GEBELİK ve OBEZİTE Prof. Dr .Gülseren Yücesoy Aşırı kilo önemli bir sağlık sorunu Prof. Dr .Gülseren Yücesoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bilim Dalı

Önemli bir halk sağlığı sorunu OBEZİTE Önemli bir halk sağlığı sorunu Vücut Kitle İndeksi (Body Mass Index)(Quetelet indeksi): Kilo(kg) Boy(m) 2 İdeal vücut ağırlığının %110-%120’i veya >91 kg, VKI ≥ 30 kg/m2 İlk 10 halk sağlığı problemi Gelişmiş ülkelerde ilk 5 sırada

VKİ -SINIFLAMASI VKI kg/m2 ZAYIF < 18.5 NORMAL 18.5 – 24.9 FAZLA KİLOLU, preobez 25.0 – 29.9 OBEZ ≥ 30 OBEZ, I.DERECE 30.0 – 34.9 OBEZ, II.DERECE 35.0 – 39.9 OBEZ, III.DERECE ≥40 WHO,yaş, ırk,etnik grup, parite, sigara, öykü ayırımı yok Dünya Sağlık Örgütü 2013

PREVELANS THK 2010 Obezite Raporu Kadınlarda %41 Toplamda %30.3 2005 Dünya nüfusu (>15 yaş), 1.6 milyar fazla kilolu/ 400 milyon obez 2015 yılından itibaren 1/3’ü 2.3 milyar fazla kilolu / 700milyon obez (%9) ABD yetişkinlerin 1/3 ü obez (%34 ü fazla kilolu, %27 si obez) İngiltere %33 kilolu, %23 obez Almanya %20 Rusya %28 Gana kilolu ve obez %64.7 Brezilya kadınların 1/3 ü obez, %50 (kilolu ve obez) Meksika %32 obez Hindistan %26 kilolu, %8 obez Çin %16 kilolu ve obez Heslehurst N et al, Obesity Reviews 2014Aviram A et al, Int J Obstet Gynecol 2011 THK 2010 Obezite Raporu Kadınlarda %41 Toplamda %30.3 THK 2010 obezite Kadınlarda % 41 Erkeklerde %20,5 Toplamda % 30,3 Fazla kilolu ve obez %64.9 ABD 1/3 obes, ½ obes,ve aşırı kilolu, %8 ciddi obes, Flegal KM et al JAMA 2012 TC, 6-11 yaş çocukların %15’i , Adolesanların %15’i Kadınların %2.8, erkeklerin %1.7 ciddi obez 1960-2000 artış tablosu 2003, ABD %50 den fazlası 1980 lere göre %75 artış 1980 sonlarında halk sağlığı problemi gibi görülmeye başlandı 20-29 %6,3 0-39 %20, 40-49 %30, >50, %30

300.000 ölüm/yıl, obeziteye bağlı (1999) RİSKLERİ Obezite kalıtsal faktörlerde varsa insülin direncine neden olur Glukoz metabolizması bozukluğu, Tip 2 DM gelişimine zemin hazırlar Obeziteye bağlı kalp damar hastalıklarında artış (adiposition cordis) Eklem rahatsızlıkları,uyku apnesi, felç… Kardiyovasküler hastalık ve kanserden ölüm Mortalite ve morbidite artışı Sağlık harcamalarında artış 300.000 ölüm/yıl, obeziteye bağlı (1999) 1999, Lipidlerde bozukluk, hipertansiyon, TipII DM, İnsülin direnci ve bununla ilgili subklinik durumlar METABOLİK SENDROM Yağın karın bölgesinde depolandığı elma Kalça ve uylukta toplandığı armut biçimine göre daha fazla Metabolik sendrom kadında %24, erkekte %22, Yaşla birlikte artar

GEBELİKTE OBEZİTE - PREVELANS 1990 %2-10 2000 %16-19 İngiltere ilk vizitte %25’i obez ( 2008)(1993 %16) ABD %18.5- 38, ( %35.5, 2007) İrlanda ilk trimester %19 İngiltere %2 , Dublin %1.6 , Galler %1.8 morbid obez Buschur E et al, Int J Obstet Gynecol 2012 Thangaratinam S et al,Health Techn Asses 2012 ABD 1/3 obes, ½ obes,ve aşırı kilolu, %8 ciddi obes, Flegal KM et al JAMA 2012 %50 den fazlası 1980 lere göre %75 artış 1980 sonlarında halk sağlığı problemi gibi görülmeye başlandı 20-29 %6,3 0-39 %20, 40-49 %30, >50, %30

ANNE VE BEBEK SAĞLIĞINI ETKİLER Yağ dokusu aktif endokrin organ Proinflamatuar sitokinlerin (adiponektin) kaynağı (Adipokin): İnsülin, androjen ve leptin artışı ve adiponektin azalması fetüsü etkiler Adiponektin İnsülin duyarlılığını uyarır ve glukozun kasa alınımını sağlar Besinlerin plasentadan transferini ve plasentanın insülin ile uyarılmış aminoasit alımını arttırır Fetüse yağ olarak depolanan metabolitlerin transferini arttırır Sitokin ve adipokin dengesinde bozuklukla giden

Obezite Adiponektin seviyesi düşük olması fetal büyümeyi arttırır Serbest yağ asidi, glukoz artar, artmış açlık durumu insülinin supresyon etkisinin azalmasından sorumlu Kan kolesterol ve serbest yağ asitleri gebelik haftası ilerledikçe 2-3 kat artar Annenin TG yüksekliği plasental lipaz aktivitesini bozar ve fetüste yağ olarak depolanan metabolitlerinin transferini kolaylaştırır Trofoblast hücrelerinin üzerinde adiponektin 2 reseptörüne bağlanır P 38 MAPK ve PPAR- alfa yı aktive eder, IGF-1 sinyallerini inhibe olur. Gavish KT et al, Fetal Diag Ther 2013

