Vulvar Intraepitelyal Neoplazi Yönetimi Dr. İlkkan DÜNDER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Uluslararası Vulvar Hastalıklar Derneğinin (ISSVD) VIN Tanımı “VIN, epitelyal hücre matürasyonunun kaybı ile birlikte nükleer hiperkromatizm ve pleomorfizm, hücresel artış ve anormal mitoz ile karakterizedir”

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi Sıklıkla immün yetmezlikli ve postmenopozal kadınlarda görülür. Ortalama yaş= 50. Ancak genç kadınlarda görülme sıklığı da artmaktadır. Son 2 dekatta VIN insidansı 2 katına çıkmış ve 2,1/100.000 kadın-yıl olmuştur.

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi > 50 % asemptomatiktir. Geri kalan vakalarda esas semptom kaşıntı’dır. Belirgin kitle, kanama veya akıntı kuvvetle invaziv kanseri düşündürür.

ISSVD’ye Göre Vulvar Intraepitelyal Neoplazi Sınıflandırması Eski sınıflandırma VIN I ( hafif displazi) Hafif atipi VIN II ( orta displazi) Orta atipi VIN III (ciddi displazi, karsinoma in situ) Ciddi atipi Bowenoid papulozis, Bowen hastalığı veya Queyrat eritroplazisi gibi diğer terimler intraepitelyal neoplazi teşhisinde kullanılmamalıdır.

VIN I

VIN II

VIN III

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi Unifokal veya multifokal Sıklıkla beyaz ve kabarıktır ancak gri veya kırmızı maküller de olabilir. Hastaların % 10-15’inde hiperpigmentedirler. En sık kılsız katlantı alanlarında görülür. Perianal lezyonlarda ve yaşlı hastalarda gizli invazyon daha sık görülür.

VIN

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi Kagie MJ, Int J Gyn Cancer 1997 66 invasiv vulvar skuamoz hücreli kanseri olan kadının, 39’unda (62 %) senkronize VIN var İnvasiv lezyonlar VIN ile ilişkili olabilir. İnvasiv lezyonlar de novo gelişebilirler.

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi J Reprod Med 1996, Italian Study Group in Vulvar Disease: Clinicopathologic analysis of 370 cases of VIN VIN I 40 % VIN II 14 % VIN III 46 %

VIN’ın Etyolojisi ? Risk faktörleri CIN risk faktörlerine benzer VIN’ların çoğu HPV ile ilişkilidir, özellikle tip 16, 18, 31, 33, 35 ve 51 VIN olan hastaların % 80-90’ında HPV DNA bulunmaktadır. Yaş veya parite VIN gelişiminde risk faktörü değildir, ancak sigara içmenin ilişkili olduğu düşünülmektedir. Nash J, Obstet Gynecol Clin North Am 1998

İki Farklı VIN Paterni 1. patern Ort. yaş 35-40 Multifokal Multisentrik HPV-DNA(+) 2. patern Ort. yaş 50-60 Unifokal Unisentrik HPV-DNA (-)

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi VIN I ve II’de düşük progresyon riski vardır. VIN III olan hastalar invaziv hastalık için önemli risk taşırlar. > 50 İmmün yetmezlikli Sigara kullanan Carter J, Gynecol Oncol 1993 Brinton LA, Obstet Gynecol 1990 Kadınlarda da risk artar

VIN Lezyonlarının Doğal Süreci ? CIN’de olduğu gibi, VIN de invasive karsinoma ilerleme ya da tamamen gerileme potansiyeline sahiptir. Kesin biyolojisi bilinmemektedir çünkü ciddi displaziler çok nadiren gözlemle yönetilmektedir. Gerileme şansı kansere ilerleme ihtimalinin iki katıdır Herod JJO, Br J Obstet Gynaecol 1996 Barbero M, J Reprod Med 1993

Tedavi Edilmemiş VIN’ın Doğal Süreci ? Tedavi edilmemiş VIN’in doğal seyrini gösteren az sayıda çalışma mevcuttur Jones RW, Obstet Gynecol 1994 Biyopsi ile gösterilmiş 8 VIN III’ü olan kadında (28-73 yaş arası) tedavisiz takip Teşhisten sonraki 8 yıl içinde 8 hastanın 7’sinde invaziv skuamoz hücreli kanser gelişimi VIN III tedavi edilmezse %90-100 invasiv ca.

