Kronik Inguinal Nevraljiye Yaklaşım Ahmet Kale, Hande G. Aytuluk, İsa Çam, Gulfem Basol

Sinirlerde mekanik hasar (en sık) İlioinguinal (II), iliohipogastrik (IH) ve genitofemoral (GF) Nevralji: II, IH ve GF sinirlerin hasarı ilgili dermatomlarda nöropatik ağrıya neden olur. Orta-şiddetli vasıftaki ağrı hastaların sosyal hayatlarını, fiziksel aktivitelerini ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkiler. Etyoloji: Sinirlerde mekanik hasar (en sık) Skar dokusu, mesh, tacker veya süturlar ile tuzaklanma Apendektomi, inguinal herniorafi (46.5%*), histerektomi, C/S Spor yaralanması: Golf Psoas absesi, Pott hastalığı Lomber pleksus patolojileri T12- L1- L2 radikülopatileri * Loss MJA. Classifying post-herniorrhaphy pain syndromes following elective inguinal hernia repair. World J Surg. 2007; 31: 1760-65.

Anatomi II ve IH sinirler -> T12 - L1 (plex lumbalis rr ventrales) GF sinir -> L1 - L2 II ve IH internal oblik ve transversus abdominis kaslarına motor lifler verir. Kadavra çalışmalarında 50% den fazla varyasyon mevcuttur. Bu sinirlerin dermatomal dağılımı birbirleri üstüne binebilir.

Materyal ve Metot: Hastanemiz pelvik ağrı polikliniğine 2018 yılı içinde kasık ağrısı şikayetiyle başvuran 8 hasta değerlendirildi. Multidisipliner (kadın doğum, nöroloji, beyin cerrahi, psikiyatri) olarak olası diğer nedenler dışlandı. Medikal tedavi başlandı. Tanısal blok uygulandı. Olumlu sonuç alınan hastalara lokal anestezik ve steroid ile terapötik sinir bloğu uygulandı.

Periferik bloklar: Landmark tekniği ile veya USG eşliğinde uygulandı. Yanıt alınan hastalarda medikal tedaviye ek olarak, ağrının şiddetlendiği dönemlerde tekrarlandı. II ve IH için landmark: SIAS’ın 2 inch medial ve 2 inch inferioru. GF için landmark: Pubik tuberkül hemen laterali. USG eşliğinde GF genital dalı: Round ligament etrafı.

Sinir blokları: Periferik bloklara yanıt alınamayan hastalarda lezyonun daha proksimal seviyede olduğu düşünülerek TAP blok uygulandı. TAP blok yanıt alınamadığında ise selektif spinal sinir kökü bloğu uygulandı. Selektif spinal sinir bloğu: Hedef vertebral aralıklar skopi altında belirlendi Kontrast madde ile epidural, subaraknoid veya intravasküler yayılım olmadığı teyit edildi. Kontrastın sinir kılıfı boyunca distal olarak yayıldığı görüldü. Her sinire lokal anestezik ve streoid enjekte edildi.

Olgu Yaş (Yıl) Ağrı (Yıl) Cerrahi Öykü Ağrı şiddeti (VAS); sıklık Periferik (Yanıt) TAP (Yanıt) T12-L1 (Yanıt) Takip #1 50 6 Sağ inguinal herni op. 8; 4-5/hafta + - 6 ay 2-3; 1-2/hafta #2 43 8 C/S 9; 2-3/hafta 5 ay 3-4; 1-2/ay #3 46 3 Apendektomi 7; 3-4/hafta 7 ay Yok #4 33 1 8; 2-3/hafta 4 ay #5 38 5 Gebelikten sonra 7-8; 3-4/hafta #6 54 4 7-8; 1-2/hafta 3 ay #7 52 2 Abdominal histerektomi 9; 5-6/hafta #8 41 8-9; 4-5/hafta 1-2; 1-2/ay

Tartışma: II, IH ve GF nevraljilerin tanısı çoğunlukla atlanmaktadır. Tedavide spesifik bir algoritma bulunmamaktadır. Medikal tedavi ve lokal enjeksiyonlara yanıt alınamayan hastalara cerrahi «double / triple nörektomi» uygulanmaktadır. Cerrahinin olumlu sonuçları olmasına rağmen rekürrensler olabilmektedir. Klinik uygulamamızda medikal tedaviye yeterli yanıt alamadığımız hastalara cerrahi tedavi önermeden önce, distal seviyeden başlayıp proksimal seviyeye (T12 ve L1 spinal sinir kökü) kadar önce tanısal, daha sonra steroid ile sinir bloğu uyguladık.

Tartışma: Selektif spinal sinir kökü bloğu komplikasyonları: Transforaminal epidural enjeksiyonlar ile benzer İğnenin nöral kanala fazla ilerletilmesi ile spinal kord yaralanması (felç), arter ponksiyonu (nöraksiyel hematom). Asepsiye dikkat edilmezse lokal enfeksiyonlar -> Batson pleksusu -> Sepsis Kazara dural ponksiyon ve subaraknoid veya epidural enjeksiyon ile nöraksiyel bloklarda görülebilen tüm komplikasyonlar İntravasküler enjeksiyon -> lokal anestezik toksisitesi Üst lomber seviyelerdeki (özellikle sağ) enjeksiyonlarda segmental arter yaralanması «Uygun teknik ve enjeksiyonlarda azami dikkat gösterilmesi bu komplikayonları en aza indirecektir.»

Sonuç: II, IH ve GF nevraljilerde distal periferik sinir blokları etkisiz kalırsa, daha üst seviyede bir hasar olduğu düşünülmelidir. Cerrahiye karar verilmeden (kar-zarar hesabı) önce üst seviyelerden blok uygulaması denenebilir.

Teşekkür ederim…