MEDİAL KOLLATERAL LİGAMENT YARALANMALARINDAN SONRA FİZYOTERAPİ

Fizyoterapi Ağrı ve ödemin kontrolü 20 ekstansiyonda limitleyen ve fleksiyona izin veren brace uygulaması 6 hafta brace kullanımı Tolerasyona uygun ağırlıkla yürüme

Kuvvetlendirme egzersizleri Fleksibilite egzersizleri Aerobik kondüsyon egzersizleri Proprioseptif (biofeedback) egzersizler

SKOLYOZ

SKOLYOZUN TANIMI Skolyoz omurganın lateral deviasyonudur.Daima 3 kompanenti vardır: Lateral fleksiyon Rotasyon Kısalık Skolyozda kolumna vertebraliste 3 temel eğri vardır.Ortadaki eğri primer olup, üst ve alttaki eğriler kompansatuardır (genellikle!!)

Kinezyolojik Skolyoz Tanımı Columna vertebralisin frontal düzlemde ve sagital eksen etrafındaki lateral fleksiyonu ile olan rotasyonudur. Bu rotasyon horizontal düzlemde vertebral eksende meydana gelir.

SKOLYOZUN İSİMLENDİRİLMESİ -Omurgadaki lokalizasyonu ve konveksitenin yönüne göre isimlendirilir -Eğrinin apexi lokalizasyonudur: Servikal skolyoz Serviko-torasik skolyoz Torasik skolyoz Torakolumbar skolyoz Lumbar skolyoz Lumbosakral skolyoz C ve S skolyoz görülür.

Bulgular: Omurganın yana doğru eğriliği Omuz ve kalçaların asimetrik durması Birinci eğriliği karşılayıcı ikinci bir eğri varlığı Sırt ve/veya bel ağrısı Yorgunluk Nefes darlığı

SKOLYOZLU HASTADA Değerlendirilme I 1.Hikaye(etyoloji, prognoz, ağrı, önceki tedavi,ortez, sistem ve organlara ait semptomlar) 2.X-Ray (Servikalden – sakruma kadar) 3.Sarkaç ile denge değerlendirme 4.Boy ölçümü (boy + ekstremite uzunluğu) 5.Solunumun değerlendirilmesi 6.Fotoğraf çekilir (ön,arka,yandan)

Değerlendirme II 7.Postür analizi (anterior-posterior-lateral) - Eğrinin şekline karar verme - Apexin gövdenin orta noktasına uzaklığını ölçerek yükseklik saptama - Omuzda yükseklik farkı var mı saptama - Giboziteyi değerlendirme (skolyometre-su terazisi ile) - Rijidite testi (öne eğilme testi) - Scapular deviasyon

Değerlendirme III 8.Palpasyon (kısalmış kas tonusu artışı, kas spazmı, ciddi skolyozda deride kızarıklık-yara) 9. Ağrı (sırt ağrısı, radikülopati) 10. Kısalık-esneklik testleri 11. Çevre ölçümleri, antropometrik ölçümler 12. Servikal-lumbal bölge hareketliliği için gonyometrik ölçüm 13. Kas testi (alt abdominal, Psoas major ve minor, Gluteus mediaus, sırt ekstansötleri) 14. GYA 15.Psikolojik durum

Skolyometre

TANI KONULMASI Okul taramaları (10-14 yaş,öne eğilme testi) Anamnez (kronolojik yaş,genetik veriler, ırk, soy geçmişi…) Fizik muayene -Scapular asimetri -Bel çizgisi asimetrisi -Omuz hizası asimetrisi -Öne eğilme testi -Çekül testi Radyolojik muayene Nöromuskuler, kardiyovaskuler, genitoüriner gelişim

SKOLYOZ SINIFLAMASI Strüktürel Skolyoz

İDİOPATİK(%75-80) A.İnfantil (0-3 yaş) 1.Düzelen Tip 2.Progresif tip B.Juvenil (3-10 yaş) C.Adolesan (10 yaş-erişkin) D.Erişkin (erişkin ve üstü)

