STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) Kriterleri OVERİN YAŞLANMASI STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) Kriterleri Prof. Dr. Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği

STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) 2001 yılında ilk kez belirlenmiş ve pubertede kabul edilen Tanner sınıflaması gibi kesin kabul görmüştür Hipotalamus-hipofiz-over aksındaki bilgilerin artması ile yetersiz konular 2011 yılında STRAW+10 şeklinde revize edilmiştir Bilimsel Sponsorluk: National Institute on Aging (NIA) Office of Research on Women’s Health (ORWH) of the National Institutes of Health (NIH) The North American Menopause Society (NAMS) The American Society for Reproductive Medicine (ASRM) The International Menopause Society (IMS) Endocrine Society

STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) -2001 Soules et al. Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 76:874–878,2001

Revize edilen noktalar ve nedeni Revizyonun önemi : Fertilizasyon ya da kontrasepsiyon kararı ön plana alınmış ve klinisyeni bu yönde yönlendirmeyi hedeflemiştir Geç Reprodüktif Dönem ve Erken Menopozal Geçiş FSH Antral Folikül Sayısı AMH İnhibin-B Postmenopozun evrelendirilmesi ve değerlendirmeye alınan kriterler E2 İlk versiyondaki sadece FSH bakılması bu konularda güncel bilgiler ışığında yetersiz kalmaktadır

MENARŞ STRAW + 10 FMP (0) AŞAMA -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2 Terminoloji REPRODÜKTİF MENOPOZ GEÇİŞİ MENOPOZ SONRASI Erken Zirve Geç Erken Geç Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Değişken Değişken 1-3 yıl 2 Yıl (1+1) 3-6 yıl Kalan yaşam süresi Birincil Kriterler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Düzenli Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Düşük Değişken Düşük Değişken Düşük >25 IU/L** Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Düşük Düşük Çok Düşük Çok Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Semptomlar Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom Ürogenital atrofi semptomlarının artışı * 2-5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012;15:105–14

MENARŞ STRAW + 10 FMP (0) AŞAMA -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2 Terminoloji REPRODÜKTİF MENOPOZ GEÇİŞİ MENOPOZ SONRASI Erken Zirve Geç Erken Geç Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Değişken Değişken 1-3 yıl 2 Yıl (1+1) 3-6 yıl Kalan yaşam süresi Birincil Kriterler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Düzenli Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Düşük Değişken Düşük Değişken Düşük >25 IU/L** Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Düşük Düşük Çok Düşük Çok Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom Semptomlar Ürogenital atrofi semptomlarının artışı * 2-5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012;15:105–14

MENARŞ STRAW + 10 FMP (0) AŞAMA -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2 Terminoloji REPRODÜKTİF MENOPOZ GEÇİŞİ MENOPOZ SONRASI Erken Zirve Geç Erken Geç Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Değişken Değişken 1-3 yıl 2 Yıl (1+1) 3-6 yıl Kalan yaşam süresi Birincil Kriterler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Düzenli Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Düşük Değişken Düşük Değişken Düşük >25 IU/L** Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Düşük Düşük Çok Düşük Çok Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom Semptomlar Ürogenital atrofi semptomlarının artışı * 2-5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012;15:105–14

Perimenopozal FSH ve E2 düzeylerindeki çaprazlama Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN), n=1215 Harlow et al. J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4):1159–1168

MENARŞ STRAW + 10 FMP (0) AŞAMA -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2 Terminoloji REPRODÜKTİF MENOPOZ GEÇİŞİ MENOPOZ SONRASI Erken Zirve Geç Erken Geç Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Değişken Değişken 1-3 yıl 2 Yıl (1+1) 3-6 yıl Kalan yaşam süresi Birincil Kriterler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Düzenli Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Düşük Değişken Düşük Değişken Düşük >25 IU/L** Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Düşük Düşük Çok Düşük Çok Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom Semptomlar Ürogenital atrofi semptomlarının artışı * 2-5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012;15:105–14