Oksidize lipidler aynı zamanda sitotoksik ve gen ekspresyonunu etkiler Antenatal organ gelişimi ve çevresel uyaranlara karşı postnatal cevabı etkiler İntrauterin lipid seviyelerinin yüksek olması transkripsiyonel aktivatör gibi görev yapar Mitokondri fonksiyonlarında değişiklik yaparak reaktif oksijen molekülleri ve oksidatif stres artar FFA, reaktif oksijen molekülleri ve lipidlerin artışı trofoblast invazyonunu bozar Plasentanın gelişmesi, lipid metabolizması ve lipid transportu bozulur Plasentada villöz proliferasyon bozulur, apopitoz artar. Preeklampsi Hayvan deneyleri…….

OBEZİTENİN FETAL GELİŞİME ETKİSİ Leptin vücut yağ depoları ile direkt etkili, 1. trimesterde artar, doğum ağırlığı ile ilişkili Plasental leptin direnci, plasenta aminoasit transferini bozar ve fonksiyon bozukluğuna yol açar Aminoasitlerin transplasental transferi insülin sekresyonunu uyarır; Hiperinsülinemi LGA bebeklerin kordon kanında IGF-1/IGFB2, leptin seviyeleri yüksek IGF-1/IGFB3 oranının yüksekliği serbest IGF-1 i arttırır bu da fetal gelişim ve büyümeyi arttırır 12 çalışmanın metaanalizi Metwally

OBEZİTE VE GEBELİK Gebeliğe etkisi konsepsiyon öncesinden başlıyor Fertiliteyi azaltır, oosit, embriyo gelişim ve kalitesini etkiler… İnsulin direncine bağlı subfertilite, fekündite azalır İmplantasyon canlı doğum oranları düşer 1. trimester abortus artar

OBEZİTENİN GEBELİĞE ETKİSİ

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Gestasyonel Diabetes Mellitus Hipertansiyon, Preeklampsi Konjenital malformasyon Prematurite Fetal büyüme anormallikleri: Makrozomi/LGA SGA IUGR

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Doğum sırasındaki problemler : Monitorizasyon sorunları, Doğum indüksiyonu Sezaryen Anestezi ile ilgili sorunlar Ölü doğum … Doğum sonrası problemler: Postpartum kanama Tromboemboli Emzirme sorunları Depresyon kilo verememe… Uzun dönemde Diabet Kalp damar hastalıkları… Bebeklik ve çocukluk obezitesi

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI VKI >30-39.9 vs VKI <30 GDM OR 4 vs 2.6 GHT OR 3.2 vs 2.5 PE OR 3.3 vs 1.6 MAKROZOMİ OR 1.9 vs 1.7 S/C %33.8 vs %20.7 (VKI (35-39.9) %47.4) Weiss JL, FASTER AJOG, 2004 ACOG 2013 Prospektif , çok merkezli, 16.000 OGTT bozuk çıkanlar postpartum %36 persiste etmiş ancak olguların %45 inde postp tetkik olmuş, 344 gebe, Russel et al 2006 Bazı etnik gruplardadüşük VKI de de adiposity var bak 6 app

GESTASYONEL DİABET 20 çalışma, metaanaliz GDM riski OR 2.14/ 3.56/ 8.56 Kilolu, obez, morbid obez Chu et al, Obesity Review 2007 VKI de 1kg/m2 artış, GDM riskini %0.92 arttırıyor Metaanaliz Torloni MR et al, Obes Rev 2009 OGTT bozuk çıkanlar postpartum %36 persiste etmiş ancak olguların %45 inde postp tetkik olmuş, 344 gebe, Russel et al 2006 Bazı etnik gruplardadüşük VKI de de adiposity var bak 6 app Ciddi obes, GDM öyküsü, ailede DM, makrozomi, PCOS…ilk trimester GTT

PREEKLAMPSİ Obesite hipertansiyon için önemli bir risk faktörü Her 5-7kg/m2 VKI artışında preeklampsi riski 2 kat artar 1.4 milyon gebe, 13 kohort çalışmanın değerlendirilmesi 0’Brien et al,Epidemiology 2003 Obesiteye bağlı kalp damar hastalıkları riski İnsülin direnci, hiperlipidemi Subklinik inflamasyon ve endotel aktivasyonu , IL6, CRP artışı Trigliserid, VDLD, Kolesterol, İnsülin, leptin düzeyleri fazla Medikal risk faktörlerine göre preeklampsi gelişme riski yüksek grupta düşük doz aspirin verilebilir Hipertansiyon %2-10 (IR,KHT, Oral kontrasepsiyon başarısızlığı daha sık KRH..), Gebelerde obesite prevelansı artmış tablo Met sendrom tablosu 43.1, Obesitenin uzun dönem komplikas 43.2 Sol vent fonks bozuk, kalp yetm, MI, inme 36 çalışmanın metaanalizi, 1.7 milyon gebe VKI preeklampsinin zayıf bir prediktörü,HT, sigara,DM gibi diğer faktörleri düzeltilememiş(IR,KHT, Oral

39 çalışmanın derlemesi,18 çalışmanın metaanalizi KONJENİTAL ANOMALİ Konjenital anomali riski artar Hormonal ortam İnsülin, trigliserid, ürik asit, östrojen artışı insüline bağımlı diabetteki gibi teratojenik etki Kronik hipoksi ve hiperkapni NTD riski artar 12 çalışma metaanaliz: Normal, kilolu, obez OR 1.2(%95CI:0.99-1.49), 1.7 (%95CI:1.34-2.15), 3.11 (%95CI:1.75-5.46) Rasmussen SA et al, AJOG 2008 VKI <27 vs >27, serum folat düzeylerine bakılmış,VKI >27 lerde düşüklük Mojtabai R et al, Epidemiol 2004 Obes kadınlar NTD riskini azaltmak için yüksek doz folik asit almalı 39 çalışmanın derlemesi,18 çalışmanın metaanalizi 2009, 138 nolu lit up to Afro-amerikan ırk, düşük sosyoekonomik ve eğitim seviyesi…. günlük 400ug , >70kg olanlarda NTD koruyucu değil Gastroints abs az, metabolik iht fazla yeterli gelmiyor.

