Menisküs Yaralanmaları ve Rehabilitasyonu

Menisküs yaralanmaları Mekanizmasıdizin ani ve zorlu dönmesi Travmatik yaralanma -Genç hasta -Sportif aktivite sırasında -Büyük travma ile -Erkeklerde daha sık Dejeneratif yaralanma ->40y -Minör travma ile -Kadınlarda daha sık

Meniscal yırtıklar Diagnoz •Dizin dönme hareketi sırasında, örneğin arabadan çıkarken, yatakta dönerken veya diz ekleminde tork oluşturan sporları yaparken dizin medialinde ve lateralinde ağrı oluşumu • Ödem Kitlenme

Klinik muayene McMurrey testi Apley compression testi (daha az güvenilir) Radyolojik tetkikler

Mc Murray Testi Hasta sırtüstü yatar bir el topuğu diğer el dizi kavrar,dizi tam fleksiyona getirir,ekstansiyona getirirken ise dizi valgusa ve iç rotasyona zorlar. Bu esnada bir klik sesi duyulur.Bu durumda test pozitiftir.

Apley Kompresyon Testi Hasta yüzüstü pozisyonda diz 90° fleksiyonda iken diz komprese edilir, internal ve eksternal rotasyon yaptırılır Bu durumda dizin medialinde ağrı olması durumunda medial menisküs Lateralinde ağrı olması lateral menisküs olduğunu gösterir

Tedavi? Konservatif ve cerrahi Cerrahi endikasyonlar Menisektomi sonrası osteoartrit gelişme ihtimali yüksek!!! -Yaş -Yırtık tipi -Yırtık lokalizasyonu -Ek yaralanmaların varlığı -Aktivite düzeyi -

Cerrahi Artroskopik tamir Artroskopik menisektomi parsiyel subtotal

Menüsküs Cerrahisi Parsiyel menisektomi: Sağlıklı olan periferal menisküs bölümlerinin bırakılarak yırtık bölümün çıkarılması Total Menisektomi: Hiçbir şekilde tamire ve parsiyel rezeksiyonu yapılamayan yırtıklarda menisküslerin total olarak çıkarılması Menisküs Tamiri:İyileşme şansı yüksek olan ve iyileştikten sonra fonksiyon görebilecek yırtıkların cerrahi ile dikilmesidir.Yaralanmanın menisküsün kırmızı bölgesinde olduğu durumlarda endikedir. Menisküs cerrahisi açık veya kapalı (artroskopik) olarak yapılabilir.

Menisküs tamiri kimlere yapılır? Genç hastalara Yırtığın bölgesi dikkate alınır (periferdeki yırtıklarda sonuç daha iyidir) Rehabilitasyonu daha yavaştır, uzun süre korunmalıdır

REHABİLİTASYON Rehabilitasyonun belirlenmesinde etkili faktörler; Yaralanmanın anatomik bölgesi (periferal veya santral) Uygulanan cerrahi işlem (açık veya artroskopik) Eşlik eden bağ yaralanmaları

KONSERVATİF TEDAVİ Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30 dk soğuk uygulama Diz altına yastık konarak elevasyon Şişliğin daha kötü olmasını engellemek için diz çevresine elastik bandaj Ağrısız yürüyene kadar koltuk değneği kullanımı Doktor tarafından reçete edilen anti-enflamatuar ve analjezik kullanımı İyileşene kadar spor ve aktivitelerde değişiklik (koşu yerine yüzme gibi) Dizin aşırı hareketini ve yaralanmanın ilerlemesini önlemek ve ağrıyı azaltmak için ortez kullanımı veya bantlama uygulaması Egzersizler: diz için yapılan tüm egzersizler ağrı sınırları içinde ve hastanın durumuna göre ilerlenerek yapılmalıdır.

ortezler

bantlama

QF izometrik eg.

