JNC-VII Dr. Beğenç TAŞCANOV 17-12-2004

Yüksek kan basıncının önlenmesi, saptanması, değerlendirmesi ve tedavisine ait ulusal ortak komitenin yedinci raporu

Kardiyovasküler Hastalık Riski HT, dünyadaki başta gelen ölüm nedenleri arasında üçüncü sırayı almaktadır. HT,ABD`de yaklaşık 50 milyon,tüm dünyada ise 1 milyar kadar insanda bulunmaktadır. Dünya sağlık örgütü`nün tahminlerine göre dünyadaki 8 ölümden 1´i yüksek KB`a bağlıdır.

Toplum yaşlandıkça, hipertansiyonun prevalansı, geniş ve etkili önlemler alınmaz ise, daha da artacaktır. Framingham Kalp Çalışmasının son verileri, 55 yaşında normotansif olan kişilerde, yaşam boyunca hipertansiyon gelişme riskinin % 90 olduğunu göstermektedir.

KB ve kardiyovasküler hastalık (KVH) riski arasındaki ilişki, sürekli, istikrarlı ve diğer risk faktörlerinden bağımsızdır. KB yükseldikçe, miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği (KY), inme ve böbrek hastalığı şansı artar. Hastaların % 30’u hipertansiyonlu olduğun dan habersizdir. Hastaların çoğunda,(50 yaşın altındakı hastalar hariç) yaygın olarak daha yaşlılarda ortaya çıkan ve diastolik KB’dan daha önemli bir KVH risk faktörü olan sistolik HT`nun kontrolü, diastolik HT`nun kontrolünden çok daha zor olmuştur.

Hipertansiyondan Ölüme! Diyastolik Disfonksiyon SVH KK Y Hipertansiyon Sistolik Disfonksiyon MI Normal SV yapısı ve fonksiyonu Hanssen Vasan and Levy. Arch Intern Med 1996;156:1789. Phocus Dec 01 Ani ölüm Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996

30 yaşın üzerinede HT (>140/90 mmHg) prevalansı TEKHARF Çalışması 2000 yılı verileri 30 yaşın üzerinede HT (>140/90 mmHg) prevalansı Erkeklerde %40 (%19.3 evre 2-3 HT) Kadınlarda %51.6 (%30.7 evre 2-3 HT) Toplam rakam 11.5 milyon (1990) Antihipertansif kullanma oranı %45 İlaç alanların %22’sinde regüle (<140/90) 10 yıl içinde yaşlanmadan bağımsız KB artışı SKB 5.4 mmHg DKB 3.5 mmHg

JNC-VII önemli mesajları 50 yaşın üzerindeki kişilerde, 140 mmHg’nın üzerinde bir sistolik kan basıncı (KB), diastolik KB’ına göre çok daha önemli bir kardiyovasküler hastalık (KVH) risk faktörüdür; 115/75 mmHg’da başlayan KVH riski, her bir 20/10 mmHg’lık artışla birlikte iki katına çıkmaktadır; 55 yaşında normotansif olan bireylerde hipertansiyon gelişimi için yaşam süresince risk % 90’dır;

JNC-VII önemli mesajları Sistolik KB 120-139 mmHg veya diastolik KB 80-89 mmHg olan bireyler, pre-hipertansif olarak düşünülmelidir ve KVH’ın önlenmesi için sağlıklı yaşam şekli değişiklikleri gereklidir

JNC-VII önemli mesajları Komplikasyonsuz hipertansiyonu olan birçok hastadaki ilaç tedavisinde, tiazid tipi diüretikler, ya tek başına ya da diğer sınıf ilaçlarla kombine olarak kullanılmalıdırlar. Belirli yüksek riskli durumlar, hipertansiyona eşlik eden hastalıklar olup diğer antihipertansif ilaç sınıfları (ACE-İ, AII R blokerleri, -blokerler, kalsiyum kanal blokerleri) bu durumlarda başlangıç tedavisi olarak tercih edilir;

JNC-VII önemli mesajları Birçok hastada, hedef KB’ına ulaşmak için 2 veya daha fazla antihipertansif ilaç gerekecektir (<140 / 90mmHg veya diyabet veya kronik böbrek hastalığı olanlar için < 130 / 80 mmHg); KB, hedef KB’nın 20/10 mmHg’dan daha fazla üzerinde ise, tedaviye 2 ajanla başlanması düşünülmelidir ve bunlardan biri, genellikle tiazid tipi bir diüretik olmalıdır;

JNC-VII önemli mesajları En dikkatli klinisyen tarafından reçetelenen en etkili tedavi, sadece hastalar motive olduğu takdirde, hipertansiyonu kontrol edecektir. Hastaların, klinisyene güveni ve aşinalığı olduğunda, motivasyon artmaktadır. Empati, güveni yaratır ve güçlü bir motivatördür. Son olarak, bu rehberin sunulmasında, komite, sorumlu doktorun yargısının da önemli olduğunu kabul etmektedir.

