HEMOGRAM ve PERİFERİK KAN DEĞERLENDİRME Günümüzde laboratuar testleri arasında en fazla isteneni tam kan sayımıdır. Son yıllarda teknolojide meydana gelen gelişmeler hematoloji laboratuarlarına da yansımış, elektronik kan sayımı cihazları laboratuarların vazgeçilemez bir parçası haline gelmiştir. Elektronik sayıcılar kan hücrelerinin sayısı ile birlikte hücre fenotipik özellikleri (boyut, içerik, granül v.b.) hakkında da bilgi verebilmektedir. Bu nedenle kan sayımı sonuçları iyi değerlendirildiğinde pek çok pahalı ve zahmetli testlere gereksinim kalmadan tanıya yardımcı olabilmektedir. Ancak her tetkikte olduğu gibi bu alanda da sonuçların yorumlanması ve sonuçları etkileyen faktörlerin dikkate alınması önemlidir. Prof. Dr Hakan ÖZDOĞU Başkent Üniversitesi Hematoloji BD

İÇERİK Tarihçe Ölçüm yöntemleri Etkileyen ve etkilenen parametreler Eritrosit ve parametreleri Retikülosit ve parametreleri Trombosit ve parametreleri Lökosit formülü parametreleri CBC sonuçlarını nasıl yorumlamalı? İpuçları Lökosit ve eritrosit hastalıkları örnekleri

Normal Periferik Kan Örneği

TARİHÇE 1950 İmpedans/Wallace Coulter (Lökosit ve eritrosit sayımı) 1970 Laser Scatter/Ortho Diagnostics 1973 Tam kan sayımı (7 parametrelik) WBC, RBC, Hgb, Htc, MCV, MCH, MCHC 1975 Trombosit sayımı 1980 RDW, MPV 1984 Lökosit formülü (3 parametre) 2000 HDW, CHCM, retikülosit ve viabilite Son yıllarda teknolojide meydana gelen gelişmeler hematoloji laboratuvarlarına da yansımış, elektronik kan sayımı cihazları laboratuvarların vazgeçilemez bir parçası haline gelmiştir. Manuel yöntemlere göre kısa sürede çok daha doğru sonuçlar sağlanan bu cihazların kalite kontrolü ve sonuçlarının yorumlanması önem kazanmıştır. Wallace Coulter 1950’de impedans yöntemiyle lökosit ve eritrosit sayımını gerçekleştirirken, Ortho Diagnostics kan sayımı için Optik Laser Scatter yöntemini 1970 yılında kullanmıştır. İmpedans ve Optik laser scatter yöntemi bugün elekronik kan sayımı cihazlarının temel teknolojısidir. Coulter 1973’de yedi parametre (eritrosit, lökosit, hemoglobin, hematkrit, MCV, MCH ve MCHC) ölçebilen cihazının patentini almıştır. Trombosit sayımı ise sonraki yıllarda kan sayımı cihazlarına ilave edilmiştir. İmpedans ile “üç parametre (lenfosit, nötrofil ve monosit) lökosit formülü ” kan sayımı cihazlarında 1984 yılında gerçekleşmiş, daha sonraki yıllarda kan sayımı cihazları beş parametre (nötrofil, eozinofil, bazofil, monosit ve lenfosit) lökosit formülü yapabilir duruma gelmiştir. Bu gün kullandığımız cihazların gelişmiş olanları eritroblast, genç granülosit (miyelosit) ve retikülosit sayabilmektedir. Elektronik kan sayımı cihazlarında kullanılan teknolojiden ve hastalardan kaynaklanan nedenlerden dolayı hatalı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Kullanılan kan sayımı cihazının özellikleri bilinmeli ve ortaya çıkan hatalı sonuçlar laboratuvarda düzeltilmelidir. Bunun için mikroskopta çevre kanı yaymaları incelenir. Ancak mikroskop incelemesi zahmetli ve uzmanlık gerektirmektedir. Hematoloji laboratuvarında amaç kan sayımı cihazları ile normal sonuçları eleyerek, incelenecek yayma sayısını minimum düzeye indirmek olmalıdır. Bunun için her laboratuar kendi çevre kanı yayması inceleme kriterlerini oluşturmalıdır.

