Çocuklarda Sublingual İmmünoterapinin Sistemik ve Lokal Yan Etkileri Özdemir Ö, Kızmaz D., KATİPOĞLU H., Yağmur P. TC SB İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe EAH; 3. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Çocuk İmmünolojisi- Alerji Bölümü

Sublingual İmmünoterapi (SLIT) SLIT, erişkinlerin mevsimsel alerjik rino-konjonktivit tedavisinde etkindir ve iyi tolere edilir. Son zamanlardaki sistematik derlemeler de SLIT’in çocuklarda kullanımını desteklemektedir. Fakat çocuklardaki deneyim/literatür verileri sınırlı ve etkinlik konusunda daha az ikna edicidir. Buna rağmen, SLIT çocuklarda kullanılmaya devam etmekte ve bazen ciddi yan etkiler bildirilmektedir.

SLIT nedir? Avantajları?-I İmmunoterapinin başlangıcını Amerikan yerlilerine bağlayanlar vardır (1800’lerin sonları). Noon adlı Amerikalı yazar ilk olarak 1911’de tanımlamıştır. Subkutan uygulama (SCIT) yerine özellikle son zamanlarda yaygın uygulanan bir alerjen spesifik immünoterapisi (hiposensitizasyonu) yöntemidir. Çocuklarda: astım, rino-konjonktivit, atopik dermatit, lateks alerjisi ve gıda alerjisi dahil hastalıklarda kullanılabileceği söylenilmektedir. Sistemik etki mekanizmaları SCIT’e benzerdir. Ayrıca lokal olarak, MALT (mukozal) ve GALT (barsak) lenfatik dokularını da kullanır.

SLIT nedir? Avantajları?-II Çoğu zaman, son çare olarak düşünülse de, uygulanım kolaylığı nedeniyle farmokoterapiyle aynı anda kullananlar vardır. Başlangıçta hasta uyumu iyidir, takiplerde uyum azalabiliyor !.. Oral yolla, sabah aç karına, dil altına uygulanır. Çeşitli alerjen repertuarı mevcuttur. Alerjen standardizasyonu çok iyidir. Sistemik yan etki riskinden olduğunca uzaktır.

SLIT nedir? Avantajları?-III 5 yaş altında, 2-12 yaş arasında güvenilir ve etkindir . Meta-analizlerde en azından orta derecede etkin bulumuştur. Çocuk dostu (child friendly) bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Ot polen tabletleri dahi çocuklarda etkinlikle kullanılmaya başlanmıştır. Çabuk etkilidir. Enjeksiyon yoktur!

SLIT -Minör Yan Etkileri- En sık bilinen ağız içi (dil altı) kaşıntı, dudak-dilde şişme ve baş ağrısı ve GIS şikayetleridir (%7-86). Ot/çim poleni tabletlerinde daha çok oral ve GIS yan etkileri görülmektedir. Astım, rinit, ürtiker, anjioödem vb. şikayetler: Hastaların %20’den azında bildirilmiştir. Sıklık: 1/1.000 doz denilmekte Nadiren bitkinlik ve egzama’da alevlenme

SLIT -Major Yan Etkileri- Bu güne kadar 4378 hasta ve 1 milyon dozdan fazla kullanılmış fakat sadece 4 kişide anafilaksi bildirilmiştir. Literatürde TR’den de anafilaksi vakaları (Barlan ve ark.) Genelde yanlış/aşırı doz uygulaması ve karışım kullanımına bağlanmıştır. Kalıcı/sekel bir hastalık oluşmamıştır.

Sublingual İmmünoterapi (SLIT) Burada, sistemik ve lokal yan etkiler geliştirmiş 2 hastamız sunulacak ve bu konudaki farkındalık artırılmaya çalışılacaktır.

Hastalar ve Yöntemler-I Çalışmamızda, 44 çocuk, 17 kız+27 erkek, ortalama 10 yaşında, astımlı (15’i) ya da astımı olmadan, alerjik rino-konjonktivitli hastaya SLIT tedavisi başlandı ve 2 yıl boyunca takip edildi. Bu hastalar aynı anda farmakoterapi ve çevresel önlemler de uygulamaktaydı. Hastalarımızda Multi-test II ile yapılan prik testleriyle alerjileri saptandı. 44 çocuk hastanın 41’inde ev tozu akar karışımı, 5’i ot, 3’ü tahıl ve 2’si küf mantarı polenlerine karşı SLIT kullanıldı.

Hastalar ve Yöntemler-II Novo-Helisen Sublingual kullanımı ile, başlangıç tedavisi sonunda dil altında şişme görüldü. APSI Staloral 300 kullanımı ile, başlangıç tedavisinin başında anafilaktoid reaksiyon hasta ve ailesi tarafından belirtildi. İlk hasta, ev tozu akarına; diğeri ise ot ve tahıl polenine karşı sublingual tedavi almaktaydı.

Bulgular-I 44 hastamızın sadece 2’si (%4.5 hastada) lokal ve sistemik yan etkiler geliştirdi. İlk hastada, başlangıç dönemindeki son dozlarında sublingual şişme şikâyeti meydana geldi (Resim 1). İkinci hasta ise, tedaviyi zaten başlangıçta –ilk haftasında- tolere edemedi ve 3. gününde sistemik yan etkiyi düşündürür tarzda yüzünde ödem ve solunum güçlüğü geliştirdi (Resim 2).

Resim 1. Sublingual damla kullanan hastamızın dil altındaki şişlik. Resim 2. Spray / Püskürtme kullanan hastamızın dil altındaki şişlik

Bulgular-II Her şeye rağmen doz ayarlamaları yapıp tedaviye devam etmeye çalışıldıysa da benzer yan etkilerin tekrarlamasından dolayı, ilk hastamızın ailesi sistemik yan etki riski nedeniyle tedaviye son verdi. İkinci hastada ise, risklerinden dolayı tarafımızdan aileye önerilerde bulunularak acilen SLIT tedavisi kesildi. Lokal yan etkilerin SLIT tedavisi esnasında sıklıkla meydana geldiği bilinmesine ve hafif yan etkiler olarak literatürde kabul edilmelerine rağmen, biz ilk hastamızda tedaviyi -doz ayarlamaları başarılı olmayınca ve ailenin isteği üzerine- sonlandırmak zorunda kaldık.

Sonuçlar SLIT tedavisinin çok masum olmadığı bilinmeli, tedavi alerjist tarafından takip edilmeli, bu tedavi esnasında sistemik/lokal yan etkiler açısından çok dikkatli olunmalıdır. Aileler bilgilendirilmeli, ve sistemik bir yan etki geliştiğinde ne yapılması (adrenalin oto-enjektör kullanımı vb.) gerektiği aileye öğretilmelidir.