MENARŞ STRAW + 10 FMP (0) AŞAMA -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2 Terminoloji REPRODÜKTİF MENOPOZ GEÇİŞİ MENOPOZ SONRASI Erken Zirve Geç Erken Geç Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Değişken Değişken 1-3 yıl 2 Yıl (1+1) 3-6 yıl Kalan yaşam süresi Birincil Kriterler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Düzenli Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Düşük Değişken Düşük Değişken Düşük >25 IU/L** Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Düşük Düşük Çok Düşük Çok Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom Semptomlar Ürogenital atrofi semptomlarının artışı * 2-5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012;15:105–14

Over yaşlanmasının klinik önemi Azalmış fekundite Gebelik seyri - intrauterin fetal kayıp/canlı doğum (fekundabilite) - anomalili/sağlam fetus Gonadotropin uyarımına zayıf yanıt - gelişen folikül sayısı - elde edilen oosit sayısı - gelişen embriyo sayısı, kaliteli embriyo sayısı - siklus iptali

Over Yaşlanmasının Rutin Taranması Gerekir mi? Risk altındaki Genç Kadınlarda Önerilebilir Erken menopoz için kuvvetli aile öyküsü Geçirilmiş over cerrahisi Geçirilmiş radyoterapi Geçirilmiş kemoterapi İleri evre endometriozis Aşırı sigara kullanımı ? IUGG ile doğanlar ?? Yaşa Özgü Nomogramlar Kullanılmalı

ACOG’un Over Rezervi Taraması için Önerileri Yüksek risk (Kemoterapi, Radyoterapi, endometrioma cerrahisi, gibi) 35 yaşın üzerindeki infertil kadınlar Genel uygulamada testler ve açık noktaları 1. FSH + E2 - değişkenlik, gebe kalamamayı öngörememe 2. AMH - gebe kalamamayı öngörememe 3. AFS . Committee Opinion. Ovarian reserve testing. Obstetrics & Gynecology, 2015

STRAW fazlarına göre over yaşlanmasının endokrin değişimleri * Brokemans 2008

Primordiyal Folikül Sayısının Azalma Eğilimi Donnez, J. & Dolmans, M.-M. Nat. Rev. Endocrinol. advance online publication 29 October 2013; doi:10.1038/nrendo.2013.205

Over Rezerv Testlerinin Seçimi Practice Committee. Ovarian reserve testing. Fertil Steril 2015

AMH normal değerleri

AMH düzeyi, menopozdan 3 yıl önce ölçülemeyen düzeylere iner Menopoz oluşan grup n.29 Role of antimu¨llerian hormone as a biomarker of the menopausal transition Iino Kaori, MD,1 Tarakida Ayako, PhD,1 Abe Kazuhiro, PhD,1 Taniguchi Ryosuke, PhD,1 Menopause, Vol. 20, No. 2, 2013 Abstract Objective: The objectives of this study were to clarify changes in antimu¨ llerian hormone (AMH) concentrations during the menopausal transition and to determine whether AMH may serve as a marker to predict the onset of menopause. Methods: Blood samples were collected annually for 6 years from 595 women living in Iwaki, Japan. We selected 44 women according to strict criteria: those older than 40 years at first participation; those who had their regular menstruation; those whose menstrual cycle had changed from regular to irregular or those who met the final menstrual period; and those who did not take medication that may affect the menstrual cycle. Serum AMH concentrations were determined by the newly developed AMH Gen II assay kit. Stage of the menopausal transition was defined according to the Stages of Reproductive Aging Workshop. Results: Among the 44 women who participated in the study, 29 experienced menopause during the study (group A), whereas the remainder developed irregular menstrual cycles (group B). AMH was consistently found to be undetectable for 3 years before menopause, suggesting that AMH is a sensitive marker for predicting the onset of menopause. In addition, serum AMH was detectable at low levels in women from group B until menstrual cycles became irregular, suggesting that AMH serves as a marker for diagnosing the menopausal transition. Conclusions: When AMH levels fall below detectable levels, women at the menopausal transition will progress to menopause within 3 years. Kaori I et al.:Menopause, Vol. 20, No. 2, 2013