KONJENİTAL ANOMALİ NTD 2- 3.5 kat Spina bifida OR 2.24 KVS anomali OR 1.3 Yarık damak OR 1.23 Anorektal atrezi OR 1.48 Hidrosefali OR 1.68 Ekstremite redüksiyon anomalileri OR 1.34 Omfalosel, Multiple anomali 2-3 kat Gastroşizis OR 0.17 Bir çalışmada standart doz folik asit NTD riskini azaltmıyor, tek faktör folik asit eksikliği değil Bariatrik cerrahi sonrası konjenital anomali azalmamış ancak olgu sayıları az? Pregestasyonel diabet varlığı karıştırıcı

ERKEN DOĞUM Obesiteye bağlı medikal sorunlar nedeniyle erken doğum fazla Metaanaliz, 5 çalışma RR 1.3 (%95CI; 1.23-1.37) McDonald SD et al, BMJ 2010 Spontan erken doğum da fark yok Diğer faktörler ekarte edildiğinde obesite tek başına riski arttırmıyor OR: 0.87 (%95CI; 0.74- 1.04) 18 063 gebe, 3 kohort çalışma Torloni MR et al, Obes Rev 2009 Obesite derecesi arttıkça (morbid obez) aşırı preterm (22-27 hf) artar İsveç, populasyon temelli kohort çalışma, 1.5 milyon Cnattingius S et al, JAMA 2013 (HT, PE,DM ..) obeziteye bağlı inflamasyo n, subklinik genital enfeksiyon..

DİĞER KOMPLİKASYONLAR Postterm gebelik riski artar OR 1.2 - 1.7 Oligo ovulasyona bağlı hesaplama hatası Obesitedeki hormon değişiklerin, doğumu başlatan hormonal değişiklikler üzerine etkisi Dizigotik ikiz gebelik artışı (FSH yüksekliği) ABD, 1959-1966, 12 hastane, 51 783 gebe≥, 561 ikiz VKI ≥30 %1 vs %0.5 VKI ≤25 İkiz gebelik sıklığı anne yaşı ve parite artışı olanlarda obez olma olasılığı artışı Reddy UM et al, Obstet Gynecol 2005 Obstrüktif uyku apnesi: gebelikte başlayabilir veya artabilir İdrar yolu enfeksiyonları sıklığı artar PE ve GDM riskini arttırabilirS/C sonrası opioid alanlarda problemli olabilir Plasenta Previa, ve ablasyo plasenta risk artışı yok Tablo 3,4 up to date ancak ilave tetkike gerek yok

İNTRAPARTUM SORUNLAR Disfonksiyonel eylem Doğumun birinci evresi uzun, ikinci evrede fark yok 612 nullipar, kohort çalışma 4- 10cm arasındaki ortalama süre Normal kilolularda 6.2st, Aşırı kilolu 7.5st, Obez 7.9st Vahratian A et al, Obstet Gynecol 2004 Leptin kontraksiyonları inhibe edebilir Özellikle doğum birinci fazında artmış yumuşak doku birikimi maternal pelviste distosiye neden olabilir Fetüsün monitorizasyonunda zorluk, bazen imkansız!

DOĞUM İNDÜKSİYONU/SEZARYEN DOĞUM Doğum indüksiyon daha sık Obezite tek başına doğum indüksiyonu endikasyonu değil İndüksiyon başarısızlığı daha fazla Sezaryen riski artar Gebelik öncesi obezite ve gebelikte aşırı kilo alımı FHR nin iyi şekilde monitorize edilememesi, Güven vermeyen FHR sıklığında artma, Eksternal monitorizasyon zorluğu …  J Obes Relat Metab. Disord.2001 Aug;25(8):1175-82. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Sebire N, Jolly M, Harris Jp, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S Diğer nedenler yoksa tek başına obesite doğum indüksiyonu nedeni Değil Doğumda distosi, postpartum kanama artışı

SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Sezaryen sonrası doğum indüksiyonu denemesi başarısızlığı daha fazla Acil sezaryende anestezi ve operasyon zorlukları Uterin rüptür, ayrılma (%0.9 vs 1.4 vs 2.1(morbid obez)) Neonatal yaralanma riski YDYB ihtiyacı 1.5 kat artar Morbid obezlerde; Elektif ve acil sezaryende artış VBAC de azalma (Normal %14.4, morbid obezde %45.3 ; 8246, retrospektif kohort çalışma) diğer nedenlere HT, DM.. Farrah et al 2009

ANESTEZİ İLE İLGİLİ SORUNLAR Epidural aneztezi Aşırı yağ dokusu tabakası nedeniyle pozisyon vermede zorlanma Birden fazla girişim, Kateter yerleştirme zorluğu Hipotansiyon, Deselerasyon… Spinal anestezi zor ! Genel anestezi Doku fazlalığı ve ödeme bağlı entubasyon güçlüğü Aspirasyon riski Operasyon sırasında hava yolunun açıklığının devamında zorluk Yoğun bakım ihtiyacı