Tam Kan Sayımı En fazla istem yapılan test Hızlı Ucuz Evrensel Erken tanı

KAN SAYIMI CİHAZLARINDA KULLANILAN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Empedans (rezistans, low-voltage direct current) İmpedans (rezistans, low-voltage direct current) Bu yöntemde kan hücrelerinin yalıtkan olmasından yararlanılmaktadır. Basit olarak iletken bir sıvıda seyreltilen kan hücreleri küçük bir delikten geçirilmektedir. Hücreler delikten geçerken, iki tarafta bulunan elektrodlar arasındaki voltaj değişiklikleri meydana gelmektedir. Osiloskopta görülen voltaj değişikliği, hücrelerin büyüklüğünü göstermekte ve her değişiklik delikten geçen bir hücreyi işaret etmektedir. İmpedans yönteminde eritrositler ve trombositler eritrosit banyosunda sayılırken; lökositler yüzey aktif bir madde (deterjan) ile eritrositlerin hemolize edildiği lökosit banyosunda sayılmaktadır. Lökosit ve eritrosit banyolarında kanın seyreltilme oranları farklıdır. Lökosit banyosundaki sayım sonucundan lökosit histogramı oluşmaktadır. Bu histogramda, lökositlerin çekirdekleri ve sitoplazmik granülleri farklı olduğundan, üç parametre lökosit formülü yapılabilmektedir.

Coulter (Empedans) Eritrosit sayımı Eritrosit Ölçüm alanı Oscilloscope Osiloskop 8

KAN SAYIMI CİHAZLARINDA KULLANILAN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Optic laser scatter (Işık saçılması) Optic laser scatter (Işık saçılması) Optik laser scatter yöntemiyle eritrosit, lökosit ve trombosit saymak mümkündür, impedans yöntemi ile birlikte kullanılabildiği gibi tek başına da kullanılabilmektedir. Kan hücreleri “flow-cell” aracılığı ile bir laser ışığının önünden geçerlerken, ışık saçılmalarına neden olmaktadır. Saçılan ışık, çeşitli açılardan dedektörler yardımıyla incelenerek, hücrelerin hacimleri ve içerikleri (çekirdek, sitoplazmik granüller ve eritrositlerin hemoglobin miktarı) hakkında bilgiler elde edilmektedir. Işığın saçılması sonucu elde edilen bilgiler bilgisayar tarafından değerlendirilerek, scattergram adı verilen grafikler çizilmektedir. Hücreler scattergramdaki yerlerine göre nötrofil, eozinofil, bazofil, lenfosit ve monosit olarak ayrılmaktadır.

Optik yöntem   Optic scatter 10

KAN SAYIMI CİHAZLARINDA KULLANILAN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Radyo dalgaları (radio frequency (RF)) Impedans ile lökosit sayımı yapılırken aynı anda radyo dalgalarıyla lökositlerin çekirdek büyüklükleri, çekirdek yoğunlukları ve sitoplazmik granülleri hakkında bilgiler sağlanmaktadır. Radyo dalgaları (radio frequency (RF)) Impedans ile lökosit sayımı yapılırken aynı anda radyo dalgalarıyla lökositlerin çekirdek büyüklükleri, çekirdek yoğunlukları ve sitoplazmik granülleri hakkında bilgiler sağlanmaktadır. Coulter STKS ve MaxM kan sayımı cihazları bu yöntemle (VCS ; volume, conductivity, scatter) lökosit formülü yapmaktadır.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ Eritrosit sayısı (RBC) Genelde eritrosit sayımı impedans yöntemiyle yapılmaktadır. Eritrosit sayısı (RBC) Neredeyse tüm cihazlarda eritrosit sayımı impedans yöntemiyle yapılmaktadır. Manuel yöntemlerle rutin laboratuvarda eritrositleri doğru olarak saymak pek mümkün değildir. Dolayısıyla, manuel yöntemle elde edilen eritrosit sayısından faydalanarak eritrosit indekslerinin formül kullanılarak hesaplanması da doğru değildir.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ MCV (Ortalama eritrosit hacmi): Normal değer: 80-100 fl’dir. 80 fl’nin altındaki eritrositler mikrositik, 100 fl’nin üzeridekiler makrositik kabul edilir. Anemi ve MCV düşüklüğünde; hipokrom ve mikrositer anemiler En sık görülen nedenleri; demir eksikliği, talessemi, kronik hastalık anemileridir. Anemi ve MCV yüksekliğinde; megaloblastik anemiler ve myelodisplastik sendromlar düşünülmelidir. . Mean Corpuscular Volume (MCV), Ortalama Eritrosit Hacmi (OEH) Direkt olarak empedans veya ışık saçılması yöntemiyle ölçülmektedir. MCV bir eritrositin ortalama hacmini gösterir. Erişkinlerde normal değeri 80–100 fL (femtolitre= 10-15 L). Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan bir parametredir. Kan sayımı cihazları tarafından ölçülerek bulunmaktadır. Aşağıdaki formülle de hesaplanabilir. Uzman bir göz mikroskopta kolaylıkla eritrositi mikrositik, normositik veya makrositik olarak ayırt edebilir. MCV (fL) = 10 x HCT(%) ÷ RBC (Milyon/µL)