Nonstrüktürel Skolyoz (Fonksiyonel Skolyoz) SKOLYOZ SINIFLAMASI Nonstrüktürel Skolyoz (Fonksiyonel Skolyoz)

NON-STRUKTUREL SKOLYOZ FONKSİYONEL SKOLYOZ: Fonksiyonel olan skolyoz tipinin klinik muayenesinde omurganın mobilitesi normaldir. Eğri genellikle lumbal veya torakolumbal bir seyir gösterir.Fonksiyonel eğriler öne eğilme ve traksiyon gibi yöntemlerle düzelebilen, açısal değeri az olan eğrilerdir

TEDAVİ PLANI 0º-20º : Egzersiz tedavisi 20º-40º : Egzersiz + cihaz 40º-60º : Cerrahi 60º- Üstü : Cerrahi + traksiyon

A.NONOPERATİF TEDAVİ

1. BİLGİLENDİRME 2. EGZERSİZLER: I. Genel kuvvetlendirme egzersizleri - Germe egzersizleri - Solunum egzersizleri - Postür egzersizleri

3.ORTEZLEME: a)CTLSO-Milwaukee b)TLSO-Boston,Hacettepe,NewYork c)Charleston Bending Brace

4.TRAKSİYON: 5.ELEKTRİK STİMULASYONU 6.BİOFEEDBACK

1.BİLGİLENDİRME: Erken tanı konulması (özellikle iskelet gelişiminden önce) hafif ve orta dereceli skolyozlarda çok önemlidir. Uygun tedavi seçenekleri, ortezler, cerrahi hakkında bilgi verilmelidir.Skolyozunu nasıl takip edeceği, tedavi sonuçlarının yararlılığının kontrolü hakkında bilgilendirilmelidir. GYA’de kendini adapte etmesi, vücut imajını düzeltmesi ve kendini doğru pozisyonlamayı öğrenmesi konusunda ısrar edilmelidir.

2.SKOLYOZ EGZERSİZLERİ

1. Genel Kuvvetlendirme Egzersizleri: Postür egzersizleri Spinal flexibilite için egzersizler Yana ağırlık aktarımı egzersizleri Solunum egzersizleri

Postür egzersizleri I a) Orta ve alt torakal ve lomber bölge spinal ROM egzersizleri: Pelvik tilt egzersizleri, Kedi-deve egzersizi, Dorsal kifozu azaltıcı egzersiz, Distraksiyon egzersizleri

Pelvik Tilt Egzersizi

Erekt Pozisyonda Pelvik Tilt

Postür İçin Distraksiyon Egzersizi

3 Boyutlu Skolyoz Egzersizleri Katherina Schroth yaklaşımına göre

Tarihçe: 1921’den beri Almanya’da kullanılmaktadır. Mrs. Kathrine Sctroth tarafından kendi üstünde denenerek geliştirilmiştir. 2. Dünya Savaşı’ndan sonra Sobernheim’da bir hastanede uzun yıllar denenmiş ve kabul görmüştür.

Üç Boyutlunun Anlamı: Sagital Frontal Horizontal düzlemde tedavi

Amaç: Vertebra düzgünlüğünü sağlamak Derotasyon Defleksiyon Germe Düzgün posturün sağlanması ve korunması Karın-sırt-bacak kaslarının kuvvetlendirilmesi

Kullanıldığı Durumlar: İnfantilde kullanılmaz Özellikle adelosanda kullanılır Sağ torakal skolyozda etkilidir

Katharina Schroth methodu ile 3 Boyutlu Skolyoz Terapisi Bireysel tedavi programı – curve paternine bağlı olarak bireysel ve grup çalışmaları (omurga ve göğüs kafesinin elongasyonu ve derotasyonu için)

5 yaşında erkek çocuk, polio sonucu skolyoz 5 yaşında erkek çocuk, polio sonucu skolyoz. 3 hafta yoğun Schroth tedavisinden sonra. Schroth skolyoz egzersiz tedavisinden 8 hafta sonra .

