GEBELİK KOLESTAZI Doç. Dr. Handan ÇELİK Ondokuz Mayıs Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D Samsun

GEBELİK KOLESTAZI Gebelikte görülen en sık karaciğer hastalığıdır Sıklıkla 2.-3. trimesterde görülür Kaşıntı en önemli semptomudur Maternal serum safra asitlerinde ve/veya karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme Doğum sonrası tamamen iyileşme olur

İNSİDANS Türkiye’de %1 den az İskandinavya ülkelerinde %2 Güney Amerika’da sık Şili %15

PATOGENEZ ??   GENETİK ÇEVRESEL HORMONAL

GENETİK Ailesel gebelik kolestazı Hepatobiliyer transport proteinlerini kodlayan genlerde mutasyon (örn: ABCB4, ABCB11 genlerinde) Fosfolipid transport ve safra asit transport proteinlerinde anormallikler Ailesel gebelik kolestazı

ÖSTROJEN-PROGESTERON Gebeliğin ikinci yarısında sık Çoğul gebeliklerde daha sık Doğum sonrası iyileşme OKS alan hastaların bir kısmında kolestaz gelişmesi

ÇEVRESEL FAKTÖRLER Kış aylarında sık Düşük D vitamini Düşük selenyum düzeyi

GEBELİK KOLESTAZI-TANI 1. Kaşıntı 2. Maternal serum safra asitleri ve /veya aminotransferazlarda yükselme

KAŞINTININ ÖZELLİKLERİ İlk ve sıklıkla ‘tek’ klinik bulgudur Cilt döküntüsü yoktur Primer cilt lezyonu yoktur, kaşımaya bağlı sekonder cilt değişiklikleri olabilir Generalize, genellikle avuç içi ve ayak tabanı başlangıçlıdır Geceleri daha şiddetli Laboratuvar değişikliklerinden önce başlar

DİĞER KLİNİK BULGULAR Sarılık; %10 hastada görülür ve tipik olarak kaşıntıdan birkaç hafta sonra ortaya çıkar İştahsızlık, uyku problemleri, halsizlik olabilir Karın ağrısı, kusma, ensefalopati gibi bulgular yoktur

LABORATUAR Serum safra asitleri artar (≥10µmol/L) Kolik asit /Kenodeoksikolik asid oranı artar Glisine / Taurin oranı azalır ALT ve AST (%60 hastada) Total ve direk bilirübin (%25hastada) Alkaline Fosfataz GGT normal ya da hafif yükselir (%30 hastada) Protrombin zamanı genellikle normaldir uzaması Vit K eksikliğini akla getirmelidir

KOLESTAZ AYIRICI TANI Bilier Obstrüksiyon (Taş, malinite) Siroz Gebelik kolestazında ultrasonda safra kanaları dilate değil, karaciğer parenkimi normal görünümde Primer Bilier Kolanjit Primer Sclerozan Kolanjit Siroz Kronik Viral Hepatit İlaca Bağlı Kolestaz Gebelik Kolestazında Hepatositler ve kanaliküller içerisinde safra plugları var

MATERNAL RİSKLER Safra taşı oluşumu %60-70 rekurrens Altta yatan kronik karaciğer hastalığı oranı yüksek (Hepatit C, karaciğer sirozu) Safra taşı oluşumu %60-70 rekurrens Vit K eksikliğine bağlı hypoprotrombinemi varsa tedavi edilmeli (Vit K 10 mg /gün/oral) Postpartum 6-8 hafta sonra karaciğer fonksiyon testlerine ve safra asitlerine bakılmalı

FETAL RİSKLER Prematur doğum (Spontan veya iatrojenik) Mekonyumlu Amnion Sıvısı Fetal Distres Respiratuar Distress Sendromu Ani İntrauterin Kayıp

FETAL KOMPLİKASYONLAR-NEDEN? Yüksek safra asitlerine bağlı Ani gelişen fetal aritmi Plasentada korionik yüzey damarlarında ani vazospazm Akut Fetal Distress Ani İntrauterin Kayıp

FETAL KOMPLİKASYONLAR-NEDEN? Yüksek safra asitleri Oksitosin reseptör ekspresyonunu ve oksitosine duyarlılığı arttırır Kolonik motiliteyi arttırır Fetal akciğerlerde surfaktan miktarını azaltır Prematür Doğum Mekonyumlu Amnion Sıvısı Respiratuar Distress Sendromu

FETAL KOMPLİKASYONLAR TAHMİN EDİLEBİLİR Mİ? Yüksek maternal serum safra asit düzeyi İleri gebelik haftası

Maternal Serum Safra Asidi ≥ 40 mikromol/L Fetal komplikasyonlar anlamlı artış gösteriyor Preterm doğum * (RR 2.23) RDS * (RR 1.6) Mekonyum boyalı amnion sıvısı * (RR 2.2) Asfiksi* (RR 1.67) İntrauterin kayıp oranı %1.5* *(Kontrol grubunda %0.5) Cui ve ark, 2017, Meta-analiz * Glandz ve ark,2004 * ,Geenes ve ark, 2014 * *

