düzeltilmesi ve kanama kontrolü 2 L Laktatlı Ringer bırakılması

Utility of laparoscopy in chronic abdominal pain Utility of laparoscopy in chronic abdominal pain. Onders MP, Mittendorf EA. Surgery 2003 70 kronik pelvik ağrısı olan hasta En sık bulgular adezyon(57%), herni(18%) ve anormal appendiks (%16) 10 hastada patoloji yok

Adezyolizis- Laparotomiye Dönüşüm 2000 kolesistektomi (Fathy et al, 2003) 57 hasta (% 2.9)- adezyon nedeniyle laparotomi 29 hasta (%1.5) kötü anatomi nedeniyle laparotomi Karayiannakis et al. Surg Endos 2004 -Geçirilmiş cerrahi nedeniyle % 78 olguda adezyolizis gerekmiş, % 19 konversiyon (% 5), % 5 yara infeksiyonu (% 1) Ballesta Lopez et al. 240 hastada % 1.5 konversiyon ve %4 komplikasyon

Adezyolizisin Tam Yapılması Kronik ağrı- 200 hasta laparoskopi İnkomplet adezyolozis % 8, tama yakın % 10 ve tam %82 Ağrı rahatlaması ile işlemin tam yapılıp yapılmaması arasında ilişki yok Swank DJ et al 2003, Surg Lap Endosc 2003

Adezyolizis Sonuçları Barsak obstruksiyonu, pelvik ağrı ve infertilite nedeniyle adezyolizis yapılan olgular 22 yayında adezyolizisin başarısı % 38- 87 3 ay- 5 yıl takip Rekürrens oranı en yüksek % 26 Preoperatif ağrı süresi uzunsa başarı şansı azalıyor Vrijland WW et al 2003

Swank DJ et al Lancet 2003 Kronik pelvik ağrılı 116 hasta- Randomize En az 6 ay izleme Hastaların yarısına diagnostik LSK, yarısına adezyolizis Adezyolizis yapılanların % 57’sinde ağrı skorunda düzelme, daha az analjezik kullanımı ve yaşam kalitesinde iyileşme Bu sonuçlar kontrol grubundan farklı değil Swank DJ et al Lancet 2003

Adezyolizis Sonuçları Kronik pelvik ağrılı 224 hasta LSK adezyolizisden 3 ay sonra ağrı yok veya çok az Genç hastalarda daha başarılı 11 hastada (% 5.5) işlem esnasında barsak perforasyonu, bunlarda ağrı aynı veya daha fazla Sonuçlar ağrı süresi, önceki operasyonların sayısı ve yapılan işlemin tam olup olmaması ile ilgili değil Swank DJ et al, 2003

Adezyolizis Sonuçları 45 kronik pelvik ağrılı hastada uzun sürede % 71 başarı (başlangıçta %100 başarılı) 6 ayda % 29 ağrı rekürrensi 2.5 yılda yeni rekürrens yok Rekürrens: Adezyonların tekrarına, yeni adezyon oluşumuna ve plasebo etkisinin ortadan kalkmasına bağlı Onders and Mittendorf 2003

Tekrar Adezyon Oluşumu 368 hasta-LSK adezyolizis Ortalama 16 ay sonra 24 hastada rekürrens nedeniyle second-look LSK Tekrar adezyon oluşumu var, fakat organlarla batın duvarı arasında adezyon oluşumu yok %20 hastada de-novo adezyon oluşumuna rağmen, total adezyon daha az Swank DJ et al, 2004

Prospective randomized trial of right-sided paracolic adhesiolysis for chronic pelvic pain. JSLS.  2006; Keltz MD ; Gera PS ; Olive DL Kronik pelvik ağrılı hastaların %90’ında sağ parakolik adezyon mevcut Sağ parakolik adezyolizis- prospektif-randomize 25 hasta- sağ parakolik adezyolizis + / - Operatif LSK sonrası tüm hastalarda sağ ve sol alt kadran ağrısında anlamlı azalma (p<0.001) Sol ve orta pelvik ağrıda azalma yok

Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Fertil Steril.  2004 Hammoud A; Gago LA; Diamond MP Literatür derlemesi Randomize çalışmalarda pelvik ağrı tedavisinde adezyolizisin etkili olmadığı, bunun nedeninin de adezyon reformasyonu olduğu bildiriliyor Pelvik ağrı ile adezyon ilişkisi kesin değildir

Adhesion reformation after laparoscopic adhesiolysis: where, what type, and in whom they are most likely to recur. J Minim Invasive Gynecol.  2008; Luciano DE ; Roy G ; Luciano AA İlk ve second-look LSK’de adezyon skorlarının karşılaştırılması 38 hasta orta-şiddetli adezyon Tüm hastalarda total adezyolizis ve op sonunda 1000ml DRL Adezyonların yaygınlığı ve şiddeti araştırılmış Dens adezyonlar %31, ince adezyonlar %35 azalmış Endometriozis varlığının rekürrense etkisi yok 228 potansiyel alanın 48’inde de novo adezyon oluşumu (%21) SONUÇ:Laparoskopik adezyolizis sonrası adezyonların yaygınlığı ve şiddeti azalmaktadır

Complications and feasibility of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. A retrospective study. SurgEndosc.  2002;Swank DJ et al 174 operasyon, 157 hasta değerlendirilmiş 174 işlemde 128 komplet adezyolizis, 39 hastada inkomplet, 7 hasta laparotomi 16 major komplikasyon, 2 ölüm Hastaların %80’inde ağrıda azalma

Reduction, regrowth, and de novo formation of abdominal adhesions after laparoscopic adhesiolysis: a prospective analysis. Dig Surg.  2004;Swank DJ ; Hop WC ; Jeekel J Kronik abdominal ağrı-368 LSK adezyolizis 16 ay sonra rekürrens olan 24 hastada second-look LSK adezyolizis sonrası adezyonların yaygınlık, tip ve şiddetinde azalma % 20 de novo adezyon oluşumu

Long-term outcomes and quality of life after laparoscopic adhesiolysis for chronic abdominal pain. J Am Assoc GynecolLaparosc.  2004; Dunker MS et al Prospektif gözlemsel çalışma 22 kadın Yaşam kalitesi ve ağrı skorlarında anlamlı düzelme 12 hastada (%55) relaps SONUÇ: Kronik abdominal ağrı nedeniyle yapılan laparoskopinin başarı oranı % 45 ‘dir

Sonuç Jinekolojik cerrahi sonrası adezyon oluşumu yaygındır Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi daha az de novo adezyon oluşumuna neden olmaktadır, fakat adezyon reformasyonu ciddi bir problemdir Adezyonlar infertilite, kronik ağrı ve ileusa neden olabilir İntestinal obstruksiyon nedeniyle yapılan işlemler, rekürrens riski nedeniyle yeni operasyonlara neden olabilir Adezyolizisin riskleri konusunda hastalar uyarılmalıdır

Teşekkür ederim