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ MCH (Ortalama eritrosit hemoglobini): Normal değeri 27–31 pg MCV ile paralel seyreder. Yani mikrositik eritrositler aynı zamanda hipokromiktir. MCH <27 pg Hipokromi: Demir eksikliği anemisi, talasemi, sideroblastik anemi, kurşun zehirlenmesi, kronik hastalık anemisi ve hemoglobinopatiler. MCH>31 pg Hiperkromi: herediter sferositoz, mikroanjiopatik hemolitik anemi, otoimmun hemolitik anemi, yenidoğanın hemolitik hastalığı, Hb C, orak hücreli anemi ve Hb C/orak hücreli anemi. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH), Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEHb) Eritrositlerin içerdiği ortalama eritrosit hemoglobin miktarını gösterir. Normal değeri 30–34 pg (pikogram=10-12g). Mikrositik eritrositlerin taşıdığı hemoglobin miktarı da az olacağından MCV ile paralel seyreder. Yani mikrositik eritrositler aynı zamanda hipokromiktir. MCH (pg/eritrosit)= HGB (g/dL) X 10 ÷ RBC (milyon/µL)

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu, Hücresel Hemoglobin Konsantrasyon Ortalaması (MCHC ve CHCM): MCHC: lipemik kanlardan, eritrosit parçacıklarından, Heinz cisimciklerinden, oksiglobinden ve lökosit sayısını >50 bin/µL olmasından etkilenir (CHCM etkilenmez) CHCM: Normal değeri 34 g/dL’dir. Ağır demir eksikliğinde hafif düşük, herediter sferositozda hafif artmış bulunabilir. MCHC’nin bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı cihazlarında kontrol parametresi olarak kullanılmaktadır. . Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC), Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (OEHbK) Hemoglobinin hematokrite bölünmesiyle bulunan ve kan sayımı cihazlarının kullanılmasıyla önem kazanmış bir indekstir. Normal değeri 30-36 g/dL’dir. Ağır demir eksikliğinde hafif düşük, herediter sferositozda hafif artmış bulunabilir. MCHC’nin bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı cihazlarında kontrol parametresi olarak kullanılmaktadır. MCHC (g/dL) = HGB (g/dL) X 100 ÷ HCT (%)

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ RDW ( eritrosit dağılım genişliği): Eritrositlerin büyüklüklerinin dağılım genişliğini gösterir. Anizositozun objektif bir göstergesidir. Hipokrom–mikrositer anemilerin ayrımında faydalıdır. Demir eksikliğinde RDW artarken, talasemi taşıyıcılarında normaldir. Red Cell Distribution Width (RDW), Eritrosit Dağılım Genişliği RDW, eritrosit histogramlarından elde edilen istatiksel bir değerdir ve eritrosit hacimlarının farklı olduğunu (anizositozu) göstermektedir. Eritrosit dağılımını “Red cell distribution width-coefficient variation” (RDW-CV) ve “Red cell distribution width–standard deviation” (RDW-SD) olmak üzere iki istatiksel hesapla ifade edilmektedir. RDW-CV, 1 SD’deki (% 68) eritrositlerin histogram genişliginin MCV‘ye bölünüp 100 ile çarpılmasıyla bulunur. RDW-SD ise eritrosit histogramında % 20’sinin bulunduğu düzeydeki en büyük eritrosit ile en küçük eritrosit arasındaki hacim farkıdır. RDW-CV’nin normal değeri % 14’ü, RDW-SD’nin ise 45 fL’yi aşmaz. RDW-SD eritrosit populasyonundaki makrositik ve mikrositik değişikliklere RDW-CV’den daha duyarlıdır. Talasemi taşıyıcılarında eritrositler demir eksikliğine göre homojen olarak mikrositiktir (RDW normaldir), anizositoz demir eksikliğindeki kadar belirgin değildir.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ Hemoglobin (HGB): Siyanmethemoglobin yöntemi ile fotometrik olarak ölçülür. Ancak bu reaksiyon biraz yavaş olduğu için bazı cihazlarda sodyum-lauril-sülfat yöntemi kullanılmaktadır. Hücre Hemoglobini (CH) : Eritrosit başına düşen hemoglobin miktarının pikogram (pg) cinsinden ortalama ağırlığıdır. Sferositoz, SCA, lipemik kan örnekleri ve erken demir eksikliğinin saptanmasında önemli

