GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE ENFEKSİYONA NEDEN OLAN BAKTERİYEL ETKENLERE KLİNİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Mehmet KIYAN 1

Peptik ülser Asid ve pepsinin zararlı etkisi ile mide ve duodenum mukozasında oluşan, muskülaris mukozayı geçen, sınırları belirli doku kaybıdır. Helicobacter pylori’nin kültüre edildiği 1983 yılından beri Peptik ülser ile ilgili bilgilerde ve tedavisinde büyük değişliklikler olmuştur. Peptik Ülser nedenleri İlk sırada H. pylori infeksiyonu, aspirin NSAI kullanımı Daha sonra Yanık, ağır operasyonlar gibi büyük travmalar (stres ülserleri) Zollinger Ellison sendromu, Mastositozis, Antral G hücre hiperplazisi

Tanımlar İshal: Günde üç veya daha fazla sayıda yumuşak, sulu dışkılama durumu Akut enfeksiyöz ishal: Enfeksiyon etkenlerine bağlı olarak gelişen 14 günü aşmayan ishal Persistan ishal: Ondört günden uzun 30 günden kısa süren ishal Kronik ishal: Bir aydan uzun süren ishal

Akut Enfeksiyöz İshallerin Epidemiyolojisi Toplum kökenli enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerden Viral etkenler : Gelişmiş ülkelerde daha fazla Bakteriyel etkenler: Sosyoekonomik durumu düşük Alt yapı tesisleri yetersiz Temiz su sorunu yaşayan Kişisel hijyene önem vermeyen ülkelerde daha fazla Bebek, yaşlı ve immun düşkün hastalarda daha ağır seyreder ve ölümcül olabilir

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde diyareli çocuklarda enteropatojenler Gelişmiş ülkeler(%) Viruslar Rotaviruslar Adenoviruslar Norwalk virus Diğer viruslar 2-49 0-6 2-5 ? 8-50 5-20 5-15 1-7 Bakteriler ETEC Campylobacter Aeromanas Shigella Salmonella Vibrio sp 1-37 2-32 1-42 1-27 1-24 0-31 1-4 1 1-3 2-4 Nadir Parazitler G.lamblia C.parvum E.histolytica 2-12 0-9 0-8

PATOGENEZ İnflamatuar diare Bakteriler: sitotoksin üretimi direk barsak invazyonu

PATOGENEZ Noninflamatuar diare Bakteriler: Viruslar: Parazitler: enterotoksin üretimi, adenil veya guanil siklaz enzim aktivasyonu, siklik nükleotidlerin artışı, lümenden klora bağımlı Na absorbsiyonunun bloke olması Viruslar: Enterositlerin lizisi, villüslerin destruksiyonu, fırçamsı kenar fonksiyonunun bozulması, elektrolit malabsorbsiyonu, cAMP stimülasyonu, karbonhidrat malabsorbsiyonu Parazitler: Epitelyal hücrelerin invazyonu, villus atrofisi,malabsorbsiyon

Enterik Enfeksiyon tipleri Tip I (Luminal tip) İnce barsak Tip II (Mukozal tip) Kalın barsak Tip III (Sistemik) Mekanizma Nonenflamatuvar Enflamatuvar Penetrasyon Lokalizasyon Proksimal ince barsak Kolon Distal Klinik tablo Sulu ishal Dizanteri Enterik ateş Dışkı mikroskobisinde Lökosit yok PNL MNL

Patogenez Nonenflamatuvar ya da ince barsak tipi ishalde; Mukozal absorbsiyon yüzeyinin azalması Toksin etkisi ile Enflamatuvar veya kalın barsak tipi ishalde ; Mikroorganizmanın kolona invazyonu Bunu izleyen enflamasyon ile

Enterik Enfeksiyon Etkenleri Tip I (Luminal) İnce barsak tipi Tip II (Mukozal) Kalın barsak tipi Tip III (Sistemik) Etkenler V. cholerae ETEC, EPEC, EAEC Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Giardia lamblia, Rotavirus Adenovirus, Norovirus, Astrovirus Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Cyclospora Shigella EIEC E. coli (O157:H7, O104:H4) Salmonella enteritidis Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile Campylobacter jejuni Entemoeba histolytica Salmonella typhi Yersinia enterocolitica

Akut ishalli hastaya klinik yaklaşım: Anamnez tanının yarısıdır İyi bir anamnez etkeni tahmin ettirir; Hastanın yaşı İshalin şiddeti ve süresi Altta yatan hastalığın varlığı Son 2-3 gün içinde şüpheli gıda tüketimi Diğer aile bireylerinde, aynı gıdayı tüketenlerde veya çevrede benzer hastalığı olanların varlığı Son 6 hafta içinde antibiyotik kullanımı Endemik yöreye seyahat öyküsü Yaşanılan yörede o andaki salgın varlığı

ANAMNEZ Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz?