NİÇİN JNC -7 HT`a ait birçok yeni gözlem çalışmalarının ve klinik çalışmaların yayınlanması; Klinisyenlerin kullanabileceği yeni, açık ve kesin bir rehber ihtiyacı; KB’nın sınıflandırmasının basitleştirilme ihtiyacı; JNC raporlarının maksimum faydalanılacak şekilde kullanılmadığının açıkça bilinmesi.

KB’nin Sınıflaması JNC VI raporunda verilen sınıflamanın aksine, pre-hipertansiyon adı verilen yeni bir kategori eklenmiş ve 2. ve 3. evre hipertansiyon da birleştirilmiştir. Pre-hipertansiyonu olan hastalarda, hipertansiyona doğru ilerleme riski artmıştır; pre-hipertansiyonu olanlarda, hipertansiyon gelişme riski, daha düşük değerlere sahip olanların iki kat yüksektir.

HT Tanımı değişebilir mi WHO 1993 160/90 WHO 1999 140/90 JNC VI 140/90 JNC VII 130/85 YNKB’nin morbidite ve mortalitetyi artırdığını biliyoruz ama tedavi edersek bu oranlar düşer mi onu bilmiyoruz. Bunu bildiğimiz grup HOH ve DM grubu. Komplike olmayanda da işe yaraması sürpriz değil.daha yakın zamana kadar 160 90’ın altı hedefti.

JNC 7 JNC 6 SKB (mm Hg) DKB (mm Hg) Ve/ veya Normal Optimal < 120 < 80 Prehipertansiyon 120-139 80-89 < 130 < 85 Yüksek-normal 130-139 85-89 Hipertansiyon: Evre 1 140-159 90-99 Evre 2 >/= 160 >/= 100 160-179 100-109 Evre 3 >/= 180 >/= 110

Definitions and Classification of BP Levels (mmHg) ESH/ESC Guidelines: Definitions and Classification of BP Levels (mmHg) Category Optimal Normal High normal Grade 1 HT(mild) Grade 2 HT(moderate) Grade 3 HT(severe) Isolated systolic hypertension Systolic < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 Diastolic < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 When a patient’s SBP and DBP fall into different categories, the higher category should apply. Isolated systolic hypertension can also be graded (grades 1, 2, 3) according to SBP values in the ranges indicated, provided diastolic values are < 90 6254 M

TANI

Klinikte doğru KB ölçümü Doğru bir şekilde kalibre ve valide edilmiş bir aletle, oskültasyon yöntemi kullanılarak KB ölçümü yapılmalıdır. Hastalar, muayene masasında değil, bir sandalyede, ayaklar zemin üzerinde ve kolları kalp hizasında tutularak bir yere dayanmış şekilde en az 5 dakika sakin bir şekilde oturmalıdır. Doğru ölçüm için, uygun boyutlu manşon kullanılmalıdır. En az 2 ölçüm alınmalıdır. Hekimler hastalarına, sözlü ve yazılı olarak, KB değerlerini ve erişmeyi amaçladıkları KB hedeflerini belirtmelidirler

Ambulatuar KB Takibi Ambulatuar KB takibi(AKB), günlük aktiviteler ve uyku sırasındaki KB hakkında bilgi verir. AKB takibi, hedef organ hasarı olmayan HT`nun,(beyaz önlük hipertansiyonu) değerlendirilmesi için gereklidir. AKB ölçümleri genellikle klinikteki ölçümlerden daha düşüktür. Hipertansif kişilerde, uyanıkken, ortalama KB; 135/85 mmHg’dan fazla ve uykuda iken de, 120/75 mmHg’dan fazladır. Birçok kişide, KB geceleyin % 10-20 azalmaktadır; bu tür azalmaların olmadığı kişilerde, kardiyovasküler olayların riski artmıştır

KB’nin kendi kendine ölçülmesi KB’nın hastanın kendisi tarafından ölçülmesinin, antihipertansif ilaçlara verilen yanıtla ilgili bilgi edinilebilir, hastanın tedaviye uyumunu arttırmak ve beyaz-önlük hipertansiyonu olup olmadığı değerlendirilebilir. Evde ölçülen ve ortalama KB 135/85 mmHg olan kişilerin, genellikle hipertansif oldukları düşünülür. Evde ölçüm aletleri, doğrulukları yönünden düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Hasta Değerlendirilmesi Yaşam tarzı ve diğer KVS risk sebeplerinin ya da prognozu etkileyebilecek ve tedaviyi yönlendirebilecek eşzamanlı bozuklukların tanımlanması Yüksek kan basıncının tanımlanabilen nedenlerini ortaya koymak Hedef organ hasarının ve KVH’nın varlığı ya da yokluğunu değerlendirmek.