Perinatal mortalite, fetal neonatal komplikasyonlar artar Açıklanamayan fetal ölüm: kilolu 1.6 vs obez 2.6 kat Ölü doğum 2-3 kat artış Erken neonatal ölüm: 2 kat artış Fetal ölüm nedenleri Diabet, hipertansiyon varlığı veya obeziteye bağlı metabolik değişiklikler; Prostosiklin yapımındaki azalmayla giden hiperlipidemi Fetal hareket hissedilmesindeki azalma Gece uyku apnesine bağlı geçici oksijen desaturasyonu Meta analiz 9 çalışma, 5 inde VKI kriteri aynı Fetal ölüm, ölü doğum, neonatal ölüm sık Morbid obeslerde fetal değerlendirme US ve KTG ile çok zor Ölü doğum riski, OR 1.47 kilolu (%95CI 1.08-1.94) , OR 2.07 obes (OR 1.59-2.74) Chu et al, Obesity Review 2007

POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR Postpartum kanama riski ve miktarı ( >1000ml kan kaybı ) Acil doğum, insizyon ve doğum arası süre Operasyon süresi Yara iyileşmesinde gecikme Yara enfeksiyonu Tromboemboli, endometrit Doğum sonrası hastanede kalış süresi Sağlık harcaması Diğer nedenler yoksa tek başına obesite doğum indüksiyonu nedeni Değil Doğumda distosi,

Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin önemli nedeni VENÖZ TROMBOEMBOLİ Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin önemli nedeni Risk 1.8 kat artar Obezite ile VTE arasındaki ilişki zayıf, hangi kategoride risk var bilinmiyor (Obezite ile birlikte C/S, ve diğer.. faktörler riski artırıyor ) Obezite ile birlikte hareketsizlik VTE riskini en kuvvetli etkileyen faktör Elektif sezaryanda 2, acilde ise VTE riski 4 kat artar Chu et al, Obesity Rev 2007 Venöz staz, damar hasarı, fizyolojik hiperkoagülasyon VTE, PE yol açabilir. Bourjeily et al 2010 Gebelikte 5-12/10000, Postpartum 3-7/10000

DOĞUM SONRASI SORUNLAR Emzirmeye başlama ve devamında zorluk (Hipotalamo hipofizer over aks bozukluğu ve yağ metabolizması… Postpartum ilk haftada emmeye PRL cevabı bozuk) Laktasyonda başarısızlık Postpartum depresyon artar (I. derece obez %22, II. derecede %32, III. derecede %40 9 Doğumdan 1 yıl sonra su retansiyonu daha fazla Obesite geni ve proteini leptin düzeyleri 1.trimesterde artar, doğum ağırlığı ile ilişkili Williams eski bası Farklı yayınlar var net değil ancak Meme ve over ca riskini azalttı

MAKROZOMİ/BEBEKLİK- ÇOCUKLUK MORBİDİTE Makrozomi riski artar Diabet olmadan da obezlerde makrozomi riski yüksek Omuz distosisi, ileri yaşlarda obesiteye eğilim Obez ve GDM olan annelerin LGA çocuklarında metabolik sendrom riski Farklı yayınlar ? Fetal programlama ve çocukluk morbiditesi Populasyon tabanlı bazı çalışmalarda bebeklerde maternal metabolik durumla IR (obezite, diabet, hipertansiyon),otizm ve nörogelişimsel sorunlar ilişkili.. Fetal çevrenin çocukluk, erişkinlikteki etkilerini araştıran epidemiyolojik çalışmalarda geblik öncesi obesite ve gdm çocukluk ve erişkinlikte BMI yüksekliğinden sorumlu nedeni genetik risk faktörü Çocukluk aktivitesi ve diet önemli epigenetik 842-1109 sayfa

ÇOCUKLUKTA MORBİDİTE Epigenetik değişiklikler Fetüsün glukoz ve inflamatuar sitokinlere maruziyeti metabolik programlamada kalıcı veya geçici değişikliklik Anne beslenmesinin programla etkisine ilişkin çalışma yapmak zor Annenin metabolik ortamı ile fetüs arasındaki ilişkinin karmaşıklığı postnatal faktörler, çevre yaşam şeklinin potansiyel etkileri Maternal obesite ile bebekte asthma ve öksürük ilişkisi gözlemsel çalışmaların metaanalizinde bildirilmiş OR 1.35 Hipertansiyon: Peripartum kalp yetmezliği için kofaktör 2. trimester dilatasyon evakuasyon uzun zaman alır Doğumdan bir yıl sonra su retansiyonu daha fazla

YÖNETİM GEBELİK ÖNCESİ GEBELİK ANTENATAL DÖNEM DOĞUM SIRASI POSTPARTUM DÖNEM

GEBELİK ÖNCESİ Gebelik öncesi gebelikte oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirilip sıkı bir diyet, egzersiz ve yaşam şekli değişikliği ile kilo vermeye teşvik edilmeli Kilo verme gebelikten önce olmalı Gebelik sırasındaki diyet, egzersiz, yaşam.. etkisi gebelik öncesine göre daha az Gebelikler arası VKI >1kg/m2 azalma, en azından 2 Ü azalma istatistiksel anlamlı olarak LGA, sezaryen oranı ve VBAC başarısına etkili Erken doğum, S/C, konj anomali aynı veya azalıyor ama diğerleri gibi consistent değil Aşırı kilolu ve obeslerde gebelik öncesi diyetisyene refere etme, besinsel eksiklik ve dengesizliğin düzeyini saptama ve yaşam, davranış biçiminde değişikliklerin faydası gösterilmiş

