TİG (DRG) & DOKTORLARA DÜŞEN GÖREVLER TEDAVİ HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ PERFORMANS YÖNETİMİ VE KALİTE GELİŞTİRME DAİRE BAŞKANLIĞI TİG (DRG) & DOKTORLARA DÜŞEN GÖREVLER Dr. Belkıs NARLI

Konu Başlıklarımız TİG (DRG) nedir ? Klinik kodlama sürecinin ideal yapısı nasıldır? Vakaların TİG’ lere atanması için gerekli unsurlar nelerdir? Ana tanı, ek tanı, işlemler nelerdir? Hekimlerimize düşen görevler nelerdir? Klinik kodlama için gereklilikler nelerdir? TİG dönüşümüne kodlamanın etkisi nedir? TİG konusunda yanlış anlaşılanlar, TİG konusunda yanlış yapılanlar, Ankara Hastanelerine yapılan ziyaretlerden elde edilen bilgiler.

Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI TİG (DRG) NEDİR? Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

TİG NEDİR ? Tanı İlişkili Gruplar (TİG); 1970’li yıllarda Yale Üniversitesi tarafından hastane maliyet ve kalite denetimi amacıyla geliştirilmiş olup 1980 yılından itibaren geri ödemelerde kullanılmaya başlayan bir vaka sınıflama sistemidir. Hastalıkların klinik ve maliyet verilerinin kullanılarak gruplandırılmasını ve benzer hastalıkların benzer gruplara atanmasını içeren bir yöntemdir.

TİG ve Amacı nedir? Yatan hasta sınıflandırma yöntemi olan TİG; ortaya çıkan maliyetler ile hasta türlerini tanılarına ve işlemlerine göre sınıflandırarak benzer vakalarla harcanan tedavi kaynaklarını ilişkilendirmeyi sağlar. Harcanan tedavi kaynaklarını parasal değerlerden çok bağıl değer\katsayı formunda değerlendirmeyi destekler. Sınırlı kaynakları, vakaların türlerine ve şiddetine dayalı olarak adil bir biçimde dağıtmak Hastane verimliliğini ve etkinliğini teşvik etmek

Hastanelerin tedavi ettiği hasta türlerini anlamak, Hastaların ne kadar “hasta” olduklarını ölçmek, Bir hastanenin tedavi ettiği hastalar açısından neden bir başka hastaneye göre daha fazla kaynak ihtiyacı olduğunu anlamak, Hastane bakımının finansmanını sağlamak, Hastaneler arasındaki farklılıkları ortaya koymak ve uluslararası karşılaştırmalar yapmak, Benzer klinik ve maliyet özelliklerine sahip hastane vakalarının envanterini çıkarmak.

TİG; bir yöntem değildir Hastane fonlarını azaltmak Doktorları kontrol etmek Klinik karar verme yetkisini doktorlardan almak için kullanılan bir yöntem değildir

Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI KLİNİK KODLAMA SÜRECİ Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

TİG OLUŞUMU TİG’e atamaya baz teşkil eden değişkenler, hastanın tanısı ve işlemleri (ICD10-AM), yaşı,cinsiyeti,taburcu şekli, yatış süresi, yeni doğan ağırlığı, günübirlik durumu, yoğun bakım yatış süresi, mekanik ventilasyon süresi vb. gibi verilerdir. ~ 38 000 hastalık ~25 MDC* 1200 DRG 495 ~ 6 000 İşlem *MDC: Major Diagnosis Cathegory 02.04.2017

VAKALARIN TİG’LERE ATANMASI İÇİN GEREKEN VERİ UNSURLARI Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

TİG Veri Toplama

TİG Kod Arama Ara Yüzü (e-kitap)

TEMEL TANI, EK TANI, İŞLEMLER Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