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ Hemoglobin Dağılım Genişliği (HDW): Eritrositlerdeki hemoglobinin dağılımını, anizokromiyi gösterir. İmmün hemolitik anemi, orak hücreli anemi, homozigot Hb C, herediter sferositoz, hemolitik üremik sendrom, megaloblastik anemi ve demir eksikliği anemisinde yükselir.

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ Hematokrit (HCT): Kan sayımı cihazlarında hematokrit, MCV ve eritrosit sayımından faydalanarak formülle hesaplanmaktadır. Elde edilen hematokrit değeri santrifügasyon ile ölçülenden biraz daha düşüktür. Çünkü santrifüj edilen eritrosit sütünunda bir miktar plazma kalmaktadır. HCT (%)= RBC (milyon/µL) X MCV (fL) ÷ 10 Kan sayımı cihazlarında hematokrit, MCV ve eritrosit sayımından faydalanarak formülle hesaplanmaktadır. Elde edilen hematokrit değeri santrifügasyon ile ölçülenden biraz daha düşüktür. Çünkü santrifüj edilen eritrosit sütünunda bir miktar plazma kalmaktadır. Buna rağmen mikrohematokrit santrifüj yöntemi, manuel yöntemler içinde en güvenilir olanıdır. HCT (%)= RBC (milyon/µL) X MCV (fL) ÷ 10

ERİTROSİT ve PARAMETRELERİ ERİTROSİT SONUÇLARININ HATALI ÇIKMA NEDENLERİ: Soğuk ağlutininler: Eritrositlerin kümeleşmesine ve düşük eritrosit sayısına neden olur. Eritrosit Parçacıkları veya mikrositik eritrositler: < 36 fL iseler eritrosit sayısı düşük ölçülür. <20fL ise trombosit olarak sayılırlar. Dev Trombositler: trombosit büyüklüğü >6.5 mikron ise eritrosit olarak algılanıp eritrosit sayısı yüksek ölçülür.

RETİKÜLOSİT ve PARAMETRELERİ Retikülosit Sayısı (Retic) :  Retikülosit sayısı kemik iliğinin eritropoetik aktivitesi hakkında fikir verir. Hemoliz, kanamalar ve çeşitli tedaviler den sonra çevre kanında sayıları artar. Retikülosit sayısının normal değeri; Erkekte: % 0.5-1.5, Kadında: % 0.5-2.5 dir. Düzeltilmiş retikülosit sayısı = Retikülosit (%) x HCT (%) ÷ 45  Olgun eritrosit haline gelmeden önce bir retikülosit iki gününü kemik iliğinde, bir gününü de çevre kanında geçirir. Retikülosit sitoplazmasında RNA kalıntıları bulunmaktadır. RNA krezil mavisi ile supravital boyama yapılarak mikroskopta görülür. Mikroskopta bin eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunurken, otomatik kan sayımı cihazları optik scatter yöntemiyle en az 30 bin hücre saymaktadırlar. Retikülosit sitoplazmasında RNA krezil mavisi ile supravital boyama yapılarak mikroskopta görülür. Mikroskopta bin eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunurken, otomatik kan sayımı cihazları optik scatter yöntemiyle en az 30 bin hücre saymaktadırlar.