GEBELİK ÖNCESİ DÖNEM Gebelikler arasında kilo alımı arttıkça riskler artıyor (PE, GDM, LGA, SC, ölü doğum) İsveç 151.025 kadın populasyon bazlı çalışma Villamor E et al, Lancet 2006 Diabeti olmayan obez kadınlar gebelikler arasında kilo verme gestasyonel diabet’i %40 azaltıyor (4102 olgu) Carmichael SL et al, AJ Epidemiol 2003 Eğer kilo verme gebelikte ilk trimesterde olursa NTD risk artışı geb öncesi olursa risk artışı yok 4.5 kg) Eğer kilo verme gebelikte ilk trimesterde olursa NTD risk artışı geb öncesi olursa risk artışı yok Carmichael SL, AJ Epidemiol 2003

OBESİTE CERRAHİSİ - BARİATRİK CERRAHİ 1970 lerin ortalarında başlamış; En sık yapılan operasyonlar Gastrik banding Vertikal gastroplasti Roux-en Y gastrik bypass Gebelik öncesi bariyatrik cerrahi eğilimi son zamanlarda(2008) gündemde ABD/2004-2010, 14 kat artış, yılda 100.000 op, yarısı reprod dönem, 470/6500 U.K Diabet,hiperlipidemi, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi için iyi sonuçlar Fertiliteye olumlu etki Gastrik banding gatroözofagial bileşke 2 cm altına bant op sonrası gebelerde bulantı, kusma artışı, GDM; GHT dah az Vertikal gastroplasti: gebelik sonuçları iyi Roux-en Y gastrik bypass: en etkili by pass L/S ileProksimal mide30 ml poş, distal jejunumun proksimal ucu ile gastroenterotomi, mide geri kalanı ve proksimal ince barsak bu anastomozun 60cm distaline bağlanıyor

ANTENATAL- İLK VİZİT Boy, kilo ölçülüp VKİ kaydedilmeli VKI kategorisini söyleme bilgi verme amaçlı olmalı duygusal bir durum yaratılmamalı, sorgulanmadan durum tespitinin raporlanması şeklinde kayıt edilmeli Obez olarak adlandırılması çoğu gebe kadını üzer Gebelikte kaç kilo alması gerektiği söylenmeli Fetal büyüme ve gelişim için gebelik sırasında kilo vermemeli VKI yağ dağılımı hakkında bilgi vermez, yağ dokusunu direkt ölçen bir belirteç değil , takip ve iletişimde buna dikkat etmeli, duyarlı ve saygılı olunmalı duvara monte edilmiş boy ölçüm metresi: ayakkabı çıkmış, dik pozisyonda Kilo: ince kıyafet Obesite üzerine yayınlanmış araştırmaların çoğunda kadının kendi bildirdiği kilo ve boy ölçümüne gere VKI hesaplanmış, obes olanlar kilolarını daha az söyleme eğiliminde Erken gebelik tek hasta bilgilerine göre yapılmış bir çalışmada; kadınların %22 si yanlış VKI kategorisine ayrılmış ve obesite kategorisi %5 daha az saptanmış. Fattah et al 2009

Obez gebelerde kilo vermenin preeklampsiyi azalttığı ancak SGA yı arttırdığı bildirilmekte RKÇ yok Önerilmiyor

Gebelik öncesi VKİ göre gebelikte önerilen kilo alımı ÖNERİLEN KİLO ALIMI ZAYIF < 18.5 12.5 – 18 NORMAL KİLOLU 18.5 – 24.9 11.5 – 16 FAZLA KİLOLU 25.0 – 29.9 7 – 11.5 OBEZ, I.DERECE 30.0 – 34.9 7 OBEZ, II.DERECE 35.0 – 39.9 OBEZ, III.DERECE >40 Çoğul gebeler Normal ağırlık 17-25 Aşırı kilo 14-23 Obes 11-19 Kiel DW,Obstet Gynecol 2007 Yağ depolanması daha fazla, 3. trimesterde organlardaki yağ belirgin artar Sayfa 200 tablo 43.3 43.4,6 morbidite tablosu Gebelikte normal ağırlıklı olanlar %40ı, obeslerin %60ı alması gerekenden fazla kilo almış Gebelikte Kilo vermek akılcı değil Eğer rejim seçilmiş ise ketosizden kaçınılmalı, diet sıkı takip edilmeli kilo 5-9 *Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al.Prenatal care. In: William’s Obstetrics.2001 .SCOG 2011

Institute of Medicine (IOM), 2009 VKI ÖNERİLEN KİLO ALIMI ZAYIF < 18.5 12.5 – 18 NORMAL KİLOLU 18.5 – 24.9 11.5 – 16 FAZLA KİLOLU 25.0 – 29.9 7 – 11.5 OBEZ >30.0 5-9

DİYET Annenin kilo alımı ve enerji ihtiyacına göre ayarlanmalı Sağlıklı diet:Taze et balık, az yağlı süt ürünleri, sebze, meyve su ve yüksek lifli tahıllar (yüksek enerjili besinsel değeri düşük yiyecekler yağlanmayı uyarır ) Kalori ve protein uygun olmalı (1.3kg/kg protein + 15-20g/g) Protein ve enerjisi az olan diyetler doğum ağırlığı ve beyin gelişimine olumsuz etki, perinatal mortalite artar Yüksek proteinli (…+ 40g/gün)diyet erken doğum, perinatal mortalite artışı) Kilo kaybettirici ilaçların fetal yan etkileri var ve gebelikte kontrendike Kilo alımı 5-9 kg ile sınırlanmalı Yaşam süresini azaltan hastalıklar Kalp hastalıkları Hipertansiyon Felç Osteoartrit