TEMEL TANI EK TANI AYRIMI Temel tanı ve ek tanı ayrımı doğru kodlamanın yapılması ve kodların uygun TİG’lere yerleşmesi açısından son derece önemlidir. Temel tanı, hastanın hastanede olmasına neden olan, inceleme sonrasında konulan hastalık tanısıdır. Hasta belirli semptomlarla yatırılabilir, fakat temel tanı çalışma veya inceleme sonrasında keşfedilen, semptomun sebebidir. Örn: Hasta karın ağrısı,bulantı ve kusma ile gelir kolesistektomiye giden kolelitiyazisi vardır ve ana tanısı kolelitiyazis olur veya hasta baş ağrısı ile gelir ağrının etiyolojisini bulmak için yatırılır yapılan tetkikler sonucu beyin tümörü çıkar ve ana tanısı beyin tümörü olur

TEMEL TANI EK TANI AYRIMI Bir kişi sağlık sorunu ile geldiğinde ve yatışında bu sorunun esas sebebi ortaya konulduğunda, söz konusu esas sebep ana tanı olarak kodlanır; söz konusu sorun ise kodlanmamalıdır. ÖRNEK : Hasta, nöbetler geçirmektedir ve nöbetleri için daha önce tedavi edilmemiştir. CT taramasında büyük bir beyin tümörü bulunmuştur. Ana tanı: Beyin tümörü Ek tanı: Yok Bir kişi sağlık sorunu yaşıyor, yatış sırasında bu sorunun esas sebebi biliniyor ve yalnızca söz konusu sorun tedavi ediliyorsa sorun, ana tanı olarak kodlanmalıdır. Ana sebep ise bir ek tanı kodu olarak sıralanmalıdır.  ÖRNEK : Bir hasta, 3 ay önce teşhis edilen bir beyin tümörüne bağlı tekrarlayan nöbetlerin tedavisi için hastaneye yatırılmıştır. Ana tanı: Nöbetler Ek tanı: Beyin tümörü

EK TANILAR Gerek ana tanı ile birlikte seyreden, gerekse hastanın sağlık kuruluşunda bulunduğu sırada ortaya çıkan bir durum veya şikayet.” Ek tanı, aşağıdakilerden herhangi birisini gerektirdiğinde kodlanmalıdır: Terapötik tedavi Tanısal prosedürler Artan hasta bakım hizmeti ve/veya izleme Yukarıdaki etmenlerin biri veya birkaçı genelde hastanede yatış süresinin uzaması ile sonlanır

ÖRNEK: Hastada benign prostat hipertrofisi (BPH) mevcut, uzun süredir antikoagülan tedavisi alıyor. Hastaya genel anestezi altında, Transüretral prostat rezeksiyonu yapılıyor. Koagülasyon profilinin ayarlanması için yatışı uzuyor. Ana tanı: N40 Prostat hiperplazisi Ek tanı: Z92.1 Kişisel antikoagülan uzun dönem (mevcut) kullanımı öyküsü İşlemler: 37203-00 Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) 92514-10 Genel anestezi, ASA 10  

EK TANILAR Şimdiki yatışı ile ilgili olmayan,önceki hastane yatışında tedavi edilen ve artık bulunmayan geçmişteki durumlar kodlanmamalıdır. Örneğin geçirilmiş pnömoni İlaçla kontrol altında hastalığı olan ve yatış sırasında değişmeyen kronik durumlar kodlanmamalıdır. Örneğin hipertansiyon,KOAH vs. Ancak tedavi sırasında ilaç değiştirilir veya düzenleme yapılırsa kodlanmalıdır.

EK TANILAR 0102* HIV/AIDS 0104 Viral hepatit Aşağıdaki durumlarda ek tanı kriterleri yerine getirilmese de mutlaka kodlanmalıdır!!! 0102* HIV/AIDS 0104 Viral hepatit 0401 Diabetes mellitus ve bozulmuş glukoz regülasyonu 0503 Uyuşturucu, alkol ve tütün kullanımına bağlı bozukluklar 0625 Kuadripleji ve parapleji, travmatik olmayan 0936 Kalp pilleri 1517 Doğumun sonucu 1518 Hamilelik süresi 1521 Gebeliği komplike eden durumlar 1548 Postpartum durumu veya komplikasyonu 1549 Streptokokal grub B enfeksiyonu/ gebelikte taşıyıcı 2111 Spesifik bozukluk taraması 2112 Kişisel öykü *Konu ile ilgili ayrıntılı bilgiye ulaşılabilecek standart numaralarıdır. ACS Kısaltması ile kullanılır.

İŞLEMLER 42773-00 Retina dekolmanının diyatermi ile onarımı İlk beş karakter MBS* madde numarasını temsil eder: 42773 Retina dekolmanı, bunun için diyatermi veya kriyoterapi 42773-00 Retina dekolmanının diyatermi ile onarımı 42773-01 Retina dekolmanının kriyoterapi ile onarımı *Avustralyalıların MBS numarası bizdeki SUT Ek 9 ve Ek 10-C numaraları gibidir. Son iki karakter, MBS madde açıklamasından elde edilen her bir yeni işlem kavramı için atanmıştır

KODLANMAYAN İŞLEMLER 1. Alçı uygulaması 2 KODLANMAYAN İŞLEMLER 1. Alçı uygulaması 2. Kardiyopleji Yalnızca kalp ameliyatı ile ilgili olmadığında, örneğin sinir sistemi cerrahisi, kodlayın 3. Kardiyotokografi (CTG) Fetal saçlı deri elektrotları uygulanırsa kodlayın 4. Pansumanlar 5. İlaç tedavisi İlaç, günlük bakım epizotlarında ana tedavi olarak verilmediği (örneğin, neoplazma veya HIV için kemoterapi) veya bir kodlama standardında özellikle belirtilmediği (ACS 1615 Hasta yenidoğana yönelik spesifik müdahaleler) sürece ilaçla tedavi kodlanmamalıdır. 6. Ekokardiyogram Transözofageal ekokardiyogramı kodlayın 7. Elektrokardiyografi (EKG) Hasta tarafından aktive edilen implante edilebilir kardiyak olay izlemeyi (loop kaydedici)(Holter) kodlayın 8. Elektromiyografi [EMG] 9. Hipotermi Yalnızca kalp ameliyatı ile ilgili olmadığında kodlayın

KODLANMAYAN İŞLEMLER 10.Pacing telleri takılması Yalnızca kalp ameliyatı ile ilgili olmadığında kodlayın 11.İzleme: kardiyak, elektroensefalografi (EEG), vasküler basınç 12.Nazogastrik entübasyon 13.Perfüzyon 14.İşlem sonrası idrar kateterizasyonu Yalnızca hasta kateterle taburcu edilirse kodlayın Suprapubik kateterizasyonunu kodlayın 15.Cerrahi ve travmatik yaraların birincil sütürü Yalnızca asıl yaralanma ile ilgili olmayan travmatik yaraları kodlayın (örneğin, yırtık ön kolun sütürü herhangi bir başka ilişkili yaralanma yoksa kodlanacaktır) 16.İşlem bileşenleri 17.Stres testi 18.Traksiyon Yapılan tek işlem traksiyon ise kodlayın 19.Ultrason 20.Kontrastsız x-ray’ler (sade) Bu işlemler, anestezi ile yapılırsa kodlanmalıdır (lokal anestezi hariç)

HEKİMLERİMİZE DÜŞEN GÖREVLER Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

HEKİMLERİMEZE DÜŞENLER Hekimlerimiz kendi uzmanlık branşlarına uygun tanı ve işlemler için e-kitaptan ilgili kısımları incelemeli Ana tanı ve ek tanı ayrımının yapılması,tanıların anlaşılır şekilde dökümante edilmesi (Tanımlanmamış, tipi belli olmayan, etken ajanı belirsiz, yatış epizodu ile bağlantısı olmayan tanılar kullanılmayacak) Ana tanı ile ilişkili cerrahi veya diğer işlemlerin okunaklı, anlaşılır olarak ifade edilmesi (Tıbbı terimlerin yoğun olarak bulunduğu ameliyat notlarının kodlanacak şekilde işleminin karşılığı olan terimlere dokümante edilmesi,diğer işlemlerinde anlaşılır, kodlanacak düzeyde olması) Örneğin nazal valv cerrahisi şeklinde genel bir tabir yerine spesifik işlemin belirtilmesi, büyük kemik kırığı açık redüksiyonu yerine kemiğin adına spesifik belirtilmesi, katarakt cerrahisi yerine intra\ekstra kapsüler lens ekstraksiyonu vs yazılması Yapılan diğer işlemlere uygun tanıların atanması Bir tanı destekleyici dökümantasyon olmadan kaydedilmişse kodlamadan önce klinik kodlamacı ilgili hekiminin görüşünü alabilir

HEKİMLERİMEZE DÜŞENLER Kayıtlarda çelişki olması veya hastanın durumunu açıklayacak yeterli bilgi olmaması durumunda kodlamacıların ilgili hekimden gerekli bilgileri alması.Bu yapılamazsa, klinik kayıt dokümantasyonunun yeterli olmadığı ve bunun hastanenin yatan hasta verileri üzerinde doğurduğu etki hastane yönetimine bildirilmelidir. Ana tanı başta olmak üzere doğru tanı ve prosedürleri kaydetme sorumluluğu klinik kodlamacıya değil, klinik tedavi uzmanına aittir. Tam ve doğru dokümantasyonun hazırlanması, kodlamanın yapılması, teşhis ve prosedürlerin raporlanmasının gerçekleştirilmesi için klinik tedavi uzmanı ile klinik kodlamacının ortak çaba göstermesi temel önem arz etmektedir Doğru kodlama ancak tutarlı ve tam klinik bilgilere erişimle olanaklıdır.

Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI KLİNİK KODLAMA SÜRECİ Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

DRG Veri Giriş Programı HYBS DRG Veri Giriş Programı Hasta Dosyası Server PICQ Yazılımı DRG Raporları Cinsiyet, işlem, doğum tarihi ve taburcu tarihleri gibi temel unsurların ön kontrolü yapılır Genel olarak demografik verilerde doğruluk kontrolü yapılır ve Server’a işlenmek üzere kayda girmez, kodlayıcı düzeltmesini yapınca kayıda alınır. BİRİNCİ AŞAMA DENETİM Örn: Taburcu tarihinin doğum tarihinden önce olması Örn: Histerektomi işleminin erkek hastaya uygulanmaya çalışılması İKİNCİ AŞAMA DENETİM Gruplayıcı – kodlama kuralları dahilinde kodlanmamış verileri gruplayamaz yani bir DRG atayamaz. Atanan DRG’ler de hata DRG’leridir. Örn: Ana tanı ile işlem uyumsuzluğunu temsil eden Hata DRG’sine atama Kodlama kalitesinin yukarı çıkarılması için çeşitli yazılımlar ile analizler yapılır, çeşitli yönetimsel raporlar hazırlanır. ÜÇÜNCÜ AŞAMA DENETİM/KALİTE ARTIRIMI Örnek: Spesifik hastalık kodunu girmekten çok “...diğer” seçeneğinin olduğu kodun kabul edilebilir sınırlardan fazlaca tercih edilmesi. - Viral Hepatit, otoimün hepatit, amebik hepatit, alkolik hepatit şeklinde spesifik hepatit kodları varken sıkça kolaya kaçarak “Diğer Hepatit” kodunun kullanılması

KLİNİK KODLAMA GEREKLİLİKLERİ Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

Klinik Kodlama ve Gereklilikleri Eğitilmiş personel ister Daimi okuma ister, yenilikçilik ister Geri bildirim değerlendirmesi Geriye dönük düzeltme kapasitesi Tam zamanlı iştir (günde 50-70 maksimum kodlama) Birikim ister TAKIM İŞİDİR! Hekimlerde farkındalık ve sorumluluk gerektirir.