RETİKÜLOSİT ve PARAMETRELERİ

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ Trombosit Sayısı (PLT) : Normal değerler: 150 000-400 000 Trombositlerin hacimleri 7.8-11.0 fL’dir Ortalma trombosit hacmı (MPV): Myeloproliferatif hastalıklar, immüntrombositopeni, DIC ve TTP de artar, kemik iliği yetersizliğine bağlı trombositopenilerde azalır. MPV nin >10 fL olması makrotrombositleri, MVP’nin <6 fL mikrotrombositleri ifade eder. Trombosit Sayısı (PLT) Trombositlerin hacimleri 7.8-11.0 fL’dir. Genç trombositler daha büyük olurlar. Normalde trombositlerin % 10’u büyüktür. Büyük trombositlerin sayısı aşırı yıkım ve tüketime bağlı olarak artar. Aplastik anemi ve hipersplenizmde ise trombositler küçüktür. Acayip morfolojide dev trombositler ise miyeloproliferatif hastalıklarda görülmektedir. Kan örneği alınırken antikoagülan olarak kullanılan etilen diamintetra-asetik asit (EDTA, edetik asit), kalsiyum iyonlarını bağlaması sırasında trombosit membranındaki glikoprotein IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) molekülünü etkileyerek glikoprotein IIb (GPIIb) epitopunu ortaya çıkarmaktadır. Bazı kişilerin kanında bulunan otoantikorlar trombositlerin yüzeyindeki bu epitopa bağlanarak trombositlerin kümeleşmesine neden olur. Kümeleşen trombositler impedans ile ölçüm yapan kan sayımı cihazlarında hacimlerinden dolayı lökosit olarak algılandığından, trombosit sayısı düşük çıkar. Kan sayımı sırasında binde bir oranında rastlanan ve “Edetik asit aglütinini” adı verilen bu antikorların psödotrombositopeni teşhisi konmasından başka hiçbir klinik önemi yoktur. Nadir olarak trombositler lökositlerin çevresinde dizilerek (trombosit satellitismi) lökositlerle birlikte küme yaparlar. Bu kümeler elektronik kan sayım cihazları tarafından doğru sayılamazlar. EDTA’lı kanda aktif olan immunglobulinlerin oluşturduğu in vitro bir artefakttir. Trombositler, kan sayımı cihazlarında rutin olarak sayılmaya başlandıktan sonra psödotrombositopeni teşhisi konan olguların yanında klinik semptom vermeyen idiyopatik trombositopenik purpura ve esansiyel trombositemi olgularının sayısı artmıştır. Trombosit sayısı ile ilgili bir tereddüt olduğunda (trombosit sayısının normalden düşük veya yüksek olması, kan sayımı cihazının trombositlerle ilgili uyarı mesajı vermesi gibi) ya da izole trombositopeni olgularında çevre kanı yayması hazırlanarak, trombosit sayıları ve morfolojisi kontrol edilmelidir. Dev trombositler beş parametre formül veren cihazlarda eritroblastlarla karıştırılabilmektedir. Trombositlerin kümeleştiğini algılayabilen kan sayımı cihazları da vardır. Kan örneğinin uygun alınmadığı durumlarda (kan alındıktan sonra tübün iyi karıştırılmaması, damara girilirken zorlanılması) trombositlerin kümeleşme sonucu düşük sayılacağı unutulmamalıdır. Zorlanılarak kan alınan hastalardan, trombosit kontrolü için çevre kanı yayması hasta başında yapılarak mikroskopta incelenir.

RETİKÜLOSİT ve PARAMETRELERİ Retikülosit sayımını etkileyen faktörler: Retikülosit sayımı için EDTA’lı (heparin veya sitrat uygun değildir) venöz, kapiller veya arterial kan kullanılmalıdır. Kan alınmasından sonra retikülosit maturasyonu devam eder. Oda sıçaklığında 6 saat, 2-6 derecede ise 72 saat geçmeden analiz yapılmalıdır. Retikülosit Sayısı (Retic) Retikülosit olgunlaşmamış eritrositlerin en son safhasıdır. Olgun eritrosit haline gelmeden önce bir retikülosit iki gününü kemik iliğinde, bir gününü de çevre kanında geçirir. Retikülosit sitoplazmasında RNA kalıntıları bulunmaktadır. RNA krezil mavisi ile supravital boyama yapılarak mikroskopta görülür. Mikroskopta dikkatli sayılan retikülosit sonuçları tatminkar olabilir. Mikroskopta bin eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunurken, otomatik kan sayımı cihazları optik scatter yöntemiyle en az 30 bin hücre saymaktadırlar. Retikülosit sayısı kemik iliğinin eritropoetik aktivitesi hakkında fikir verir ve MCV gibi anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan hekime yardımcı önemli birparametredir. Retikülosit sayısının normal değeri % 1-2 dir. Hematokritleri düşük olan hastalarda, retikülositlerin kemik iliğindeki yapım hakkında doğru fikir verebilmeleri için hematokrit değerine göre düzeltilmiş retikülosit sayısının hesaplanması gerekmektedir. Düzeltilmiş retikülosit sayısı = Retikülosit (%) x HCT (%) ÷ 45

RETİKÜLOSİT SAYIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ Hatalı ölçüm nedenleri; Bekletilmiş kan örneği: Trombosit sayısı düşer. Yeniden örnek al Örnekte pıhtı oluşumu: Trombosit sayısı düşer. Yeniden örnek al.