1. 24 yaşında oldukça şiddetli skolyozu ve sol tarafında atrfisi olan kadın hasta. 2. 3 aylık sürelerle, 3 kez yoğun  Schroth tedavisi aldıktan sonra.  3. 4.kez tedavi aldıktan sonrası  

15 yaşında kız, sağ torasik, sol lumber eğri, 6 hafta Schroth tedavisi kursundan sonra  

6 hafta Christa Lehnert-Schroth tarafından tedavi uygulanmış. 43 yaşında bayan hasta, omurgası puperte esnasında cerrahi olarak kaynaştırılmış. 6 hafta Christa Lehnert-Schroth tarafından tedavi uygulanmış.

12 yaşında kız, Scheuermann's kifozu 5 hafta Schroth tedavisinden sonra

3. ORTEZLEME

Amaç: Primer amaç: Eğrinin ilerlemesinin önlenmesi, Sekonder amaç: Deformitenin düzeltilmesidir.

Cihazlama Endikasyonları: Yapısal skolyoz tanısı konmuş 30-50 arası (fleksibl) Deri problemi yok Zeka düzeyi normal İskelet gelişimi tamamlanmamış

Cihazlamanın Başarısız Olduğu Durumlar: Yüksek torakal T6 ve üstü Cobb’a göre 40 Rijit deformite Rotasyon çok fazla ise İskelet gelişimi tamamlanmışsa

Cihazlamanınn Komplikasyonları: Estetik açıdan görünümü kötüdür. Abdomen-göğüs boşluğu arasındaki dengeyi bozar. Akciğerin hava alma sahalarını daraltır. Aorta ve kalp, göğüs kafesi içindeki normal pozisyonlarının dışına itilir. Konstipasyon veya diyare gibi sindirim sistemi komplikasyonları yapar. Omurilik travmasına bağlı paraparaziler olabilir. Deri komplikasyonları sık görülür.

Ortez Materyalleri: Geleneksel → deri-metal (alüminyum, çelik) 1960 → plasik (termosetting-termoplastik) Düşük ısılı termoplastik 60C Son zamanlarda → nonrijit termoplastikler ana materyal olarak kullanılır. Plastozot, aliplast, polisetilen, Yüksek ısılı termoplastik 175-205C →polipropilen

Ortez Tipleri 1. CTLSO → Milwaukee 2. TLSO → Boston Newyork, Hacettepe,Willington 3. Charleston Bending Brace

1. Milwaukee Cihazı (CTLSO): 1945’te Dr. P. Blount ve Albert Schmidt spinal füzyon sonrası kullanılan alçı immobilizasyona alternatif bir cihaz olarak düşünüp tasarladılar. 1949’dan sonra skolyozun non-op tedavide kullanıldı. 1960’larda ise skolyozun non-op tedavisinde kullanılan tek cihazdı.

Milwaukee Cihazı (CTLSO): Termoplastik Pelvik bir bölüm, bir anterior ve iki posterior çubuktan oluşur. Metal çubuklar boyunda bir halkayla birleşir. Boyun halkası distraksiyon gücü uygulamaz, çubukları stabilize eder. Hastanın rahat etmesi için boğaz ve oksiput seviyesine destekler konmuştur. Çubuklara eğri paternine göre pedler eklenir. Pasif olarak 3-4 nokta düzeltici sistem üzerinden çalışır.

Milwaukee korsesi Avantaj: Dezavantaj: Egzersiz yapılabilir. Solunum problemi yoktur. Servikal-üst torakalde tek korse Yaşa göre ayarlanır. Dezavantaj: Estetik açıdan kötüdür. 3 yaş altında kullanılamaz. Ağırdır, taşıması zordur. Lumberde etkili değildir.