VIN İçin Tedavi Edilmiş Hastalar Roy M, Obstet Gynecol 1988 330 VIN’lı hastanın sadece 16’sı (4.8 %) invazif kansere progresyon gösterdi. Postmenopozal kadınlardaki tek lezyonların progresyon riski en fazlaydı Üretken çağdaki kadınlardaki lezyonlar nadiren ilerledi Hording U, Gynecol Oncol 1999, Denmark çalışması 73 VIN’lı kadından sadece 3’ü (4 %), ortalama 5 yıllık takip süresince invaziv kansere ilerledi

İlk biyopside VIN III tanısı almış hastalardan cerrahi eksizyonla çıkarılan örneklerdeki invaziv kanser sıklığı nedir? Husseinzadeh N, Gynecol Oncol 1999 Biyopsiyle kanıtlanmış VIN III’ü olan 78 hasta Geniş bölgesel eksizyon ya da parsiyel vulvektomi ile tedavi 16/78 (20.5 %) hastada çıkarılan cerrahi örnekte invazyon olduğu görüldü Chafe W, Gynecol Oncol 1988 VIN’ın tüm dereceleri değerlendirildiğinde invazyon oranı 18.8 % idi

VIN Tanısı Rutin pelvik muayene sırasında iyi ışıkta vulvanın dikkatli incelenmesi, takiben şüpheli lezyonun biyopsisi en üretken tanısal yöntemdir Asetik asit kullanımı VIN’ın belirlenmesinde çok yardımcıdır. Birçok lezyonun görünür hale gelmesi için vulvaya 5 dakika ya da daha uzun süre asetik asit uygulamak gerekir.

VIN Tanısı Takiben, multisentrik lezyonların dışlanması için tüm vulva ve perianal bölgenin kolposkopik muayenesi yapılmalıdır Vulvar lezyonların belirlenmesinde Toluidine mavisi: Boyanın %1 sulandırılmış çözeltisi dış genital bölgeye uygulanır 2-3 dakika kuruduktan sonra, bölge 1% ila 2% asetik asit çözeltisi ile yıkanır Nükleer aktivite artışının şüpheli odakları kuvvetli boyanır (royal blue); normal cilt ise boyanın çok azını alır veya almaz

VIN Tanısı Vulvar biyopsi şüpheli lezyonu olan her vakada yapılmalıdır

VIN Yönetimi Cerrahi CO2 lazer eksizyon ya da buharlaştırma LEEP Total vulvektomi Skinning vulvektomi Geniş bölgesel eksizyon CO2 lazer eksizyon ya da buharlaştırma LEEP Kriyocerrahi CUSA Topikal 5-FU, dinitroklorobenzen, bleomisin

Genç populasyonda insidansta artış VIN Yönetimi Amaçlar: Semptomların rahatlatılması Maligniteye dönüşümün engellenmesi Genç populasyonda insidansta artış Optimal sonucu verecek fakat normal doku ve fonksiyonu koruyacak tedavi tekniklerinin belirlenmesi

Tedavi sonrası rekürrens VIN Yönetimi Tedavi sonrası rekürrens 10% ila 50% arası VIN’ın derecesi Sınır durumu Lezyonun multifokal doğası HPV ile ilişkisi Hording U, Gynecol Oncol 1995 Kuppers V, J Reprod Med 1997 Modesitt SC. Obstet Gynecol 1998

Tedavi seçimi Hastalığın yayılımı Lezyonların yerleşimi Hastaların kişisel istekleri

Malignite ekarte edildikten sonra, şu durumlarda gözlem yapılabilir Genç, uyumlu, hafif displazili asemptomatik kadınlar Yakın zamanda kortikosteroid kullanmış hastalarda, gebelikte ve geçici olarak immün yetmezliği olan hastalarda Durum kötüleşir ya da 6 - 12 ay içinde gerilemezse, tedavi başlanmalıdır Rekürren durumda, ısrarcı düşük gradeli lezyonlar hasta uyumlu olduğu sürece takip edilebilir Cardosi RJ, Obstet Gynecol Clin North Am 2001