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ Trombosit satellizmi: EDTA’lı kanda aktif olan immunglobulinlerin (IgM veya IgG) oluşturduğu invitro bir artefaktır. Trombosit sayısı düşer. Periferik yayma değerlendir. Eritrosit parçaçıları (Red Cell Fragments): <20 fL eritrosit parçacıkları trombosit olarak algılanacağından trombosit sayısı yüksek çıkar. Periferik yayma değerlendir.

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ Dev trombositler (Giant Platelet): > 6.5 µ trombositlerdir. Eritrosit olarak algılanırlar. Trombosit sayısının düşük çıkmasına neden olurlar. Periferik yayma değerlendir. Nötrofil parçacıkları veya Blast parçacıkları: Lösemi tedavisinde trombosit olarak sayılır. Trombosit sayısı yüksek ölçülür. Periferik yaymada değerlendir.

TROMBOSİT ve PARAMETRELERİ EDTA ilişkili psödotrombositopeni (Trombosit kümeleri): Kan sayımı sırasında binde bir oranında rastlanan ve “Edetik asit (EDTA) aglütinini” adı verilen antikorlara bağlıdır. psödotrombositopeni teşhisi konmasından başka hiçbir klinik önemi yoktur. Periferik yaymayı değerlendir. Sitrat veya heparin ile sayım tekrarlanmalıdır. Kan örneği alınırken antikoagülan olarak kullanılan etilen diamintetra-asetik asit (EDTA, edetik asit), kalsiyum iyonlarını bağlaması sırasında trombosit membranındaki glikoprotein IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) molekülünü etkileyerek glikoprotein IIb (GPIIb) epitopunu ortaya çıkarmaktadır. Bazı kişilerin kanında bulunan otoantikorlar trombositlerin yüzeyindeki bu epitopa bağlanarak trombositlerin kümeleşmesine neden olur. Kümeleşen trombositler impedans ile ölçüm yapan kan sayımı cihazlarında hacimlerinden dolayı lökosit olarak algılandığından, trombosit sayısı düşük çıkar.

LÖKOSİT FORMÜLÜ PARAMETRELERİ Lökosit formülünü cihazlar Empedans ve optik saçılma yöntemi ile yaptıkları grafiklerden hesaplamaktadır. Formül bazı cihazlarda lenfosit, monosit ve granüllü hücreler olarak verilir. Bazı cihazlarda ise ayrıca bazofil ve eozinofil sonuçları da ilave olarak bakılır.

LÖKOSİT DAĞILIM SİTOGRAMLARI Lökositlerinhacmı (büyüklüğü=Y) e hem de peroksidaz aktivitesi (MPXI)=X I- Nötrofiller II-Eosinofiller III-Monositler IV-Lenfositler V-LUC (boyanmamış büyük hücreler) VI- Noise bölgesi Trombositler Hayalet eritrositler Debris Malarya parazitleri Histoplazma organizmaları Yağ globülleri gibi küçük partiküller VII- Nükleuslu eritrositler (Nucleated red cells)

LÖKOSİT FORMÜLÜ PARAMETRELERİ

Hangi tam kan sayımı sonuçlarının periferik yayma ile beraber değerlendirilmesi gereklidir? KAN SAYIMI CİHAZLARINI ETKİLEYEN DURUMLAR Kan örneği hastadan uygun koşullarda alınmalıdır. Serum verilen koldan alınan veya damara girerken çok zorlanılarak alınan örneklerin (oluşabilecek pıhtıdan dolayı) sonuçlarının yanlış olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Hiperglisemili hastalardan veya dekstroz verilen koldan alınan kanda MCV yalancı olarak daha yüksek bulunacaktır. Kan tübe konduktan sonra EDTA ile karışması için birkaç defa alt üst edilmelidir. Tüblerin içinde fazla EDTA bulunması da MCV’nin olduğundan büyük ölçülmesine neden olur. Mümkünse kan alırken standart vakumlu tüpler kullanılmalıdır. Kan sayımı yapılırken örneğin üzerindeki etikete dikkat etmelidir (ideali barkod kullanmaktır). Yanlış hastaya ait kan, yanlış sonuç demektir. Analize başlamadan önce oluşan bu hatalara preanalitik hata denir. Hastanın kendisinden kaynaklanan lipemi, sarılık, hemoliz, sağuk aglutininler, lökosit sayısı (> 30 bin/uL), çevre kanında eritroblastların bulunması, fragmante eritrositler, edetik asit aglutininleri, lösemi tedavisi ve bekletilmiş kan gibi durumlarda yalancı kan sayımı sonuçları ortaya çıkabilir. Bunlara analitik hata denir. Bu hataları önlemek için kan sayılmadan önce lipemi ve hemoliz açısından gözle incelenmelidir. Daha sonra hafifçe hareket ettirilerek pıhtı ve soğuk aglutininler açısından kontrol edilmelidir. Kan sayıldıktan sonra hasta ile ilgili bilgiler, sayım indeksleri ve cihazın verdiği uyarılar incelenmelidir. MCHC’si normal olmayan sonuçların nedeni mutlaka bulunmalıdır. Gerekirse çevre kanı yayması incelenmelidir. Kan sayımını etkileyen hastaya ait bir durum saptanırsa gerekli düzeltmeler yapılarak, rapor kağıdına yapılanlar not edilmeli ya da hastanın doktoru bilgilendirilmelidir.

