Girişimsel Ağrı Tedavisinde: Ultrasonografi mi ? Floroskopi mi ? 15. Ulusal Ağrı kongresi Girişimsel Ağrı Tedavisinde: Ultrasonografi mi ? Floroskopi mi ? Dr Alp Alptekin SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Algoloji Kl. 15. Ulusal Ağrı kongresi

16 Kasım’da neler oldu? 16/11/1907 Kızılderili Toprakları ve Oklahoma Toprakları olarak anılan bölgeler birleştirilerek Oklahoma adı altında 46. cı eyalet olarak ABD'ye katıldı. 16/11/1918 Bakü, Türk orduları tarafından tahliye edildi. 16/11/2018 15. Ulusal Ağrı kongresi’nin ikinci günü

Floroskopi C kollu skopi cihazı yardımı ile hastanın gerçek zamanlı devamlı görüntülerinin alınması için kullanılan tıbbi görüntüleme tekniğidir

C kollu skopi; kolun bir ucunda  X-ışını tüpü, diğer ucunda ise kayıt sistemi bulunur.  X-ışını tüpü tarafından oluşturulan X-ışınları, hastanın görüntülenmesi istenilen bölgesi üzerinden geçirilir ve X- ışınlarına duyarlı bir alıcı üzerine düşürülerek görüntü elde edilir

100 rem=1000 mSv 1 rem=10 mSv 1 mRem = 0. 01 mSv 1 mrem = 0 100 rem=1000 mSv 1 rem=10 mSv 1 mRem = 0.01 mSv 1 mrem = 0.001 rem 1000 mrem = 1 rem=10 mSv 100 rem= 1 Sv=1000 mSv 1000 hasta, 1729 girişim, radyasyona maruziyet yaklaşık 8 sn/girişim Toplam 1345 mRem =1,345 rem=13,45 mSv

İyonize radyasyon 1 mrem = 0.01 mSv 100 rem= 1 Sv Bir akciğer röntgeni 0,1 mSv radyasyon alınmasına sebep olur İnsanlar toprak ve kozmik ışınlardan senede 3 mSv radyasyon alırlar. 1000 mSv=100 rem radyasyon alınması kanser riskini %5 oranında artırır

DNA İyonlaştırıcı radyasyon yapı hasarına neden olur Kopukluklar  gözlenir (endonükleaz) Kopan parçaların ayrılması gözlenir  (ekzonükleaz) Tekrar birleşme (DNA polimeraz)  Tamamiyle onarılmış DNA son yapılanma (ligaz)

Korunma Operatörle X-ışını arası mesafenin maksimize edilmesi (1/x2) Lateral ve oblik görüntü alımında operatörün tüpün uzağındaki tarafta kalması Kurşunla korunma Önlük Tiroid koruması Gözlük Masa altı etek Portabl bariyerler

Korunma C kollu skopiye iyi pozisyon vererek çok sayıda şuttan sakınma Kolimasyon Floro yerine pulse Görüntü almadan önce, elin çekilmesi, geri çekilme Dozimetre kullanmak

Ultrason Skopi İyonize radyasyon kullanır Tüm omurga boyunca kılavuzluk yapabilir Girişimsel ağrı tedavisinde altın standarttır Radyasyon kullanmaz, dolayısıyla gebe ve pediatrik popülasyonda daha güvenlidir Kolay taşınabilir Kısıtlılıklarıyla birlikte floroskopiye alternatif olabilir Kemik ve havayı göstermez Derin yapılarda zorlanır

46 çalışma; 28’i nöraksiyal prosedürler, 18’i periferik yapılar 2013 Şimdi sizlerle, kronik ağrı uygulamalarında, USG ve skopinin kıyaslandığı bazı derlemeleri paylaşacağım. Açıkcası, USG ve ağrı ile ilgili kaynaklar çalışmalar 2004 öncesi pek yok. Onlar da daha çok kadavra çalışmaları, ya da gönüllülerde yapılan uygulamalar. Daha yeni yeni son birkaç yıldır, kontrollü çalışmalar görmeye başladık. Bu 2013 yılına ait, 2018’e kadar uzanan zaman diliminde durum nereye geldi bir bakalım… 46 çalışma; 28’i nöraksiyal prosedürler, 18’i periferik yapılar 1066 insan-810 hasta, 134 gönüllü, 122 kadavra 41’i olgu serisi, 5’i RKÇ orta veya zayıf metod