Hareket açıklığının kazanılması

Terminal ekstansiyon

Patella mobilizasyonu

Dirençli egzersizler

Dirençli egersizler-AKH

Proprioceptif eğitim Ağırlık vermedenağırlık vererek Satikdinamik Çift bacaktek bacak Sert zeminyumuşak zemin

Proprioceptif egzersizler

Su içi Aktiviteler

Pliometrik egzersizler

Pliometrik egzersizler

Koşular ve spora özel aktiviteler

Spora dönüş Eklem hareket açıklığı sağlanmış olmalı Tüm egzersizler ağrısız olmalı Efüzyon geçmiş olmalı Aksamadan düz koşu yapılabilmeli Ağrısız her iki bacakla sıçrayabilmeli Yaralanmış tarafla ağrısız sıçrayabilmeli Aksamadan merdiven ve yokuş inip çıkabilmeli

ANTERİOR CRUCİATE LİGAMENT YARALANMSI

ACL’nin Görevleri: ÖÇB tibianın femur altında öne doğru yer değiştirmesini engelleyen önemli bir yapıdır ÖÇB varus ve valgus zorlanmalarına karşı da koymaktadır. ÖÇB’nin anatomik yapısı nedeniyle diz ekstansiyondayken gergindir

Yaralanma Mekanizmaları İntrinsik faktörler Fizyolojik rotasyonel laksite ACL genetik özelliği Hiperekstansiyon deformitesi Propriosepsiyon kaybı Hormonal etkiler Ekstrinsik faktörler Kassal kuvvet ve endurans yetersizliği Kondüsyon yetersizliği Uygun olmayan ayakkabı Motivasyon eksikliği Beceri ve koordinasyon eksikliği

ÖÇB YARALANMA MEKANİZMASI Ön çapraz bağ yırtıkları, sıklıkla dolaylı zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak genellikle ani deselerasyon, dönme ve yer değiştirme hareketleri sırasında olur. Daha nadir olarak doğrudan antero-posterior darbeler sonucu örn. futbocunun bacağına arkadan kayarak müdahale sırasında ortaya çıkar.

Ön Çapraz Bağın Yaralandığı Durumlar Diz hiperekstansiyondayken, tibia’ya uygulanan varus ve iç rot. zorlaması (en sık) Şiddetli valgus ve dış rot. zorlamaları Şiddetli hiperekstansiyon zorlamaları Hiperfleksiyon zorlaması (en nadir)

KLİNİK BULGULAR Yaralanma ile hasta, dizinde ani bir ağrı ve kopma hissi algılar. Bir kaç saat içinde diz şişer. İleriki dönemlerde, merdiven inip çıkmadaki problemi dışında GYA problemi yoktur. Bu dönemde Pivot-Shift Testi pozitiftir. 70 derece fleksiyonda yapılan Ön Çekmece Testi pozitiftir. Hastada tipik yürüyüş, Quadriceps Sakınma Yürüyüşü’dür.

ÖÇB YARALANMASINDA TEDAVİ Fizik Tedavi Cerrahi

CERRAHİ TEDAVİ Semptomatik instabiliteyi önlemek Normal diz kinematiğini sağlamak Sekonder eklem dejenerasyonunu engellemek

ÖÇB TAMİRİNDE KULLANILAN GREFTLER Patellar Tendon Grefti Hamstring Grefti Kadavra Grefti

Patellar tendon grefti

Hamstring grefti

CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi tedavide genellikle artroskopik olarak diz çevresindeki bir tendon parçası ya da kadavradan alınan allogreft denilen dokular kullanılarak ön çapraz bağın orijinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır. Bu cerrahi işlem için yaklaşık 3-4 cm lik küçük kesiler kullanılır. Daha sonra artroskopik olarak diz içindeki ACL artıkları temizlenir ACL nin orijinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır. Bu tüneller içine, alınan doku yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle sabitlenilir.