AMH düzeyi ile menopoz yaşını belirlemek 20-50 yaş arasında 1015 kadın (10 yıl) Modeling Age at Menopause Using Serum Concentration of Anti-Mullerian Hormone Fahimeh Ramezani Tehrani, Masoud Solaymani-Dodaran, Maryam Tohidi, Mahmood Reza Gohari, and Fereidoun Azizi J Clin Endocrinol Metab 98: 729–735, 2013 Table 2. Average Age at Menopause for Individual Women Aged 20 to 49 Years, When Different Serum Concentrations of AMH Are Assumed AMH has several characteristics that make it a suitable biologic marker for ovarian aging. Secreted exclusively in ovarian follicles, it gradually decreases with increasing age (26); it is independent of the menstrual cycle, and only minor fluctuations in serum concentrations have been observed during the normal menstrual cycle, which is consistent with continuous noncyclic growth of small follicles (27, 28). The AMH level remains almost constant from one cycle to another and has a high intraclass correlation coefficient as a result of which only one measurement provides a reliable estimate of its mean in each woman (16, 29, 30). Tehrani FR et al.:J Clin Endocrinol Metab 98: 729–735, 2013

İleri yaşta AMH ve gebelik öngörüsü 35 yaş altında, AMH değeri gebelik öngörüsü için belirleyici olmamasına karşılık 35 yaş üzerinde AMH düzeyi, gebelik öngörüsü için belirleyicidir. In conclusion, AMH is an effective measure of quantitative ovarian reserve and it can predict ovarian response to controlled stimulation for advanced age women. The clinical pregnancy rate tends to increase as AMH increases. The AMH levels are more useful than FSH and AFC for the prediction of poor response, pregnancy and the number of retrieved ocytes in women who underwent IVF cycles at the age of 35 and older. ------------------------------------------------------------------------------------------- Abstract Purpose To investigate whether serum anti-müllerian hormone (AMH), follicle stimulating hormone (FSH), or antral follicle count (AFC) are predictive for clinical pregnancy in women who underwent IVF cycles at the age of 35 and older Methods A total of 240 consecutive women who underwent IVF cycles at the age of 35 and older were enrolled in this crsoss- sectional study. Pregnant and nonpregnant women were compared. Results The median AMH level of pregnant women was higher than non-pregnant women [3.20 (0.63–9.60) vs 1.15 (0.01–14.90) ng/ml, p<0.001]. On logistic regression analysis, AMH was an independent predictor of clinical pregnancy rate (CPR) (OR 1.353; 95%CI 1.141–1.605; P<0.001). After controlling for the other independent variables (the number of retrieved oocytes, AFC and age), the significant association between AMH and clinical pregnancy rate remained strong (OR 1.677; 95 % CI 1.216–2.311; p=0.002) on multivariate logistic regression analysis. Conclusions AMH is an effective measure of quantitative ovarian reserve and it can predict ovarian response to controlled stimulation for advanced age women. The CPR tends to increase as AMH increases. Keywords Anti-Müllerian hormone . Advanced reproductive age . In Vitro Fertilization Sahmay S, Oncul M, Tuten A, Tok A, Acıkgoz AS, Cepni I.: J Assist Reprod Genet. 31:1469, 2014

Unutmamalıdır ki, Menopoz tanısında sadece hormonal parametreler yetersizdir, klinik daha önem taşımaktadır. Prematüre Over Yetmezliği tanısında dikkatli olunmalıdır. özellikle “Erken Menopoz” terimi dikkatli kullanılmalıdır. AMH ölçümleri menopoz öngörüsü için ümit vericidir. Menopoza yakın dönemde öngörü daha güçlüdür. AMH kitlerinde düşük seviyelerin ölçümü henüz yetersizdir. Ölçülemeyecek AMH düzeylerinde dahi, spontan sikluslar görülebilir ve gebelik mümkündür. Tüm laboratuar değerlendirmeler yaşa göre yapılmalı ve hasta ile konuşurken mutlaka yaşa göre bilgilendirme yapılmalıdır

STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) Kriterleri OVERİN YAŞLANMASI STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) Kriterleri Prof. Dr. Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği