YENİDOĞAN CANLANDIRMASINDA YENİLİKLER Kanıt arayışı devam ediyor Prof. Dr. Nuray Duman Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

Yenidoğan canlandırması Tıbbın en önemli ve en sık uygulanan girişimlerinden biri Ağızdan ağıza solunuma ait ilk yazılı belge bir Tevrat ayeti Hippocrates (MÖ 460-375) ‘Treatise on Air’ ET entubasyonun ilk tanımı “One should introduce a cannula into the trachea along the jaw bone so that air can be drawn into the lungs” 1987: İlk NRP kitabı ve kursu 1992: ILCOR-Uluslararası işbirliği % 10 PPV, % 1 daha ileri canlandırma gerekse de toplam sayının çokluğu nedeniyle önemli bir rakam ediyor. Yılda yaklaşık 130 milyon yenidoğanın yaklaşık 5-7 milyonu NRP gerektiriyor International Liaison Committee On Resuscitation,1992

ILCOR “International Liaison Committee on Resuscitation” Amaç: Kanıta dayalı canlandırma uygulamalarının oluşturulması için uluslararası işbirliği Kurucu Üyeler: American Heart Association European Resuscitation Council Heart and Stroke Foundation of Canada Australian Resuscitation Council New Zealand Resuscitation Council Resuscitation Council of Southern Africa Consejo Latino-Americano de Resuscitatión

Önerileri belirleme süreci Önerilen kuralların tanımlanması Kaynak toplanması Kaynak değerlendirilmesi Kanıtların özeti ve sınıflaması Öneri düzeyinin belirlenmesi Tartışma ve fikir birliğine varılması Önerilerin üye kuruluşlar tarafından kabulü

SON AŞAMA: ÖNERİLERİN YAYINLANMASI

Gelişmeler hem umut, hem de endişe verici ! Yıllardır kabul edilmiş uygulamalar artık sistematik olarak sorgulanıyor ve alışkanlıklar yerini kanıtlara bırakıyor Ancak değerlendirilecek kanıt çok az ! Mekonyumla boyalı bebek, hipotermiyi önleme, nabız oksimetre izlemi ve % 100 oksijen kullanımı dışında canlandırma uygulamaları ile ilgili yeterli güce sahip araştırma yok ! Yıllardır doğru bilinip uygulananlar yanlışmış! Sıra hangi doğru bildiğimiz yanlışlarda?

NRP 2000 NRP 2006 A B C D DOĞUM DOĞUM Evet Evet Term mi? Amniyotik sıvı temiz mi? Soluyor/Ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Pembe mi? Olağan bakım Isıt Gerekirse hava yolunu temizle Kurula Rengi değerlendir Olağan bakım Isıt Hava yolunu temizle Kurula Term mi? Amniyotik sıvı temiz mi? Soluyor/Ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Hayır Hayır 30 sn Isıt Pozisyon ver, hava yolunu aç*(gerekirse) Kurula, uyar, tekrar pozisyon ver Isıt Pozisyon ver, hava yolunu aç*(gerekirse) Kurula, uyar, tekrar pozisyon ver Oksijen ver (gerekirse) A Soluyor, KAH>100, pembe Soluyor, KAH>100, pembe Solunum, kalp hızı ve rengi değerlendir Gözlemleyici bakım Solunum, kalp hızı ve rengi değerlendir Destekleyici bakım Apnede / KAH<100 Soluyor, KAH>100, ancak siyanotik Pembe Apnede / KAH<100 Etkin ventilasyon, KAH>100, pembe 30 sn Ek oksijen ver İnatçı siyanoz Etkin ventilasyon, KAH>100, pembe Pozitif basınçlı ventilasyon* Yoğun bakım B Pozitif basınçlı ventilasyon* Yoğun bakım KAH< 60 KAH> 60 KAH< 60 KAH> 60 Pozitif basınçlı ventilasyon* Göğüs kompresyonu C Pozitif basınçlı ventilasyon* Göğüs kompresyonu 30 sn KAH< 60 KAH< 60 Adrenalin * D Adrenalin ve/veya volüm* *Endotrakeal entibasyon değişik aşamalarda düşünülebilir *Endotrakeal entibasyon değişik aşamalarda düşünülebilir

NE İDİ, NE OLDU ? 4.baskı, 2000 5.baskı, 2006 6. baskı, 2011

Türkiye penceresinden… Kitap çevirisi yapılıyor… Uyarlama (ilk uyarlama:27-28 Aralık 2010-Konya) Ders sunularının hazırlanması Ders anlatım rehberinin hazırlanması Diğer kurs materyallerinin hazırlanması Eğitimci rehberinin hazırlanması Eğitimci güncellemeleri Yeni materyalle kursların başlatılması Ocak-Şubat 2012