EGZERSİZ Preeklampsi ve GDM i azaltır (gözlemsel çalışmalar) Diyetisyen konsultasyonu ve egzersiz programı verilmeli; bu doğum sonrası ve bir sonraki gebelik öncesinde de devam etmeli Yoğun diyet ve yaşam tarzı danışmanlığı alan obez gebeler normal rutin bakım alanlara göre daha az kilo almış ve sezaryen daha az , Sayfa 200 tablo 43.3 43.4,6 morbidite tablosu Gebelikte normal ağırlıklı olanlar %40ı, obeslerin %60ı alması gerekenden fazla kilo almış Gebelikte Kilo vermek akılcı değil Eğer rejim seçilmiş ise ketosizden kaçınılmalı, diet sıkı takip edilmeli kilo 5-9 takip ve iletişimde buna dikkat etmeli, duyarlı ve saygılı olunmalı duvara monte edilmiş boy ölçüm metresi: ayakkabı çıkmış, dik pozisyonda Kilo: ince kıyafet

ANTENATAL Gebelikte kilo alımı önerilerine dikkat edilirse; Preeklampsi, acil sezaryen azalır (GDM, SGA, preterm doğum ve perinatal mortalite riski devam ediyor ) Yakın takip ile diabet ve hipertansiyon erken belirtileri yakalanır OGTT; 1. trimesterde, 24-28 hf tekrar Fazla kilo alırsa gebelik öncesi VKI den bağımsız olarak maternal ve fetal olumsuz sonuçlar olabilir Sayfa 200 tablo 43.3 43.4,6 morbidite tablosu Gebelikte normal ağırlıklı olanlar %40ı, obeslerin %60ı alması gerekenden fazla kilo almış Gebelikte Kilo vermek akılcı değil Eğer rejim seçilmiş ise ketosizden kaçınılmalı, diet sıkı takip edilmeli kilo 5-9Sayfa 200 tablo 43.3 43.4,6 morbidite tablosu Gebelikte normal ağırlıklı olanlar %40ı, obeslerin %60ı alması gerekenden fazla kilo almış Eğer rejim seçilmiş ise ketosizden kaçınılmalı, diet sıkı takip edilmeli kilo 5-9 , takip ve iletişimde buna dikkat etmeli, duyarlı ve saygılı olunmalı duvara monte edilmiş boy ölçüm metresi: ayakkabı çıkmış, dik pozisyonda Kilo: ince kıyafet

ANTENATAL Gebelerde kilo ölçümünün tekrarlanması ile ilgili yeterli kanıt yok Gebelerin gebelik süresince tartılmamalarını bunun ilave bir anksiyeteye neden olduğunu ve faydasının olmadığı .. Aşırı kilo alımı varsa; gebelik sağlıklı yeme ve fiziksel aktivite konusunda öğretici bir dönem, gebelik sonrası döneme ve gebe kalmadan önceki obeziteden kaçınmaya yardımcı olabilir National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), UK 2010

OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK Beklenmeyen bir gebelik olabilir Cerrahi sonrası (hızlı kilo kaybı döneminde) gebelik ertelenmeli (12-18 ay) Jejunoileal by pass: diare, metabolik bozukluk, karaciğer yetmezliği, K, Na,Ca, Mg, Total protein, kolesterol, trigliseridler düşer, yağda eriyen vitaminler, B12 emiliminde azalma, diyare olmaz, kilo kaybı stabilize olur, karaciğer yetmezliği yoksa gebe kalabilir Besinsel eksiklik ve vitamin desteği verilmesi açısından değerlendirilmeli Cerrahi sonrası gebelikte GDM, Preeklampsi ve Makrozomi cerrahi olmayanlara göre istatistiksel anlamlı azalıyor Maggard MA et al, JAMA 2008 Hipertansiyon, Diabetes Mellitus, Makrozomi azalır, Herniasyon, obstruksiyona bağlı maternal mortalite artışı 4 seri, 400 hasta, kilo kaybı 21-43kg ACOG 2005Gastrik volümün azaltılması Gastrointestinal absorbsiyon -by pass

OBESİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK Cerrahi sonrası gastrointestinal komplikasyonlar artar Tıkanma, kanama Multidisipliner ekip tarafından yönetilmeli Besinsel eksiklik ve vitamin desteği yönünden değerlendirilmeli Diyet ve vitamin desteği programı (anne ve bebekte besinsel eksiklik olmaması için) Demir, B12 vitamini, folik asit, D vitamini ve kalsiyum Her trimester kan sayımı, Fe, Ferritin, Ca, Vit D bak. 60g/gün protein, Vit A 5000Ü/g OGGT dumping sendromu! Yapma K vit eksikliğine bağlı bebekte İKK Gastrik bant operasyonu olanlarda gebelik sırasında band ayarlanması gerekebilir; band gevşetilebilir veya alınabilir Gastrik volümün azaltılması Gastrointestinal absorbsiyon -by pass

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ VKI> 29.9 olanlarda kol orta çevresi ilk vizitte ölçülmeli, >33cm ise geniş manşonlu alet ile kan basıncı ölçülmeli.Uygun manşon, kol çevresinin %80’ nini çevrelemeli Standart manşonlu ile ölçülürse kan basıncı yanlış olarak yüksek bulunur, gereksiz tetkikler, hastaneye yatma, girişim vb yapılma olasılığı artar Chossen et al 2007

ABD bir çalışma Chossen et al 2007 KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ 20-39 yaş HT olanların %39 u, DM lerin %47 sinde geniş manşon ihtiyacı Ostchega et al, 2005 179 gebe toplam %15 inde geniş manşon ihtiyacı Class I %44, Class II-III %100 Hogan et al, 2010 Manşon boyutu 12x23, 15x33, 18x36cm 1240 erişkin Normal kilolularda fark minimal obeslerde boyut ile…fark artmış. En az hata geniş manşonlu ile obeslerde ABD bir çalışma Chossen et al 2007

VİTAMİN –MİNERAL Gebelik öncesi obezite Vit D eksikliği (400Ü/gün) Konjenital anomali, NTD riski nedeniyle yüksek doz folik asit (5mg/g) gebelikten 1 ay önce ve ilk üç ayda Gebeliklerin yarısı planlanmadan olduğu düşünülürse reprodüktif çağdaki obez kadınlara folik asit takviyesi RCOG, CMACE Dietisyen Sağlıklı besinsel bilgilendirmenin yanında davranış yaşam şekli değişimini içeren multidisipliner bakım ekibi Endojen D Vit üretimi için güneş ışığına cildin maruz kalması gerekir

ULTRASONOGRAFİ Fetüsun değerlendirilmesi obezlerde her zaman için zor Obezite varlığı fetal anomali tanınma oranını %20 azaltıyor US muayenesinin suboptimal olduğu bilgilendirilmeli Derinlik ve US enerjisinin yağ dokusu tarafından absorbsiyonu (dropout) US dalgaları zayıf ve enerjisinin büyük kısmını kaybeder, kırılma sonucu geriye dağılan enerji çok (sinyal/geriye doğru parazit oranı azalır) İlk trimester TV US uygun: NT, ekstremiteler, kalp Gebelik haftasının doğru tayini anovulasyon, düzensiz siklus sık, SAT ? 18-22 hf ideal Fig 2

ULTRASONOGRAFİ Kalp, serebrospinal yapılar ve kord Sorun ; spina önde, rezolüsyon, penetrasyon, deneyim, süre Kalp ve spina görüntülenmesi obezitenin derecesi attıkça zorlaşır Tecrübeli kişi ve US tekrarı önemli Kalbin suboptimal görüntülenmesi US tekrarına rağmen devam edebilir %20 morbid obez, normalde %1.5 Görüntü kalitesini arttırmak için tüm pre ve post processing filtreleri ve teknikleri kullanılmalı Compound Imaging Speckle-Reduksiyon Tissue Harmonic İmaging Derinliği azaltmak, akustik pencereyi uygun hale getirmek düşük emisyon frekansı Tablo, 2, 3 (10 standart planKalbin yetersiz değerlendirilmesi %20 vs %6normal kilo Ort array emisyon frekansını arttır THI, CI,SRI filtre

ULTRASONOGRAFİ Geniş curvelineer prob, Umbilikusdan vajinal prop Göbek çevresi, sym pub üstü, her iki iliak fossa Yağ dokusunu kaldırma Makatsa mesane doldur.. fundus yukarı… Oturur pozisyonda fundustan Transvajinal US, yüksek frekanslı prob 1. trimesterden sonra TVUS yapıldığında serbest elle fetüsü manipule etme… Sims pozisyonu yan, kasıklarda US.. Tablo, 2, 3 (10 standart planKalbin yetersiz değerlendirilmesi %20 vs %6normal kilo Ort array emisyon frekansını arttır THI, CI,SRI filtre

ULTRASONOGRAFİ Obesite fetal ekokardiyografi endikasyonu olabilir NTD ..fetal anatomi için erken gebelik haftasında refere etmeli Tablo 4,5, erken TVUS ekstremite el ve ayaklar için 2 sorun Tablo2 kadınlarda obesite prevelansı

ULTRASONOGRAFİ MRI görüntü kalitesi bozuk veya yeterli olmadığında veya US u tamamlayıcı olarak kullanılabilir Obezite, fetüsün pozisyonu, kemiklerin üstte oluşu, oligohidramnios etkilemez Meslek Hastalığı: Omuz, dirsek, bilek eklemleri bası, gerginlik, kaslarda yorulma… Bilgilendirme; US nin sınırlı olabileceği, tanıda gecikme veya atlanma olabileceği medikolegal sorunlar… Medikolegal baskının fazla olduğu bazı ülkelerde ultrasonografinin tanısal kısıtlılıkları ile ilgili çiftlerden aydınlatılmış onam alınıyor Tüm pre ve post processing filtreleri ve teknikleri ( sinyal/geriye doğru parazit) bunu arttırmak için kullan THI derinlik artar , kalp için CI rezolusyonu arttırır SRI kalite kontrast

S/C- İNSİZYON Fetüse rahat ulaşılabilen ve yara iyileşmesi iyi olan abdominal insizyon seçilmeli Gebenin durumuna göre karar vermeli Öykü, fizik muayene, yağ dokusu Gebenin durumuna göre göbek altı- üstü yağı kaldırarak…,low transvers Vertikal insizyon zaman alıcı ve kan kaybı fazla Transvers insizyona göre yara komplikasyonları 4 kat fazla %31 vs 8 Transvers insizyon önerilmekte Lateraller fazla gidilmesi Fascia dikkatli kapat, monoflamant sütür (Polydioxanone(PDS) Cilt : Stapler ile kapama

OPERATİF VE POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Aşırı kan kaybı Operasyon süresinin 2st üzerinde olması Yara yeri açılması ve enfeksiyon riski Endometrit Antibiyotik profilaksisi: peroperatif yüksek doz (sefazolin, sefoksitin 2g, 3st sonra tekrar) Ciltaltı yağ dokusu 2cmden fazla ise dikilmeli (2 çalışma RKT ve bunların metaanalizi) Cilt altı dokusunun sütürle kapatılması sezaryen sonrası morbiditeye faydalı Drenlerden kaçınılmalı Yara bakımı operasyon sırası ve sonrasında önemli

DOĞUM YÖNETİMİ Acil sezaryen riski arttığı için anestezi konsultasyonu doğumun başında istenmeli Genel aneztezi zorluğu, uyanık entubasyon, laringeal maske, gastrik aspirasyon riski, 8 st açlık.. Postpartum kanama riski arttığı için tüm obezlerde doğumun 3. evresinde aktif yönetim Diğer nedenler yoksa tek başına obesite doğum indüksiyonu nedeni Değil Doğumda distosi, postpartum kanama artışı CMACE, RCOG 2010