Ana prensibi: Omurganın alt kısmını destekleyerek üst kısmı daha iyi kontrol etmektir. Gövde hareketini kısıtlamasına rağmen yürüyüşü çok fazla etkilemez. Parçaları: Kalça kavşağı (eskiden monel ile güçlendirilmiş deriden yapılırdı şimdi termoplastikler) 3 metal uzantı→ uzayabilir 1 anterior çubuk alüminyumdan (XR geçirgen) 2 posterior uzantı (paslanmaz çelikten) Boyun kısmı: Posterior uzantılara bağlanan çelik boyun halkası (1-1,5 cm açıklık). Okspital yastığı başın arka kısmına oturur. Önde anterior çubuğa çene yastığı bağlanır. İlaveler: lomber pad, torakal pad, omuz halkası

Milwaukee ile ilgili üç problem vardır: 1. Mandibüler maloklüzyon: Çene parçasına bağlı olarak mandibulanın kapanmasında bozukluk oluşur → Çene parçası alçaltılmış. 2. Hastanın kullanım zorluğu → kalıcı sorundur 3. Minimal uzun dönem düzelme → kalıcı sorundur.

Süre: Ortezin çıkartılma prensipleri: 24 saatte 23-22 saattir ama 20-21 saate izin verilir. Buluğ çağı sonrasında 16 saat kullanır 8 saat çıkartır. Okula ortezsiz gider. Hafta sonu telafi eder. Her gün 2 saat çıkartma → 3 ay Her gün 4 saat çıkartma → 3 ay Her gün 8 saat çıkartma → 3 ay Her gün 12 saat çıkartma → 12 ay Sadece gece kullanır → 12 ay

Egzersizler: *Egzersiz cihaz çıkarılınca + cihaz ile beraber *Çıkarılınca yapılmaz ise gövde kas aktivitesi azalır. Pelvik tilt Lateral şift (düzeltme pedinden kendini uzaklaştırma) Oto Traksiyon Solunum egzersizleri (göğüs ekspansiyonunu arttırmaya yönelik) *İyi bir cihaz en erken 6-12 ayda etki yapar. *Spinal stabilite kazanıldıktan sonra 1-2 yıl da gece giyme tavsiye edilir. İdiopatik skolyozda ortalama cihaz süresi 3 yıldır.

2. Boston Cihazı 3-4 nokta düzeltici sistem prensibiyle çalışır. Tek lomber veya torakolomber eğrilerde 3 nokta, çift eğrilerde 4 nokta üzerinden düzeltme yaparlar. Bu tip korseler apeksi 7-8. torasik vertebranın üzerinde olan eğrilerde kullanılmazlar. Nevington, Pasadena, Miami, Riviera,Welmington diğer TLSO örnekleridir.

Boston Brace Metal parça içermeyen bir TLSO (Lumbal / Torakolumbal) 3 mm kalınlığında polypropilen yandan (arkadan) açılan bir cihaz. Prefabrik imal edilmiş 20 boyu vardır. İçine hastaya göre çeşitli yastıklar konur. Esas endikasyonu lomber ve torakolomber kavislerdir. Pelvis ve lumbosakral junction’da çok iyi kontrol sağlar.

Boston Cihazı (TLSO): Avantaj: Dezavantaj: Ayarlanamaz. Estetik açıdan iyidir. Hafiftir. Antilordotiktir. Antirotasyoneldir. Lumbosakral kuşakta en iyidir. Dezavantaj: Ayarlanamaz. Solunumu kısıtlar. Servikal-üst torakalde etkili değildir.

Boston Cihazı Stock Thoracic Brace Thoraco-Lumbar Brace Lumbar Brace

Cihaz Egzersizleri: Amaçlar: Lomber lordozu azaltmak. Abdominalleri güçlendirmek. Vital kapasiteyi arttırmak (solunum egzersizleri, diafragmatik solunum, dirençli solunum, derin solunum + diafragmatik solunum )

3. Charleston Bending Brace

Charleston Bending Brace İdiopatik skolyoz tedavisinde yeni bir yaklaşımdır. Diğer sistemlere benzerdir ancak sadece gece kullanılır. Normal sosyal, spor ve akademik aktivitelere katılıma izin verir. Negatif vücut imajını azaltır. Komplikasyonları azdır. Hasta uyumu yüksektir.