Cerrahi Komplikasyonlar Ödem Enfeksiyon Derin ven trombozu,pulmoner emboli Atrofi Eklem hareket açıklığında azalma Laksisite (greft gerginliği, yetmezliği) Ön diz ağrısı Ekstensör mekanizma yetersizliği Yürüme bozuklukları

Komplikasyon Nedenleri Cerrahi teknik Hasta ile ilgili faktörler Post operatif bakım yetersizliği Rehabilitasyon programının uygunsuz olması

Ödem Erken dönemde sık Ekstansiyon kaybı, ağrı ve quadricepste refleks inhibisyona neden olur Post op dönemde erken yük verme, agresif yaklaşımlar ödemi artırabilir Tedavi: Buz uygulaması, elevasyon, elektrik stimulasyon, drenaj

Enfeksiyon Allogreftlerde daha yüksek orandadır. Kültüre uygun antibiyotik, 6 hafta Proflaksi

Atrofi Vastus medialiste belirgin Ödem ve diğer komplikasyonlar ile kas gücü ve hacmi azalır 5 haftalık immobilizasyon kuadriseps kasında %40’lara varan kas gücü kaybına yol açar Erken mobilizasyon, elektrik stimulasyon önemli

Eklem Hareket Açıklığında Azalma En sık görülen komplikasyon Ekstansiyon kaybı daha sık Ağrı, kuadriceps kas güçsüzlüğü, yürüme bozukluğu ve artiküler kartilajda degeneratif değişikliklere neden olur Erken dönemde tam ekstansiyonun sağlanması çok önemli..

Komplikasyonların nedenleri Ağrı ve ödem Rehabilitasyon programının geç başlaması İnfrapatellar kontraktür sendromu Greftin malpozisyonu veya greft gerilmesi Kompleks bölgesel ağrı sendromu Medial kollateral ligament lezyonu Heterotopik ossifikasyon

Fleksiyon kaybı Ekstansiyon Kaybı Fleksiyon kaybı daha iyi tolere edilebilir.

CERRAHİYE KARAR KRİTERLERİ Ana karar verme kriteri instabilitedir. Yapısal olarak bazı kişilerde instabilite azken bazılarında fazladır.

1-) Profesyonel sporcular Profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.

2-) 40 yaş altı aktif spor yapanlar Kesinlikle cerrahi önerilir.

3-) 40-50 yaş arası aktif sporcular Sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.

4-) 50 yaş üzeri aktif sporcular Bazı merkezlerde 55 yaşına kadar Ön Çapraz Bağ Onarımı yapılmakla beraber bu konuda genel kanı fizik tedavi - egzersiz programı uygulamak ve spor tipi ve seviyesini değiştirmektir.

5-) 30 yaş altı profesyonel spor yapmayanlar: Dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir. 6-) 30-40 yaş arası profesyonel spor yapmayanlar : Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir. 7-) 40 yaş üzeri profesyonel spor yapmayanlar : Sorunları varsa fizik tedavi ve sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir

Değerlendirme Ağrı Ödem NEH GYA

Faz I (Pre-operatif ) NEH Ödem Kuvvet Erken fizyoterapinin amacını anlaması Kısa sürede tam ağırlık verme AKZE ve KKZE kuvvetlendirme En az 1 hafta ve en fazla 2 ay

Faz II (Post-operatif Erken dönem) Amaçlar Ödemin azaltılması Tam pasif diz ekstansiyonun kazanılması 110 derece fleksiyonun kazanılması Aktif düz bacak kaldırma egzersizlerinin başarılması Normal yürüme paterni kazandırılması

Tam ekstansiyon için Yüzükoyun ekstansiyon germe egz Pasif ve aktif topuk kaldırma Fleksiyon için Topuk kaydırma egz Statik bisiklet eğitimi

Diz kontrolü için Çömelme egz Leg pres Basamak inme Stepper Hidroterapi

Ev programı Serbest ağırlıklar Unilateral leg press, Unilateral bacak ekstansiyonu, Unilateral merdiven inme,

Unilateral parmak ucunda yükselme, 90 derece ve üzerinde çömelme Çok tekrar, düşük ağırlık’tan az tekrar fazla ağırlıklı çalışmaya doğru ilerleme Bisiklet, yüzme gibi kardiyovasküler eğitim

Denge /propriyoseptif eğitim Ağırlık kaldırma Mini-trampolin Step egzersizleri Disk eğitimi Plyometrik egzersizler Çift ve tek ayak denge egzersizleri

Fonksiyonel aktiviteler Bisiklet (statik)---2-3. haftada Aquatik program----2-3.haftada Yüzme (bacak hareketleri ile)----5-6. hafta Yürüme eğitimi ---7-8. haftada Basamak eğitimi---- 7-8. haftada