Kardiyovasküler Risk Faktörleri* Major Risk Faktörleri Hipertansiyon * Sigara Obezite (BKİ  30) ł Fiziksel inaktivite Dislipidemi ł Diabetes mellitus ł Mikroalbuminüri veya saptanmış GFR < 60 ml/dak Yaş (erkekler için > 55, kadınlar için > 65) Ailede prematür kardiyovasküler hastalık hikayesi (erkekler < 55 yaş veya kadınlar 65 yaş) ł Metabolik sendrom komponentleri

Kronik böbrek hastalığı Periferik arter hastalığı Retinopati Hedef Organ Hasarı Kalp Sol ventrikül hipertrofisi Angina veya önceden miyokard infarktüsü Önceden koroner ve revaskülarizasyon Kalp Yetmezliği Beyin İnme veya geçici iskemik atak Kronik böbrek hastalığı Periferik arter hastalığı Retinopati

Laboratuar testleri Rutin testler EkG Tam idrar tetkiki Tam kan sayımı Rutin biyokimya Gerek görüldüğünde idrarla albümin itrahı,alb/cr KB kontrolü sağlanamayan durumlar dışında,tanımlanabilir nedenlere yönelik testler yapılması endike değildir.

TEDAVİ

KB Kontrol Edilme Oranı 18–74 yaşları arası erişkinlerde yüksek kan basıncının farkında olma, tedavi edilme ve kontrol edilme oranları National Health and Nutrition Examination Survey, % 1976–80 1988–91 1991–94 1999–2000 Farkında 51 73 68 70 Tedavi 31 55 54 59 Kontrol 10 29 27 34

Hipertansiyon ve vasküler hastalık riski Hastalık nisbi risk (hipertansif x normotansif) Koroner arter hastalığı 2 ile 3 misli Strok 7 misli KKY 2 ile 3 misli Periferik damar hastalığı 2 ile 3 misli

KB Düşüşü ve Kardiyovasküler Korunma Ortalama risk azalması (%) Strok 35–40 Miyokard infarktüsü 20–25 Kalp yetmezliği 50 JNC VII; 2003

KB Düşüşü ve Kardiyovasküler Korunma SKB Dağılımı Tedaviden sonra Tedaviden önce KB da düşme SKB da düşme mmHg 2 3 5 Mortalitede % azalma İnme KKH Total –6 –4 –3 –8 –5 –4 –14 –9 –7

KB Düşüşü ve Kardiyovasküler Korunma DKB da düşme 7.5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg % Azalma İnme KAH Reductions in the population distribution of diastolic blood pressure (DBP) could have a great public health impact on the incidence of coronary heart disease (CHD) and stroke, including transient ischemic attacks (TIAs). Even DBP reductions as small as 2 mm Hg could have significant effects on the incidence of CHD and stroke. Published data from the Framingham Heart Study, a longitudinal cohort study, and from the National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II), a national population survey, were used to examine the impact of a population-wide strategy aimed at reducing DBP by an average of 2 mm Hg [Cook et al, 1995]. Participants included white men and women aged 35 to 64 years in the United States. A reduction of 2 mm Hg in DBP was associated with a 6% reduction in the risk of CHD and a 15% reduction in the risk of stroke and TIA. Cook, et al. Arch Int Med. 1995;155:701-709.

Her “mmHg” nin kıymeti var... “Diyastolik kan basıncında 2 mmHg düşme… KAH riskinde % 6  inme ve TIA riskinde % 15  neden olur” Cook, et al. Arch Int Med. 1995;155:701-709.

Tedavi hedefleri: KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak Sistolik ve diastolik KB`nın 140/90 mmHg hedefine ulaşmak Diyabet ve böbrek hastalığı ile beraber HT olanlarda 130/80 mmHg`nın altında olmalıdır.

Yaşam Şekli Değişiklikleri Kilo verme Diyet programının uygulanması Diyetle sodyum alınımının azaltılması Fiziksel aktivite Alkol alımının azaltılması

Doktorlar yaşam tarzının değiştirilmesini önermedikleri zaman,uygun dozlarda antihipertansif ilaçlar ya da uygun ilaç kombinasyonlarıyla bile yeterli KB kontrolü sağlamayabilirler. Yakın zamandaki klinik çalışmalar, hipertansiyonlu çoğu hastada, etkili KB kontrolüne ulaşılabildiğini göstermiştir, ancak çoğunluğunda 2 veya daha fazla antihipertansif ilaç gerekecektir.