Sütlü tatlılar, krema, dondurma, mayonez Tavuk eti, yumurta,vb Salmonella Campylobacter Shigella Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri Vibrio parahemolyticus Vibrio cholera Salmonella Shigella SU Vibrio cholera Norwalk virüs Giardia Criptosporidium Peynir, süt Listeria monocytogenes Y. enterocolitica Pilav, makarna, süt tozu Bacillus cereus Sütlü tatlılar, krema, dondurma, mayonez Staphylococcus aureus

Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı? ANAMNEZ Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz? Ne zaman yediniz? Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı?

Ateş, karın ağrısı, ishal 1-6 saat Bulantı,kusma S. aureus B. cereus 8-16 saat Karın ağrısı,ishal C. perfringens 16-48 saat Ateş, karın ağrısı, ishal Salmonella Shigella C. jejuni V. parahemolyticus Enteroinvasiv E.coli 16-72 saat Karın ağrısı, sulu ishal Enterotoksijenik E.coli V. cholera non O1 Norwalk virus İnsan calicivirusleri Ateş, karın ağrısı Y. enterocolitica 72-120 saat Ateş, kanlı ishal Enterohemorajik E. coli

Yakın zaman içinde seyahat ettiniz mi? ANAMNEZ Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz? Ne zaman yediniz? Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı? Yakın zaman içinde seyahat ettiniz mi?

Enterotoksijenik E.coli Salmonella Shigella Giardia Entamoeba Viruslar

Yakın zaman içinde ilaç kullandınız mı? ANAMNEZ Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz? Ne zaman yediniz? Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı? Yakın zaman içinde seyahat ettiniz mi? Yakın zaman içinde ilaç kullandınız mı?

Antibiyotik Kullanımı Candida’ya bağlı Clostridium difficile’ye bağlı Klindamisin Linkomisin Ampisilin Gentamisin Tobramisin Penisilin Kloramfenikol Tetrasiklin Metranidazol

Diğer ilaçlar Laksatif ilaç kullanımı Kolşisin Kolestiramin Paraaminosalisilik asit Asetilkolin analogları Neostigmin Metoklopramid Domperidon Sisaprid

Başka bir hastalığınız var mı? Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz? Ne zaman yediniz? Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı? Yakın zaman içinde seyahat ettiniz mi? Yakın zaman içinde ilaç kullandınız mı? Başka bir hastalığınız var mı?

Altta yatan hastalıklar Salmonella İntestinal dismotilte Malnutrisyon Aklorhidri Hemolitik anemi(orak hücreli anemi) İmmunosupresyon Malaria Giardia Agamaglobulinemi Kistik fibrozis Kronik pankreatit Rotavirus Hospitalizasyon

İmmunosupresyon Virusler Bakteriler Parazitler CMV HSV Coxsackie Salmonella Mycobacterium avium complex Parazitler Giardia Entamoeba histolytica Strongiloides İsospora belli Criptosporidium

Ateşiniz oldu mu? Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz? Ne zaman yediniz? Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı? Yakın zaman içinde seyahat ettiniz mi? Yakın zaman içinde ilaç kullandınız mı? Başka bir hastalığınız var mı? Ateşiniz oldu mu?

Ateş Salmonella Shigella Enteroinvaziv E.coli Yersinia enterocolitica Vibrio parahemolyticus Rotavirus (Bebek ve çocuklarda)

Ateş olmayan Paraziter ishaller Enterotoksijenik bakteriyel ishaller Viral gastroenteritler Paraziter ishaller Enterotoksijenik bakteriyel ishaller V. cholera, Enterotoksijenik E.coli

Bulantı, kusma, karın ağrısı var mı? Günde kaç kez dışkılama oluyor? Ne zaman başladı? Ne yediniz? Ne zaman yediniz? Çevrenizde ishali olan başka kimseler var mı? Yakın zaman içinde seyahat ettiniz mi? Yakın zaman içinde ilaç kullandınız mı? Başka bir hastalığınız var mı? Ateşiniz oldu mu? Bulantı, kusma, karın ağrısı var mı?

Bulantı, kusma, karın ağrısı Kusma  Üst gastrointestinal Karın ağrısı  Alt gastrointestinal

İnce barsak tipi ishalde ağrı Göbek etrafında ve sağ alt kadranda Aralıklı ve kramp şeklindedir

Kolon tipi ishalde ağrı Hipogastrik bölge ve karnın alt kısmında Kramp tarzında Tenesmus vardır Amipli ve basilli dizanteri Salmonella enterokoliti Campylobacter enterokoliti Y.enterokolitica (apandisiti taklit eder)

Dışkılama özellikleri İnce barsak tutulumu Dışkılama sayısı az, Miktarı çok Kolon tutulumu Dışkılama sayısı çok, miktarı az

Diğer sistem bulguları Santral Sinir Sistemi Delirium Shigella dysenteria Konvülziyon Shigella, Campylobacter, Rotavirus, V.cholera Ensefalit Rotavirus Aseptik menenjit

Hemolitik Üremik Sendrom Enterohemorajik E.coli Campylobacter Rotavirus Shigella Özellikle malnutrisyonlu çocuklarda

Reaktif Artrit Campylobacter Shigella

Çevre sağlığı ile ilgili sorular İshal kaynağı Çevre sağlığı ile ilgili sorular Tuvalet Temizlik Su