Kord klemplemesi Amniyon sıvısı NRP 2005: Öneri yok NRP 2010: Resusitasyon gerektirmeyen bebeklerde en az 1 dk. geciktirilmeli Doğum Tekrar değerlendir Amniyon sıvısı NRP 2005: Amnion sıvısı temiz mi? NRP 2010: Amnion sıvısının resüstasyon gereksinimi değerlendirilmesinde önemi yok

?! TERMOREGÜLASYON sssssssssss ASPİRASYON MEKONYUM VARLIĞINDA NRP 2005: ÇDDA bebeklerde kurulama ve polietilen poşete sarma-streçleme önerilir (KD-A) NRP 2010: Yeni kanıtlar: 28 haftanın altındaki bebeklerde doğum odasının önceden 26 dereceye kadar ısıtılması ve kurulanmadan ısıtıcı örtülerle sarılması (KD-A), Kombine yöntemlerle hipertermi olabilir Kanıtsız öneriler: Anneyle cilt-cilde temas, önceden ısıtılmış örtü sssssssssss ?! ASPİRASYON NRP 2005: Gerekirse sekresyonların aspire edilmesi NRP 2010: Rutin oro-nazofaringeal aspirasyon yapılmamalı Aspirasyon; 1. Spontan solunumda belirgin obstrüksiyon düşünülüyorsa veya 2. PPV uygulanacaksa yapılmalıdır MEKONYUM VARLIĞINDA NRP 2005: Deprese bebekte trakeal aspirasyon NRP 2010: Trakeal aspirasyonun MAS ve mortalite riskini azalttığına dait kanıt yok Eğer entübasyon uzar veya başarısız olursa özellikle bradikardi varlığında entübasyon girişimi sonlandırılıp balon-maske ventilasyonu uygulanmalı Deprese bebeklerde MAS fazla ama bu bebeklerin aspirasyonu MAS’ı önlememiş. Yapılan çalışmalar tarihsel kontrol ya da seçim biaslı Isı kontrolü: Çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 g) bebekler hipotermiye yatkın olduklarından radyant ısıtıcının altına yerleştirmeye ek olarak polietilen materyal (insan sağlığına uygun ve ısıya dirençli) ile sarma önerilir. 28 haftanın altındaki bebeklerde doğar doğmaz ıslak olarak polietilen poşete sarmanın ısı kaybını önlediği çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. Ancak hipertermi açısından vücut sıcaklığı yakından izlenmelidir. Tüm canlandırma işlemleri ısıyı kontrol eden bu girişimler eşliğinde yapılabilir. 1500 gramın altındaki bebeklerde polietilen poşetle sarma uygulamaksızın ısıtıcı örtü kullanılmasının da ısı kontrolünde etkinliği gösterilmiştir. Isıtıcı örtüyle birlikte polietilen ile sarma kombinasyonu hipoterminin önlenmesi için en etkili yöntem olsa da hipertermi riskini arttırdığı saptanmıştır. Ek olarak 28 haftanın altındaki infantlarda doğum odasının 26 dereceye ısıtılması önerilmektedir. Ateşi olan annelerin bebeklerinde perinatal solunum baskılanması, konvülsiyon, serebral felç insidansı ve ölüm riski artmıştır. Hipertermiden kaçınılmalıdır. Amaç normotermiyi sağlayıp hipertermiden kaçınmaktır.

DEĞERLENDİRME NRP 2005: Solunum , Kalp hızı ve Renk NRP 2010: Solunum ve kalp hızı Renk değerlendirmesi yok ! Prekordiyumun oskültasyonu kalp hızının değerlendirilmesinde primer yöntemdir

ALTIN DAKİKA ! Başlangıç basamaklarını tamamlamak, yeniden değerlendirmek ve gerekliyse ventilasyona başlamak için geçen süredir. Başlangıç basamakları, yeniden değerlendirme ve gerekiyorsa ventilasyonun başlatılması için yaklaşık 60 saniye (Altın dakika) ayrılmıştır.” Başlangıç basamaklarının bebek doğduktan sonraki ilk 30 saniye içinde tamamlanması yerine yeniden değerlendirme ve gerekiyorsa ventilasyonun başlatılması işlemlerini de içine alan yaklaşık 60 saniyelik bir süre tanımlanmasının uygun olduğu,