Chêneau Brace

Korse Seçimi Torasik eğrilerde, özellikle apeksi 7. vertebranın üzerinde olanlarda Milwaukee korse daha iyi bir düzeltici kuvvet uyguladığı için daha etkilidir. Ayrıca pulmoner fonksiyon daha az kısıtlanır, daha az deri problemi olur. Tek bir lomber veya torakolomber eğri için koltukaltı korsesi daha kolay tolere edilir.

4. TRAKSİYON Halo Traksiyon Baş ve pelvis çekme kuvveti uygulanır. Alt servikal ve üst torakalde etkili. Vertikal traksiyon sağlanır. Distraksiyon Korsesi Pelvik ve servikal parçalar yer alır. Germe vertikal olarak iki taraftaki vidalarla sağlanır.

5. ELEKTROSPİNAL STİMÜLASYON Hafif ve orta dereceli skolyozda kullanılır. Hala deneyseldir. Cerrahi olarak implant elektrotlar yerleştirilir ve konveks taraf kaslar sürekli uyarılır (vertebral kolonun paraspinal kaslarına). Yüzeyel elektrotlar ile gövdenin lateraline uyarı verilir. İntermittant kullanılır. İsrail’de yaygındır. Sonuçlar brace kadar iyi (?).

6. BİOFEEDBACK 1988’de Dworkin ve arkadaşları vücut çevresine bant koyarak biofeedback’e bağlamışlar. Hastanın aktif olarak curve’nü düzeltmesini amaçlamışlar. Çok olumlu bir fikir olmasına karşın sonuçlar yeterli olmamış.

7.ALÇI KORREKSİYON Lokalizer Alçısı Risser masasında gerçekleşir Göğüs deformitelerini düzeltmek ve uzun süreli immobilizasyon sırasında hastanın yürümesini sağlamak Çerçeveye yatırılan çocuğun vücudu stokinetik ile sarılarak pelvis ve boyun bantları yerleştirilir.Alçının önce servikal ve pelvik kısmı yapılarak üst ve alttaki vidalardan tolere edebileceği kadar gerilir.Eğrinin apexine etki edecek bir yastık kostaların üzerine yerleştirilerek, vida yolu ile itme kuvveti uygulanır.Tam düzelme elde edildiğinde pelvik ve servikal alçılar birleştirilir ve bütün bir vücut alçısı elde edildikten sonra traksiyon hafifletilir.Son düzeltmeler yapılırken rahatlık bakımından çene altına V şeklinde bir açıklık bırakılır.Elde edilen düzelme miktarını gözleyebilmek için röntgen çekilir.

Hinging Korsesi Risserin skolyoz masasında traksiyon altında yatan hastaya yapılan bu alçı korsede alçı kuruduktan sonra eğrinin dışbükey tarafına menteşeler, içbükey tarafına ise germe somunu yerleştirilir.Bunu takiben primer eğrinin apexine uyan yerden alçı ikiye bölünür.2-3 haftada germe somunu yavaş yavaş açılarak çok etkili bir düzelme sağlanmaktadır.Menteşelerin hareketi, gövdenin alt kısmını aşağı ittiğinden , dışbükey taraf bacağı da alçıya almak gerekmektedir. Dezavantajı Uzun süre bu sistem içinde kalır.(6 ay) Menteşe sistemi dışbükey bacakta yapısal değişiklikler yaratır.Bu yüzden alçıya alınır, bu da yürümesini engeller.

FED Terapi FED-Terapi- bilgisayar destekli kompresyon terapisi – curvlere karşı relaksasyon fazlarını da içeren mekanik basınç

B.OPERATİF TEDAVİLER

SKOLYOZDA CERRAHİ TEDAVİ Posterior Füzyon Anterior Füzyon Harrington Rood Dwyer Int Post Luque Int CD DTT Alıcı Sistem

Rehabilitasyon: *Yatak süresi içinde; Solunum egzersizleri, İzometrik egzersizler, Alt ve üst ekstremitelere aktif ROM önerilir. *Yataktan kalktıktan sonra; Değerlendirme yapılır, Kuvvetlendirme egzersizleri, Germe egzersizleri, Ambulasyon egzersizleri öğretilir. Kontrollere çağrılır.