Maternal Serum Safra Asidi ≥ 100 mikromol/L İntrauterin kayıp oranı ~%10* (2/21) ve %15 * * (4/26) * Brouwers ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2015 * * Kawakita ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2015

GEBELİK HAFTASI-FETAL KAYIP Gebelik haftası arttıkça intrauterin fetal kayıp oranı artıyor (˃37 hafta %1.2)* İkizlerde intrauterine fetal kayıp haftası daha erken ve in utero ex oranları daha yüksek (%3.4) *Henderson ve ark, 2014

FETAL KAYIP ÖRNEKLER Williams ve ark, 2004, (23 kayıp/352) Ort. kayıp haftası 38 w (18 tanesi 37w dan büyük) Geenes ve ark, 2014 (10 kayıp/669) Ort. kayıp haftası 36W +2D 137mikromol/L Kawakita ve ark, 2015 (4kayıp/233) 24, 35³,35⁶, 37. haftalarda 114-509 mikromol/L

GEBELİK KOLESTAZI TEDAVİ Maternal semptomları azaltmak Fetal komplikasyonları önlemek

GEBELİK KOLESTAZI TEDAVİ Ursodeoksikolik asit (UDCA) Kolestiramin S-adenozil methionin Dexametazone Antihistaminikler (Hydroxyzine)

UDCA Tedavide ilk seçenek Meta-analiz sonuçlarına göre diğer ilaçlardan daha etkili * 10-15 mg/kg gün doğuma kadar (300 mg 3X1, 500 mg 2x1) yemeklerle birlikte veya hemen sonra * Gurung ve ark, Cochrane Database Syst Rev. 2013 * Kong ve ark, 2016 Hidrofilik bir safra asidi, hidrofobik toksik safra asitlerini azaltır Amniotik sıvı ve kordon kanında toksik safra asidi düzeylerini düşürür, birikmez (2gr/gün gibi yüksek seviyelerde bile)

UDCA-MATERNAL ETKİLER Kaşıntıyı azaltır Serum safra asitlerini düşürür Karaciğer fonksiyon testlerini düzeltir Anne ve fetus için bilinen yan etkisi yok

UDCA FETAL ETKİLER Fetal etkiler açısından daha çok veriye ihtiyaç var * Cochrane Database Syst Rev. 2013* Preterm doğum oranları daha az Fetal Distress daha az RDS daha az Yoğun bakım kalış süresi daha az Gebelik haftası ve doğum kilosu daha iyi Kong ve ark, 2016, 12 RCÇ, Metaanaliz

FETAL TAKİP İdeal bir yöntem yok Yakın takip akut fetal distresi ve intrauterine fetal kaybı kesin olarak önlemez Maternal semptomlar fetal sonuçlarla uyumlu değil Tanı konulduktan sonra haftada iki kez modifiye biofizik profil takibi Haftalık safra asitleri, karaciğer enzim düzeyleri, pıhtılaşma testleri öneriliyor

GEBELİK KOLESTAZI DOĞUM HAFTASI Doğumun 37+0 gebelik haftasından sonra gerçekleştirilmesi * (Safra asidi değerinden bağımsız olarak) Doğumun 37-38. gebelik haftasında veya pulmoner maturite dokumente edilirse daha erken gerçekleştirilmesi * * 36°-36⁶ gebelik haftasında doğumu savunan görüşler de var ** * * The Royal College of Obstetrics and Gynecologists * * The Society of Maternal –Fetal Medicine * * *Up to date, 2018

≤ 36 HAFTADA DOĞUM* ≥ 34 w dan önce doğurtmamaya çalışılmalı Riskler aileyle paylaşılmalı!!!, Antenatal Steroid uygulanmalı Sarılıklı ağır olgular, tedaviye cevap vermeyen şiddetli kaşıntı varlığı Serum safra asitlerinde progresif yükselme ≥100 mikromol/L Gebelik kolestazı sebebiyle 36-37 haftadan önce in utero ex öyküsü *Up to date 2018 * Brouwers ve ark, 2015

ÖZET Gebelikte en sık görülen karaciğer hastalığı En sık bulgusu primer cilt lezyonu olmayan el ve ayak içlerinde belirgin generalize kaşıntı Tanıda maternal serum safra asitleri ve/ veya yüksek karaciğer enzimleri olmalı Tedavide ilk seçenek Ursodeoksikolik asit

ÖZET Serum safra asitleri ≥40 mikromol/l olan hastalar fetal komplikasyonlar açısından yüksek riskli kabul edilebilir Tüm gebelik kolestazlı hastalarda 37.haftadan sonra doğum planlanmalıdır 36°-36⁶ gebelik haftasında doğumu öneren görüşler var

Dinlediğiniz için teşekkürler…