Her doğum salonuna bir nabız oksimetre temini !! O2 KONSANTRASYONU NRP 2005: Standart uygulama %100 O2 %100 O2 yokluğunda oda havası ile başlanabilir (90 sn) NRP 2010: Oda havası veya hava-O2 karışımı ile başlanıp hedef SpO2 düzeylerini sağlayan oksijen ile izlem O2 karıştırıcı yoksa oda havası ile başlanmalı Düşük konsantrasyonda oksijenle başlanan resusitasyonun 90. saniyesinde bradikardi saptanıyorsa (<60/dk), kalp hızı düzelene kadar %100 O2 ile devam edilmeli O2 KONSANTRASYONU Term bebeklerde oda havası ile resüsitasyona başlamak%100 oksijene göre mortaliteyi azaltır (KD A) Term bebeklerde %100 O2 ile diğer O2 konsantrasyonlarını kıyaslayan RCT yok Preterm bebeklerde resüsitasyona O2-hava karışımı ile başlamak, yalnızca % 100 O2 veya hava ile başlayıp oksijen konsantrasyonunu titre etmeye göre daha az hipoksi ve hiperoksiye neden olur SATÜRASYON İZLEMİ NRP 2005: Doğum sonrası hedef SpO2 değerleri yok NRP 2010: Nabız oksimetre izlemi önerilir (KD-A) Resusitasyon bekleniyorsa PPV uygulandıysa Siyanoz sebat ediyorsa Oksijen verilmesi gerektiyse Her doğum salonuna bir nabız oksimetre temini !! NABIZ OKSİMETRE İZLEMİ Probun bebeğe bağlandıktan sonra (Preduktal) cihaza bağlanması daha hızlı sinyal oluşumu sağlar Kardiyak output çok düşük veya perfüzyon zayıfsa nabız oksimetre çalışmayabilir Her basamakta resusitasyona yanıtın en iyi göstergesi kalp hızındaki artıştır Term bebekler için oda havası ile başlanıp KAH 60 atm/dk altında kalıyorsa % 40, 90 saniye dolduğunda hala KAH 60 atm/dk altında kalıyorsa % 100 oksijenle ventilasyon uygulanmasının, preterm bebekler için kitabın çıkmasının beklenmesinin, doğumhaneler için oksijen-hava karıştırıcısı temini konusunun düşünülmesinin uygun olduğu,

POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON İnatçı siyanoz POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON 2005 NRP’ye ek öneri yok En uygun pik basıncı, inspiryum zamanı ve solunum sayısı belli değil Ventilasyon yeterliliğinin primer göstergesi kalp hızındaki iyileşme Kalp hızında iyileşme yoksa göğüs hareketleri değerlendirilmeli Amaç kısa sürede > 100 kalp hızı sağlayacak en düşük basınçla 40-60 /dk hızında solunum yaptırma İnflasyon basıncı monitorize edilmeli (Başlangıç pik basınç gereksinimi değişkendir) Kompliyans değişimleri göz ardı edilmemeli POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON Maske ile ventilasyonda kolorimetrik CO2 ölçümü havayolu obstruksiyonun saptanmasında faydalı olabilir Klinik değerlendirmeye üstünlüğü? Doğum odası resüsitasyonunda nazal prong ile PBV uygulaması yüz maskesi ile uygulamaya göre daha etkili Uygulayıcının tecrübesine göre seçilmeli VENTİLASYON GEREÇLERİ 2005 NRP’ye ek öneri yok Kendiliğinden şişen balon Akımla şişen balon T parça canlandırıcı: Hedef pik basıncı ve uzun inspiryum zamanı T parça canlandırıcı ile mekanik modellerde daha iyi sağlanmış Sabit PEEP

CPAP NRP 2005: Pretermlerde resüstasyon sonrası CPAP faydalı olabilir (belirsiz kanıt) NRP 2010: nCPAP entübasyon, mekanik ventilasyon ve sürfaktan ihtiyacını azaltır, pnömotoraks oranını artırır (COIN) Spontan soluyan RDS’li preterm infantlara nCPAP veya mekanik ventilasyon uygulanabilir (lokal tercihlere göre) Solunum sıkıntısı olan term bebeklerde CPAP kullanımına ilişkin kanıt yok PEEP NRP 2005: PBV devamı durumunda PEEP faydalı olabilir (belirsiz kanıt) NRP 2010: Gerekli teçhizat varsa PBV sırasında PEEP kullanılmalıdır (T parça canlandırıcı / akımla şişen balon) (RCT çalışma yok) Kendiliğinden şişen balonda ancak opsiyonel PEEP valvi varsa ekspiryum sonu basınç sağlanabilir, ancak sabit değil

ETT YERLEŞİMİ DOĞRULAMASI Bradikardinin düzelmesi (en iyi indikatör) Exhale CO2 ölçümü ETT yerinin doğru belirlenmesinde önerilen bir metottur Yetersiz pulmoner kan akımı varlığında yanlış negatif sonuç verebilir Tüpte buharlaşma, göğüs hareketleri, bilateral solunum seslerinin eşitliği sistematik olarak değerlendirilmemiştir ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Trakeal mekonyum aspirasyonu Maske ile solunum etkisiz veya uzamış Göğüs kompresyonu gereksinimi Konjenital Diafram Hernisi, ELBW gibi özel durumlar Adrenalin verme gereksinimi çıkarılmış!