MORBİD OBEZ-DOĞUM YÖNETİMİ Anestezi konsultasyonu doğumdan önce istenmeli İlk başvuruda damar yolunu açılmalı Doğuma veya acil geldiğinde anestezi ekibine haber verilmeli Nöbetçi anestezist hastayı değerlendirip daha deneyimli biri…. Bu gebelere 6 yıl ve daha fazla yıllık uzmanlık öğrencisi gerekir Devamlı ebe takibi Fetüsün monitorizasyonu sorunlu olabilir, fetal baş elektrodu, USG fetal kalp atımı için Orta, ciddi obeslerde ev doğumu uygun değil Eğer yoksa icapçı dr haber verilir, gelmesi sağlanır, deneyimli dr doğumu yapmalı veya süpervise etmelidir İntrapartum komplikasyonların zamanında…,

MORBİD OBEZ- DOĞUM YÖNETİMİ Hastane imkanları ve ekipmanı yetersiz olabilir Standart doğumhanelerde sorunlar olabilir Damar yolu, nöroaksiyal blokaj daha zor İlave personel, kan ürünleri Geniş operasyon masası, cerrahi insizyonun yerine özellikle dikkat yağ dokusunun üst kısmına Her doğum ünitesi morbid obeslerin bakımı için gerekli ekipman ve kolaylıkların varlığını saptamalı kontrol etmeli

HASTANE DONANIMI-İMKANLARI Standart doğum üniteleri morbid obezler için uygun şartlarda değil Oda, yatak Tekerlekli sandalye, sedye trolley, doğum yatağı Operasyon masası ve tepsisi Kolluksuz koltuk US masası Tartı 250kg Geniş manşonlu tansiyon aleti Uzun epidural spinal iğne Asansör Eldiven Tuvalet Kapı genişliği…..

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ VKI ≥30 ise antenatal pulmoner tromboemboli riski artar OR 2.65 (%95 CI 1.06-6.45) Knight M et al, BJOG 2008 2 veya daha fazla risk faktörü varsa gebeliğin erken döneminden itibaren antenatal tromboz profilaksisi başlanmalı Antenatal profilaksi alanlar postpartum 6 hafta devam etmeli ve risk faktörlerinin varlığı yeniden değerlendirilmeli Elastik kompresyon çorapları hastanede yatan ve LMWH kontrendike olanlarda önerilebilir

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ VKI≥35 ve pulmoner emboli için ilave risk faktörü olanlar gebelik başında refere edilmeli İlk gebelik PE öyküsü >40 yaş son çocuğu>10yıl önce Aile öyküsü, Diastol basıcı>80mmHg, +1 proteinüri birkaç ölçüm,300mg/24st Çoğul gebelik AFS HT Renal hastalık Diabet Risk faktörü olmayanlar : 24- 32hf arası 3 haftada >32 sonra 2 haftada bir pulmoner emboli riski için değerlendirme

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ Doz kiloya göre ayarlanmalı LMWH metabolizması gebelik boyunca değişir Obezler için tromboz profilaksisi rehberi tüm doğum ünitelerinde olmalı Endikasyon, doz, süre >90kg üzerinde ilk başvurusu olanlarda doz arttırılmalı Tinzaparin dozu kreatinin klirensi <20ml/dk ise yarıya indirilmeli Sayfa 8 bazı klinikler günlük dozu ikiye bölüp verilmekte

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ Erken mobilizasyona teşvik edilmeli Obesite ve hareketsizlik bağımsız risk faktörü VTE için ikisi beraber olursa risk artışı çok fazla VKI ≥ 30 olanda tromboemboli için bir veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa doğum sonu 1 hf devam edilmeli İki veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa LMWH ilaveten dereceli kompresyon çorapları da kullanılmalı

MORBİD OBEZLERDE - TROMBOZ PROFİLAKSİSİ VTE lerin çoğunluğu vajinal doğum sonrası olur, risk tayini sadece sezaryen sonrası ile sınırlandırılmamalı Morbid obeslerde doğum şekli ne olursa olsun tromboz profilaksisi öneriliyor İlk antenatal vizitte risk tayini yapılmalı, bu tekrarlanmalı, örneğin immmobilizasyon gerektiren gebelik komplikasyonları geliştiğinde , taburcu olurken … Doğum şeklinden bağımsız postnatal profilaksi, en az bir hafta devam edilmeli RCOG 2009

EMZİRME Kendisi ve bebeği için erken emzirmeye cesaretlendirilmeli Normal kilolulara göre emzirmeye başlama ve devamında daha az istekliler Yaş, parite,eğitim seviyesi dikkate alınarak taburcu olurken ve sonrasında da emzirme hemşiresi ile işbirliği ve uygun emzirme teknikleri konusunda destek gerekiyor Bariyatrik cerrahi uygulanmış olanlar vitamin ve mineral takviyesi aldıkları için sütün bileşimi direkt etkilenir, diyet ve ana besin ihtiyacı gözden geçirilmeli ADA 2009 Birden fazla orta derece risk faktörü olanlar 12.hf dan sonra 75mg aspirin doğuma kadar NICE 2010 rehberi Tüm sezaryen olanlarda kilodan bağımsız tek doz antibiyotik profilaksisis ( 1. jenerasyon sefalosporin veya ampisilin) postoperatif enfeksiyon riskini azaltır Farklı yayınlar var net değil ancak Meme ve over ca riskini azalttır

POSTPARTUM DÖNEM Edingburg Depresyon ölçeği: postpartum ilk vizitte önerilmekte Kontrasepiyon: Oral kontrasepsiyon başarısızlığı yüksek LNG rahim içi araçlar uygun GDM li Obezler yıllık kontrol kilo, DM, kardiometabolik risk

TEŞEKKÜR EDERİM