2013- Servikal bölge Servikal faset; yüksek başarı oranı bildirilmiş ancak, etkinlik ve güvenlik ile ilgili kıyaslayacak yeterli data yok Servikal faset medial dal, TON; yüksek başarı oranı bildirilmiş ancak, etkinlik ve güvenlik ile ilgili kıyaslayacak yeterli data yok Servikal periradiküler; Galiano ve Narouze, 1 kadavra, 1 insan çalışması var. Uzun dönem sonuçları yok. Bölgedeki damar yapıları gözlemek önemli

2013- Lomber bölge Faset eklem içi; 2 kadavra, 2 RKÇ. Etkinliği iyi. VKİ yüksek olgularda zorlanıyor, güvenlik için yeterli data yok Faset medial dal; 4 çalışma, L5 seviyesi zor, VKİ 30 dan fazla ise başarı düşük. Paraforaminal ve damar içi yayılım olabilir…! Selektif kök bloğu; 3 kadavra, 1 gözlemsel çalışma. Skopi ile benzer oranda vasküler yayılım, ancak tespiti için skopi şart…!

2013- Sakroiliak 2013- Kaudal epidural 3 küçük vaka serisi, etkinik iyi Güvenlik için kontrollü çalışma yok 2013- Kaudal epidural Başarı yüksek bulunmuş, ancak kıyaslama için yeterli data yok Sakral kemiklerin akustik gölgesi, iğne ucunun görülmesine engel olur-(dura yaralanması riski…!) Güvenlik; intravasküler enjeksiyon riski var…!

2013-priformis enjeksiyonu 2013-İmpar ganglion İğnenin derinliğini ve ilacın nerede yayıldığını tespit etmek zor Etkinlik ve güvenliği kıyaslamak için yeterli data yok 2013-priformis enjeksiyonu Hatta periferik bloklarda dahi etkinlik ve kıyaslayabilecek yeterli data yok deniliyor Sonuçlar iyi görünüyor, ancak etkinlik ve güvenlik için kıyaslanabilecek yeterli data yok

2013 Uygulayıcının deneyimi, sonoanatomi bilgisi ve yeteneği çok önemli USG ile dar görüş açısı Rezolüsyonu artırınca, penetrasyon azalıyor…! Obez hastalarda derindeki vaskuler yapılar gözlenemez. Bu yazıda, USG nin bir takım avantajlı tarafları olsa da, eksik tarafları da irdelenmiş, Spinal girişimlerde hala floroskopinin altın standart olduğu sonucu çıkıyor

C6 seviyesi altında başarı düşük Seviye hatası yapılan olgular olmuş Siegenthaler ve Eichenberger’in servikal faset/TON gibi uygulamalarından bahsediliyor C6 seviyesi altında başarı düşük Seviye hatası yapılan olgular olmuş Bu editör yazısında, kronik ağrı girişimlerinde,USG ye artan ilgiye rağmen, floroskopinin kendini kanıtlamış olduğu ve USG nin nöraksiyal girişimlerde zorlandığı belirtiliyor öncelikle. Periferde ve stellat ganglionda tamam, söyleyecek söz yok..! Siegenthaler ve Eichenberger’in servikal faset/TON gibi uygulamalarından bahsetmişler. Bunlarda da, doğruluğu teyit etmek için yine floroskopi kullanmışlar…Yani floroskopisiz olmuyor… Bir de, vaskuler yapı görülüyor ama vaskuler enj olduğu nasıl anlaşılacak? Bu çalışmalar hep deneyimli uygulayıcılara ait, yeni başlayanlarda durum nasıl olacak?