KAN SAYIMINI ETKİLEYEN DURUMLAR VE ETKİLENEN PARAMETRELER KAN SAYIMI CİHAZLARINI ETKİLEYEN DURUMLAR Kan örneği hastadan uygun koşullarda alınmalıdır. Serum verilen koldan alınan veya damara girerken çok zorlanılarak alınan örneklerin (oluşabilecek pıhtıdan dolayı) sonuçlarının yanlış olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Hiperglisemili hastalardan veya dekstroz verilen koldan alınan kanda MCV yalancı olarak daha yüksek bulunacaktır. Kan tübe konduktan sonra EDTA ile karışması için birkaç defa alt üst edilmelidir. Tüblerin içinde fazla EDTA bulunması da MCV’nin olduğundan büyük ölçülmesine neden olur. Mümkünse kan alırken standart vakumlu tüpler kullanılmalıdır. Kan sayımı yapılırken örneğin üzerindeki etikete dikkat etmelidir (ideali barkod kullanmaktır). Yanlış hastaya ait kan, yanlış sonuç demektir. Analize başlamadan önce oluşan bu hatalara preanalitik hata denir. Hastanın kendisinden kaynaklanan lipemi, sarılık, hemoliz, sağuk aglutininler, lökosit sayısı (> 30 bin/uL), çevre kanında eritroblastların bulunması, fragmante eritrositler, edetik asit aglutininleri, lösemi tedavisi ve bekletilmiş kan gibi durumlarda yalancı kan sayımı sonuçları ortaya çıkabilir. Bunlara analitik hata denir. Bu hataları önlemek için kan sayılmadan önce lipemi ve hemoliz açısından gözle incelenmelidir. Daha sonra hafifçe hareket ettirilerek pıhtı ve soğuk aglutininler açısından kontrol edilmelidir. Kan sayıldıktan sonra hasta ile ilgili bilgiler, sayım indeksleri ve cihazın verdiği uyarılar incelenmelidir. MCHC’si normal olmayan sonuçların nedeni mutlaka bulunmalıdır. Gerekirse çevre kanı yayması incelenmelidir. Kan sayımını etkileyen hastaya ait bir durum saptanırsa gerekli düzeltmeler yapılarak, rapor kağıdına yapılanlar not edilmeli ya da hastanın doktoru bilgilendirilmelidir.

PERİFERİK YAYMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ GEREKLİ DURUMLAR

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ?

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ? ANEMİ MCV ERİTROSİT MORFOLOJİSİ MCV>100 MCV 80-100 MCV<80 MAKROSİTİK NORMOSİTİK MİKROSİTİK

Anemi

Mikrositer Anemide Tanı

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ? Anemiye ait klinik bulguları yoksa düşük hemoglobin, hematokrit ve diğer eritrosit parametrelerinin cihaz hatası veya başka bir hastaya ait olabileceği unutulmamalı. Anemi-MCV düşük; mikrositik anemi. RDW değerine bakılmalıdır. RDW değeri yüksekse demir eksikliği normalse talasemi taşıyıcısı olabilir. Talassemide RBC değeri yüksektir. Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisinde ılımlı lökositoz ve trombositoz olabilir.