Akut ishalli hastaya klinik yaklaşım: Bazen tedavi tanının önüne geçer Hastada ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda kan ve mukus varlığı sorgulanır İyi bir F/M ile vital bulgular ve hidrasyonu değerlendirilir Önemli not: Ağır dehidratasyonda hemen intravenöz sıvı takılarak diğer işlemlere öyle devam edilir

Akut enfeksiyöz ishallerin ayırıcı tanısı İshal bir semptomdur Enfeksiyon dışı birçok etken de ishale yol açabilir; Ülseratif kolit İskemik barsak hastalığı (özellikle 50 yaşından büyüklerde ciddi karın ağrısı varsa akla gelmelidir) Divertikülit metaller arsenik, kurşun, civa Vb. Mantar, bal, balık zehirlenmeleri Laktoz intoleransı İrritatif barsak sendromu Kısa barsak sendromu

Beş yaştan büyüklerde ishal durumunda beslenme ORS Su Yoğurt Patates haşlaması Pirinç lapası Muz Taze meyve suyu (şeftali, elma,havuç) İçecekler (kafeinli içecekler dışında)

Akut Enfeksiyöz İshallerde antimikrobiyal tedavi Nonenflamatuvar ishallerde; Giyardiyaz Kolera Enflamatuvar ishaller; Şigelloz Salmonelloz (genellikle tedavi gerekmez) C. jejuni enterokoliti Amipli dizanteri C. difficile koliti

Salmonella enfeksiyonlarında antimikrobiyal tedavi endikasyonları Salmonellara bağlı basit ishallerde antibiyotik verilmemelidir Tedavi gereken durumlar; Tifo ve paratifolar Bakteriyemi GİS dışı enfeksiyonlar, Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlar

Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlar İmmunkompromize hastalar Yaşlılar (50 yaştan büyükler) Bebekler (yenidoğan) Altta yatan hastalığı olanlar Orak hücreli anemisi olanlar Protez taşıyanlar kalp kapak defekti, protez kalp kapakçığı taşıyanlar dahil

İshal komplikasyonları Hemolitik üremik sendrom Shigella enf. EHEC Akut böbrek yetmezliği Hipovolemik şok Metabolik asidoz Reaktif artrit, Reiter sendromu Konvulziyon Kolon perforasyonu

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Antibiyotik tedavisi endikasyonu olanlar Shigella EIEC Kolera Bazı klinik durumlarda ve konaklarda gerekenler Salmonella Campylobacter EPEC ETEC C. difficile

Erişkin akut enfeksiyöz ishallerde (kolera, şigelloz, yersinyöz, salmonelloz) antimikrobiyal tedavi Siprofloksasin 2x500 mg, oral 3 – 5 gün (tifo ve paratifoda 7-10 gün) Ofloksasin 2x200 mg, oral TMP/SMX (direnç %10-20’den düşükse) 2x160/800 mg, oral 3 – 5 gün

Önemli notlar İshalli hastada tedavinin esası sıvı ve elektrolit replasmanıdır Enflamatuvar ishallerde antimotiliter ilaçlar kullanılmamalıdır Enfeksiyöz ishallerin bildirimi zorunludur Salgın durumunda ilk olgulardan izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılık durumuna göre antimikrobiyal tedavi yönlendirilmelidir

Antimotiliter ilaçlar Toksik megakolon Kolon dilatasyonu Enfeksiyonun süresinde uzama İnvazyon potansiyeli varsa sistemik enfeksiyona neden olabilir İmmün yetmezlikli hastada kullanımları ayrıca sakıncalıdır

PROBİYOTİKLER İntestinal mikrobiyal dengeyi geliştirerek, zenginleştirerek floraya katkıda bulunan ve kompetisyon yolu ile reseptörlere bağlanarak patojen ajanlara yer bırakmayan, patojenlerin dışkı ile atılmasını sağlayan canlı, patojen olmayan mikroorganizmalardır. Fermente süt ürünleri başlıca probiyotik kaynaklardır. Probiyotikler immün fonksiyonları uyarırlar. Laktazı aktive ederek laktoz emilimini artırırlar. Antitümör özellik gösterirler. Peptidlere karşı duyarlılığı azaltıp atopiyi önlerler.

PROBİYOTİKLER Saccharomyces boulardii Maya mantarlarından sentezlenmiş olan bakteriyel olmayan probiyotik Lactobacillus casei subspecies rhamnosus(LGG) Bakteriyel probiyotik Probiyotikler özellikle clostridium ishali, turist ishali ve viral ishallerde etkin bulunmuş.

PREBİYOTİKLER Kolon bakterilerinin aktivitelerinin artmasına katkıda bulunan ve enteropatojen olmayanların kolonizasyonunu kolaylaştıran sindirilemeyen karbonhidratlardır. Prebiyotikler: Laktuloz, inülin, anne sütü, fruktooligosakkaritler, galaktooligosakkaritler, enginar, pırasa, kereviz, muz, soğan, kuşkonmaz gibi lifli besinlerde bulunur. Prebiyotiklerin alımı probiyotiklerin etkisini güçlendirir.