USG daha iyi bir seçenektir Siegenthaler’in çalışması burada…. Çalışmada vakalar gönüllülerden oluşuyor, ve C6 ve aşağısında başarı hızla azalıyor..! USG eşliğinde Servikal faset medial dal bloğu 60 gönüllüde yapılmış C2-C6 arasında %88-94 başarı- TON %88, C4 %94, C6 %88 C7 %41

2015 USG’de görüntü kalitesi, uygulayıcı bağımlıdır Bu, Amerika ve Kanada’da algoloji eğitiminde USG ile ilgili bir yazı. Bu usg eğitimde nasıl bir yol izleneceği ile ilgili endişelere dikkat çekiliyor. Çalışmalarda usg ile yapılan enjeksiyonların konfirmasyonu için floroskopi kullanıldığını hatırlatıyor tabi)

2016 2016’da yine hala, rutin pratikte tavsiye edilebilmesi için, daha çok çalışma lazım deniyor

2017 USG dezavantajları Floroskopi avantajı Kaudal epidural yaparken, iğne ucu kemiğin akustik gölgesi altında kalır Uygulayıcının yeteneği çok önemli Hava ve kemik yapının altını göstermez Floroskopi avantajı Epidurogram yaparak dolma defekti görülebilir-adezyolizis için gerekli 2017 de durum nasıl? Bu derlemeye göre, floroskopi hala omurga girişimlerinde altın standart. USG hakkında, o yönde karar vermek için çok sayıda karşılaştırmalı çalışma gerekiyor

USG 2017’de Transforaminal ve epidural Spinal kanaldaki vaskuler yayılımı ve dural ponksiyonu belirleyemez İğne ucunu, kemik yapı arkasında gösteremez Bu işlemlerle ilgili az sayıda çalışma var Faset- kısmen OK (obez hastalar sorunlu) Sakroiliak- OK (USG %87-90, Floroskopi 98.2) Stellat-OK Periferik sinirler-OK 2017 yılına ait derlemede SONSÖZ olarak demişler ki, spinal prosedürlerde floroskopi daima daha iyi bir opsiyondur Periferde, stellat ganglionda ise usg iyidir Bir de, derlemede, usg eğitimi daha fazla zaman alır diye bahsediliyor her yerde olduğu gibi.

2018’e geldik durum ne? Burada, son gelişmeler, USG ve santral bloklarla ilgili, bunlar irdelenmiş. Kıyaslamalar hep palpasyon metodu ile, yani görüntüleme yöntemsiz Yani USG, nöraksiyel girişimlerde daha yolun başında, yukarıda sarı ile vurgulandığı gibi… Kör yönteme göre, USG’nin özellikle zor vakalarda başarıyı artırdığı belirtiliyor. Mesela, torasik epidural girişim için iki çalışma var, ve bunlar da 2017 yılına ait.

2018 2018’de, Spinal enjeksiyonlarda USG güvenliği ile ilgili bir yazı daha. Tamam, gelişmeler var, ancak, hala USG ile ilgili teknolojinin gelişmesi gerekiyor, bazı çok önemli sonuçlar doğurabilecek komplikasyonları farkedecek hale gelmesi şart. Ve şu zaman diliminde USG, spinal enjeksiyonlarda, tek başına güvenli gibi durmuyor. Tabi çok önemli bir hususu tekrar vurgulamak gerek, «uzuzn eğitim süresi». Tecrübe kazanmak için, ki bu başarılı enjeksiyon ve komplikasyondan kaçınmak için şart. Yine, her yerde bahse konu olan bazı zorlandığı durumlar da tabloda görülüyor…!

Önemli konular bunlar, sol ortadaki gibi, subdural enjeksiyonu, sol alttaki gibi subaraknoid enjeksiyonu tespit edebilir misiniz USG ile? Bu arada, ‘’USG ile vaskuler enjeksiyon önlenebilir, floroskopi ile tespit edilir’’ diye bir makale var. Doğru, yüzeyel yapılarda, damarların kolay tespit edildiği yerlerde bu mümkün. Peki, sağ ortadaki gibi, lomber bölgede vaskuler yapıyı gösterebilir mi, vaskuler enjeksiyonu tespit edebilir mi, hayır tabi ki..! Öyleyse şu an için, illa ki USG kullanılacaksa, en azından multimodal görüntüleme yöntemleri daha güvenli duruyor. (Yani, USG+floro gibi)