VIN Yönetimi Yönetimin optimal metodu ? (tartışmalı) Cerrahi eksizyon tedavide esastır Avantajı, eksizyon tüm bir histolojik değerlendirmeye izin verir; erken invazyon gösteren lezyonlar böylece bulunabilir Klasik tedavi basit vulvektomidir Ancak hastalığın genç kadınlarda daha sık rapor edilmesiyle Cerrahi tekniğin modifikasyonu, skinning vulvektomi Daha koruyucu yaklaşım, geniş bölgesel eksizyon

(en az 5 mm’lik hastalıksız sınır) VIN yönetimi Çoğu lokalize lezyon geniş bölgesel eksizyonla etkin bir şekilde yönetilir (en az 5 mm’lik hastalıksız sınır)

Geniş Bölgesel Eksizyon Klitoris,uretra ya da anüsü korumak için, kombine cerrahi eksizyon/lazer ablasyon yaklaşımı bazen faydalıdır

Skinning Vulvektomi Skinning vulvektomi genç bir kadında yaygın multifokal VIN varlığında en uygundur İşlem ilk önce Rutledge ve Sinclair tarafından tanımlanmıştır ve daha sonra klitorisi korumak için DiSaia ve Rich tarafından modifiye edilmiştir Bu yöntemle, ciltaltı doku korunur, vulvanın sınırları korunur Sonuçta oluşan defekte vulvayı fonksiyonel ve iyi bir görünüme sahip olarak bırakmak için, genellikle uyluktan, split-thickness deri grefti konur

Basit Vulvektomi Basit vulvektomi vulvanın cilt ve bir parça subkutanöz dokusunun çıkarılmasını içerir ve genellikle daha koruyucu tedaviye uygun olmayan lezyonlarda kullanılır En çok vulvanın yaygın tutulumu olan yaşlı hastalarda kullanılır çünkü gizli invazif hastalık bu hastalarda daha yaygındır

VIN lezyonlarının eksizyonuna alternatifler Destrüktif tedavi Elektrokoter Lazer cerrahi Kriyocerrahi

Destrüktif tedavinin dezavantajları Tanı için gerekli doku kalmaması Vulva üzerinde nekrotik ülser Yara iyileşmesi yavaş olabilir (3 aya kadar) Tedavi bölgesi sıklıkla çok ağrılıdır

VIN yönetiminde lazer tedavisi Özellikle multifokal hastalıklı vakalarda tercih edilir Lazer tedavisi özellikle eksizyonun eksternal sfinkterde zayıflama yapabileceği bölgelerde etkilidir

Topikal Kemoterapi 6 - 10 hf tedavi gerekir Hastalarda yaklaşık 2 hafta sonra şiddetli inflamatuar yanıt oluşur. Eritem, şişme, kabuklanma olabilir, sıklıkla yeterli ağrı kontrolü için sistemik ve lokal analjezikler gerekir. Tedavi tamamlandıktan sonra, reepitelizasyon 4 - 6 haftada tamamlanır ve skar kalmaz ya da çok az kalır

Topikal Kemoterapi 50 % rekürrens oranı Ülserler, uzun ve ağrılı iyileşme Günümüzde tercih edilmiyor

VIN Yönetimi Kriyoterapinin faydası tedavi alanının tam olarak kontrol edilememesi nedeniyle sınırlıdır. VIN tedavisi için rutin olarak önerilmez LEEP küçük lezyonlara uygulanabilir görünmektedir ve laser ya da CUSA’dan daha ekonomiktir, ancak etkinliğini destekleyen sınırlı sayıda literatür vardır. Benzer şekilde, CUSA ve interferonun VIN için standart tedavi olarak önerilebilmesinden önce daha çok çalışma yapılması gerekmektedir.

VIN Yönetimi VIN’ın sıklıkla asemptomatik genç kadınlarda gelişebileceği hatırlanmalıdır. Erken lezyonları belirleyebilmek için kadınlara kendi kendini muayene öğretilmelidir. Bu, ayrıca, daha az radikal olabilecek başarılı tedavi sağlayabilir. Erken tanı düzenli aralıklarla iyi ışıkta yapılacak dikkatli vulvar muayeneye bağlıdır. Herhangi bir şüpheli lezyona biyopsi yapılmalıdır, histoloji sonucu VIN’ı doğrularsa, multisentrik odak açısından muayene yapılmalıdır.