Klinik Kodlama ve Gereklilikleri Eğitilmiş personelin, bu işe uygun olması gereklidir. Aksi halde eğitim boşa gitmiş demektir. Kodlama ile ilgili uygun ortam bulunmalıdır. Tüm kodlamacılar sığabilecekleri tek bir odada veri girişi yapmalıdır. Bilgisayar donanımları, arama yapabilecekleri internet imkanları, e-posta erişimi, msn erişimi varlığı gereklidir. Vadamekum, tıp sözlüğü; odada en az bir takım bulundurulmalı. Servislere ulaşımı da olan bir telefon hattı bulunmalıdır.

TİG’E ATAMADA KODLAMANIN ETKİSİ Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

Örnek:DRG dönüşümüne kodlamanın etkisi Peptik Ülser Temel tanı: K27.9 Peptik ülser, perforasyon yada kanama eşlik etmeyen DRG G63Z: Komplikasyonun eşlik etmediği peptik ülser DRG bağıl değeri 0.4 Kronik Perfore Peptik Ülser Temel tanı: K26.5 Peptik Ülser, Kronik, Perforasyonun eşlik ettiği İşlemler: 30375-10 perfore ülserin sütürü 92514-10 Genel anestezi, ASA 10 DRG G62Z: Komplikasyonun eşlik ettiği peptik ülser DRG bağıl değeri 1.36

Örnek:DRG dönüşümüne kodlamanın etkisi Sol memenin üst-dış kadranında karsinom ve aksiller lenf nodu eksizyonu Temel tanı: C50.4 Memenin üst-dış kadranında malign neoplazması İşlemler: 30347-00 Meme lezyonunun eksizyonu 30335-00 Aksiller lenf nodu eksizyonu 92514-10 Genel anestezi, ASA 10 DRG J06A: Malign meme hastalıkları için yapılan majör işlemler DRG bağıl değeri 1.72 Sol memenin üst-dış kadranında karsinom eksizyonu Temel tanı: C50.4 Memenin üst-dış kadranında malign neoplazması İşlemler: 30347-00 Meme lezyonunun eksizyonu 92514-10 Genel anestezi, ASA 10 DRG J07A: Malign meme hastalıkları için yapılan minör işlemler DRG bağıl değeri 1.00

TİG KONUSUNDA YANLIŞ ANLAŞILMALAR Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

YANLIŞ ANLAŞILANLAR İlan ettiğimiz değerlerde eksilerin oluşması klinik kodlamacı hatasından gelişmemektedir. Bu konuda en az problemi klinik kodlamacılar oluşturmaktadır. TİG sağlık verisi derleme sistemidir, kati bir ödeme metodolojisi değildir fakat doğrudur, doğrular üzerine ödeme sistemleri daha iyi çalışmaktadır. İnsan gücü planlamasından sarf dağılımına kadar tüm ihtiyaçlarınızı TİG verileri ile çözebilirsiniz.

YANLIŞ ANLAŞILANLAR Bu veriler sadece merkezin değil hastane yöneticilerinin de önünü açacak verilerdir. Önemli olan yapılan her bir işlemin kodlama aracılığıyla temsil edilmesi değildir. İşlemlerden çok tanıların doğru girilmesi daha önemlidir. Gelirlerin kesilmesi amacıyla çıkarılmış bir metodoloji olarak ifade edilen çok sığ bir algıyla yaklaşım doğru değildir.

TİG KONUSUNDA YANLIŞ YAPILANLAR Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

YANLIŞ YAPILANLAR TİG verisi ile SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) verilerini paralelleştirme çabasına girmek. TİG temelinde ödemelerde hastaya yaptıklarınızdan daha çok hastanızın hastalığı temelinde ödeme yapılması söz konusudur. SUT temelindeki faturanızı zenginleştirdiğinizde TİG temelinde alacağınız bağıl veya rakamlar zenginleşmez. Klinik kodlama sürecinde kodlamacılara kodlanacak veya kodlanmayacaklar hususunda baskı yapılması.