Yaşam Şekli Değişikliği Değişiklik Yaklaşık SKB düşmesi (en az-en fazla) Kilo verilmesi 5–20 mmHg/10 kg verildiğinde DASH diyetine uyma 8–14 mmHg Diyette tuz kısıtlaması* 2–8 mmHg Düzenli fiziksel aktivite** 4–9 mmHg Alkol Kısıtlaması 2–4 mmHg *2.4 gr Na+, 6 gr NaCl, **>30 dak/gün, ***<30 ml/gün alkol

Farmakolojik Tedavi

Antihipertansif ajanların sınıflaması Diüretikler tiyazidler ve ilişkili ajanlar halka diüretikleri K+-tutucu diüretikler Sempatolitik ilaçlar santral etkili ajanlar adrenerjik nöron blokeri ajanlar  adrenerjik antagonistler 1 adrenerjik antagonistler Kombine 1 ve  adrenerjik reseptör antagonistleri Vazodilatörler arteriyell dilatörler arteriyell ve venöz dilatörler Ca2+ kanal blokerleri ACE inhibitörleri Angiotensin II reseptör antagonistleri Goodman and Gilman (2001)

Bazı İlaç Grupları İçin Zorunlu Endikasyonlar İlk Tedavi Seçenekleri Temel alınan Klinik Çalışmalar Kalp Yetersizliği THIAZ,BB, ACEI, ARB, ALDO ANT ACC/AHA Kalp Yetmezliği Kılavuzu, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES Post MI BB, ACEI, ALDO ANT ACC/AHA Post-MI Kılavuzu, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS Yüksek KAH riski THIAZ,BB, ACE, KKB ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE

Bazı İlaç Grupları İçin Zorunlu Endikasyonlar İlk Tedavi Seçenekleri Temel alınan Klinik Çalışmalar Diyabet THIAZ,BB, ACE, ARB, KKB NKF-ADA Klavuzu, UKPDS, ALLHAT Kronik Böbrek Hastalığı ACEI, ARB NKF Klavuzu, Captopril Çalışması, RENAAL, IDNT, REIN, AASK İnme rekürrensini önleme THIAZ, ACEI PROGRESS JNC VII, 2003

Antihipertansif İlaç Seçiminde Ek Yararlar: Potansiyel yararlı etkiler: Tiyazid tipi DÜ’ler osteoporozda demineralizasyonu yavaşlatmada yararlıdır. Beta blokerler atrial taşiaritmiler, atriyal fibrilasyon, migren, tirotoksikoz, esansiyel tremor, ve preoperatif HT da özellikle yararlıdır. KKB raynaud sendromu ve bazı aritmilerde yararlıdır. Alfa blokerler prostatizm de yararlıdır.

Hipertansiyon tedavi algoritması - JNC-VII Yaşam tarzı değişikliklerini uygulayın Hedef KB’na (<140/90 mmHg) (diyabetikler için <130/80 mmHg) ulaşılamazsa Başlangıç ilacını seçin Evre 2 Hipertansiyon (SKB >160 veya DKB >100 mmHg) Çoğu vakada ikili kombinasyon gerekir (genellikle tiyazid grubu DÜ ile ACEI, veya ARB, veya BB, veya CCB) Evre 1 Hipertasiyon (SKB 140–159 / DKB 90–99 mmHg) çoğu vakada tiyazidler yeterlidir. ACEI, ARB,BB, CCB, veya kombinasyon tedavisi başlanabilir. Zorunlu endikasyon yok Zorunlu endikasyon (lar)’a göre ilaç (lar) seçilir. Tiyazid, ACEI, ARB,BB, CCB Zorunlu endikasyon var Hedef KB değerine ulaşılamazsa Dozu artırın veya hedef KB değerlerine ulaşıncaya kadar ilave ilaç ekleyin. Hipertansiyon uzmanına gönderin

Hasta Takibi KB hedefine ulaşılana kadar izleme ve ilaçların ayarlanması için yaklaşık ayda bir kontrola gelmeleri gerekir. Evre 2 ya da komplikasyon yaratan eşlik eden hastalık varlığında izleme ziyaretlerinin daha sık olması gerekir. Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri yılda en az 1-2 kere ölçülmelidir. KB hedefine ulaşıltığı ve stabil kaldığı zaman izleme 3-6 ayda bir yapılabilir.

SONUÇ Hipertansiyon dünya genelinde önemli bir toplumsal sağlık sorunudur. Toplumun bilgilendirilmesi ve hipertansiyonun tanınması en önemli amaçtır. Yaşam biçimi değişikliği başta olmak üzere hipertansiyonun ilaçlarla kontrol altına alınması ve bunun korunması gelecek içinde en önemli hedeftir .