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLANMALI ? Eritrosit sayısı ile birlikte Hb, Hct yüksekliği dışında anormallik yoksa sekonder eritrositoz yapan nedenler düşünülmeli. Ancak eşlik eden beyaz küre ve trombosit sayısındaki artışlar akla myeloproliferatif hastalıkları özelliklede polisitemia vera’yı getirmelidir. Anemisi olan bir hastada lökositoz da varsa akut veya kronik lösemi olabilir. Bu durumda trombosit sayısı önemlidir. Trombosit sayısı da düşükse akut lösemi olma olasılığı daha fazladır. Kronik lösemilerde trombosit sayısı yüksek veya normaldir.

CBC SONUÇLARINI NASIL YORUMLAMALIYIZ? İzole trombositopenide, özellikle de immün trombositopeniler düşünülmelidir. Lökosit ve eritrosit parametrelerinde anormallik olmadan en sık görülen trombositopeni nedeni İTP’dir. Pansitopeni durumunda aplastik anemi, akut lösemi, myelodisplastik sendrom, megaloblastik anemiler, PNH akla gelmelidir.

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Normal Kan Örneği

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Normal Kan Örneği

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Lenfositik Lökositoz,Trombositopeni ?

Kronik Lenfositik Lösemi(KLL)

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Anemi, lökositoz, LUC yüksek ?

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Akut Myelomonositik Lösemi (AML-M4)

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ Anemi, Nötrofilik lökositoz, Bazofili ?

Kronik Myelositer Lösemi (KML)

LÖKOSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ Normositer Anemi, Nötrofilik Lökositoz, Trombositemi ?

Myeloproliferatif Hastalık;Myelofibrozis

Trombositoz ?

Esansiyel Trombositoz (ET)

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Normal Kan Örneği

Mikrositik Anemi 61

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Mikrositer Anemi, Anizositoz, Anizokromi ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Demir Eksikliği Anemisi

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Mikrositer Anemi, RDW normal ?

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Talasemi minör

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Mikrositer anemi, RDW ve HDW artmış? Eritrositler hipokromik (MCH azalmış) ve mikrositik (MCV azalmış). Orta şiddette bir anemi mevcut. Anizositoz (RDW) ve anizokromi (HDW) mevcut. Eritrosit morfolojisi heterojen (RDW artmış).

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Talasemia İntermedia

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Lökositoz, Normositer anemi, RDW ve HDW artmış ? Yükselmiş lökosit ve trombositsayısı. RDW çok yüksek(anizositoz).Hipokromik ve hiperkromik eritrositlerin varlığından dolayı HDW çok artmış (anizokromi). HC-VAT: anizokromi,

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Orak Hücreli Anemi RDW çok yüksek (anizositoz). Eritrosit popilasyonu mikrositik ( orak hücrelerden dolayı) ve makrositik ( aşırı eritropoetik aktiviteden nedeni ile) eritrositlerden oluşan hetorojen bir yapı göstermektedir. Populasyonda hipokromik ve hiperkromik eritrositlerin varlığından dolayı HDW değeri çok artmış (anizokromi).

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Miktositer anemi, Hiperkromi, Anizositoz, anizokromi ? Eritrositler makrositik (MCV artmış). RDW, MCH ve CH artmış.

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Herediter Sferositoz

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Makrositer anemi, Anizositoz ? Eritrositler makrositik (MCV artmış). RDW, MCH ve CH artmış.

ERİTROSİT HASTALIKLARI ÖRNEKLERİ: Vitamin B12 Eksikliği

SONUÇ Kan sayımı cihazları, bakımları iyi yapıldığı ve kalite kontrol programları dikkatli şekilde uygulandığı sürece son derece güvenilir sonuçlar vermektedirler. Her laboratuvar kendi kullandığı kan sayımı cihazının teknik özelliklerine ve şartlarına göre çevre kanı yayması inceleme kriterleri oluşturmalıdır.

SONUÇ Hemolitik anemilerde eritrosit morfolojisinden elde edilen ip uçları çabuk tanıda çok önemlidir. Özellikle erken tedavi açısından mikroanjiyopatik hemolitik anemide olduğu gibi. Trombosit sayısının kontrolünde ve eritrosit inklüzyonlarının (Howell-Jolly cisimcikleri, bazofilik noktalanma ve sıtma paraziti) incelenmesinde mikroskobik değerlendirmeye gerek vardır. Anton j van Leeuwenhoek’un basit bir mikroskopla gördüğü eritrositlerle ilgili bulgularını bir mektupla yayımladığı 1674’den beri üç yüz yıllı aşkın süre geçmesine rağmen, hematoloji laboratuvarında mikroskop yerini korumaktadır.