Kodlama Süreci Tüm kodlama süreci doğru kodlamayı ve gerekli kurallar dahilinde sadece doğru olan kayıtları değerlendirir ve yanlışları elimine eder. DRG atama sürecinde ana tanı ve ana işlem en önemli rolü oynar. Örnek: 53 yaşında kadın hasta, myom tanısıyla yatırılır. Abdominal histerektomi yapılan hastaya ameliyat esnasında appendektomi de uygulanır. DRG: N04Z: Malign olmayan hastalıklar için histerektomi = Bağıl değer BUT/SUT= para Yatak kodu 620.530 Total abdominal histerektomi 610.130 Appendektomi IM enjeksiyonlar IV enjeksiyonlar Tüm ameliyat öncesi ve sonrası tahliller Anestezi ek puanları Görüntüleme işlemleri Ana tanı: D25.9 leiomyoma/uterus Ek tanılar: D50.0 Kronik kanamaya sekonder demir eksikliği anemisi 35653-01 Total abdominal histerektomi 30571-00 Appendektomi 13706-01Tam kan infüzyonu 92514-99 Genel Anestezi Appendektomi işlemi kodlansa da kodlanmasa da oluşacak DRG aynı kalacaktır.

YANLIŞ YAPILANLAR Eğitim talepleri eğitim ilan edilince yapılmalıdır. Farklı zamanlarda yapılan taleplerin kayda alınması mümkün olmayabilir. Halen eğitilmeleri için talep edilen personelin veri işletmeni, şirket elemanı, sağlık hizmeti eğitimi almış memurlar dışında seçilebildiğini görmekteyiz.Eğitim için uygun personel tıbbı dokümantasyona, literatüre hakim tıbbı sekreter, sağlık memuru, ebe, hemşire vs personel olmalıdır.

TİG – HASTANE GÖZLEMLERİ Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI

HASTANE GÖZLEMLERİ Nerede ise tüm hastanelerde elektronik ortamdaki hasta dosyaları problemli (Sanal epikrizler, ameliyat notları eksik, yetersiz vs) Doğumlarda ve sonraki doğum yatışlarında yatış numarası problemini ortadan kaldırmak için nüfus cüzdanı çıkarılmasının teşvik edilmesi. Aynı yatış numarası ile yatışı olan farklı hastalar var ve sistemin bunlara toleransı yok. Eğitim verilen personel bu alanda çalıştırılmıyor. Bazı hastanelerde yerlerinde eğitimsiz personel var.

HASTANE GÖZLEMLERİ Klinik kodlama yapılan odalardan bazıları yetersiz. Hastanelerde farkındalık yok ve hatta bu iş ile sorumlu olduğu belirtilen bazı yöneticilerin (başhekim yardımcıları,müdür yardımcıları) dahi haberi yok. Bu sorumlu yöneticiler hastanenin hekim ekibine bilgi aktarımında bulunmalı Klinik kodlayıcının sistemdeki yeri bilinmiyor. Her bir vakayı yatış gösterme çabasından uzaklaşmak gereklidir. Yatış oranları artan hastaneler çok göze batmakta. BBaG ve İBaG bunlar için yapılandırılmıştır. BBaG :Branş bazlı ayaktan gruplama olup yatan hasta frekansını gösterir İBaG :İşlem bazlı ayaktan gruplama olup diyaliz, radyoterapi, kemoterapi, fizik tedavi, tomoterapi, ESWL ve sünnet gibi günübirlik işlemleri kapsar

www.tig.saglik.gov.tr tig@saglik.gov.tr tigteknikdestek@saglik.gov.tr Teşhisle İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü Dr. Belkıs NARLI