2018 Faset ve LESİ: Obez hastalarda büyük zorluk TFESİ: USG’yi destekleyen kanıtlar sınırlı sayıda, yetersiz. 2018, girişimsel ağrı uygulamalarında görüntüleme tekniklerini değerlendirmiş. Evet USG için artan bir ilgi var, bazı yerlerde, periferik bloklarda, stellat ve çolyak ganglionda, sakroiliakda, interkostalde başarılı ya da benzer etkinlikte floroskopi ile. Ancak en çok uyguladığımız işlemler neler? Tabi ki faset, epidural ve Transforaminal epidural. Bunlarda ne yazık ki henüz tamam diyemiyoruz USG için. Özellikle obez hastalarda.

Bu da son 2018’e ait derleme, yine benzer şeyler tekrarlanıyor Bu da son 2018’e ait derleme, yine benzer şeyler tekrarlanıyor. Yumuşak dokuda iyi, periferik sinirlerde, stellat ganglionda, ve bazı diğer uygulamalarda iyi. Ancak sakroiliak, fasetler dışında spinal girişimlerde hala soru işaretleri, ya da biraz yumuşak ifadeyle söylemek gerekirse, USG etkin ve güvenlidir demek için teknolojinin gelişmesine, deneyimlerin artmasına ve çok sayıda kanıta ihtiyaç var.

Girişimsel ağrıda zor hastalar Obez hastalar Artritik hastalar Skolyotik hastalar Opere olmuş hastalar Peki bu tür hastalarda ne olacak? Mevcut durumda, USG bu olgularda ne yazık ki yetersiz kalıyor…!

Transforaminal enjeksiyonlar Radiküler arteri USG ile görmek çok zor Floroskopi ile opak madde vererek intravasküler enjeksiyondan kaçınabilinir Lomber bölgede, bu kadar derinlikte vaskuler yapı doğru ve yeterince tespit edilebilir mi? Bunu idda eden araştırıcı da yok zaten. Şu anki teknoloji ve bilgilerle henüz değil. Bu yüzden vaskuler yerleşimi teyit etmek için floroskopi şart gibi duruyor

Sempatik bloklarda Stellar ganglion yüzeyel ve vasküler dokuya yakın (OK) Torakal, splanknik, çölyak, lomber sempatik, superior hipogastrik (çölyak ve LSB için sadece birkaç yayın var, diğerlerinde güvenilir yayın yok) İmpar (olabilir, mantıklı) T2-3 için tek bir vaka takdimi var, o da meşhur Narouze tarafından zaten, 2017 yılında. Yani şimdi, tek bir vaka takdimi, yöntem için etkin güvenli dedirtir mi? Hayır tabi ki, en azından şimdilik durum böyle

TUKMOS Algoloji müfredatı Gasser ve sfenopalatin ganglion blokları Torakal sempatik blok* Splanknik blok Hipogastrik blok Servikal epidural* Servikal DRG Servikal intradiskal* Torakal epidural Torakal DRG Torakal intradiskal Lomber DRG Lomber intradiskal Epidural lizis ve epiduroskopi Vertebroplasti-kifoplasti Spinal kord stimülasyonu Şimdi TUKMOS’a göre eğitimde olması gerekenlere bakalım, durum ne? USG ile yapılamayacak ya da güvenli olmayacak olanlar neler diye sorarsak bunlar çıkar cevap olarak… Şu an için bunlarla ilgili elle tutulur bir şey yok USG açısından, haa sanırım servikal epidural ve torakal sempatik ile ilgili bir tane var))

BUGÜN ve YARIN USG; periferik sinirlerde, yüzeyel yapılarda, muskuloskeletal uygulamalarda, stellat ganglionda, faset enjeksiyonlarında (özz. Servikal), sakroiliak eklemde iyi Ancak, bunların bir kısmı da dahil olmak üzere, diğer girişimlerde, gerek doğru yere ulaşıldığının, gerekse vaskuler enjeksiyon olmadığının ispatı için hala floroskopiye muhtaçtır Yakın gelecekte, USG’nin zayıf kaldığı konuların aşılabileceğine inanıyor ve temenni ediyorum