Solunum cihazı bağlantısı Detektör Solunum cihazı bağlantısı ET tüp bağlantısı

LARİNGEAL MASKE NRP 2005’e ek öneri yok >2000 gram veya > 34 hafta Balon maske ventilasyon yetersiz ve trakeal entübasyon başarısızsa Laringeal maske konusunun eklerden çıkarılarak kitabın ana bölümüne taşınması, slaytlarda yer alarak anlatılması ve pratik uygulama setlerine eklenerek yerleşiminin öğretilmesinin uygun olduğu,

Konnektör Gastrik tüp İnflasyon balonu Gastrik tüp çıkışı

GÖĞÜS KOMPRESYONU Başparmak tekniği ile daha yüksek pik sistolik basınç ve koroner perfüzyon basıncı sağlandığı için tercih edilmelidir İki parmak tekniği ise ancak umblikal kateter takılma gibi durumlarda tercih edilebilir Kompresyon/Ventilasyon oranı 3:1 Eğer arrest kardiyak orijinli ise daha yüksek kompresyon/ ventilasyon oranları kullanılabilir (15/2)

İLAÇLAR VOLÜM EKSPANSİYONU Naloxone, vazopressör ve bikarbonat: Doğum odası resüstasyonunda yeri yoktur Adrenalin: İV. 0,01-0,03 mg/kg ET yol ancak İV yol ararken düşünülebilir (0,05-0,1 mg/kg) ET adrenalinin etkinliğine ve güvenilirliğine dair kanıt yoktur VOLÜM EKSPANSİYONU 2005 NRP’ye ek öneri yok Kan kaybı şüphesi var (solukluk, zayıf nabız, kötü perfüzyon) ve kalp hızı diğer basamaklara yanıt vermediyse SF veya kan ile, 10 cc/kg Pretermlerde dikkat

! En az 4 saatte yeniden ısınma CANLANDIRMANIN SONLANDIRILMASI < 23 hafta veya < 400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden durumlarda resüsitasyon endike değildir Yüksek survival oranı ve kabul edilebilir mortalite durumlarında resüsitasyon endikedir (ör. 25 hafta ve pek çok konjenital malformasyon) Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek durumlarda ailenin de karara katılması 10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda resüsitasyon sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir TERAPÖTİK HİPOTERMİ NRP 2005: Hipoterminin rutin kullanımını önerecek kanıtlar yetersiz NRP 2010: Yayınlanmış klinik çalışma protokollerine uygun olarak ÖNERİLİR ! ≥ 36 hafta ! İlk 6 saat içinde ! 72 saat süreyle ! En az 4 saatte yeniden ısınma Canlandırma sonrası

Özetle 2010 NRP’deki yenilikler Özet- NRP yenilikler Canlandırma gerektirmeyen bebeklerde kord klemplenmesi en az 1 dk geciktirilmeli Amniyon sıvısında mekonyum varlığı canlandırma gereksinimini belirlemede etkisiz Başlangıç değerlendirmesinde yalnızca kalp hızı ve solunum değerlendirilmeli, renk güvenilir değil Term bebeklerde canlandırmaya %100 oksijen yerine oda havası ile başlanmalı 02 desteği blender ile ve nabız oksimetri izlemine göre sağlanmalı Mekonyum boyalı deprese bebekte entübasyon gecikecekse maske ile PBV’a başlanmalı Arrest kardiyak orijinli ise göğüs kompresyonu ile ventilasyon oranı arttırılmalı (15:2) Terapötik hipotermi term ve terme yakın, orta-ağır HIE geliştirecek bebeklerde düşünülmeli 10 dk süresince kalp atımı gözlenmediğinde canlandırma sonlandırılır, ancak bazı faktörler bu süreyi uzatabilir

Özetle 2010 NRP’deki yenilikler Özet- NRP vurgusu arttırılanlar Özetle 2010 NRP’deki yenilikler Termoregülasyon (28 hafta altı) Aspirasyon Umblikal nabız / kardiyak oskültasyon PBV’da PEEP, NCPAP, pik basınç izlemi ETCO2 izlemi, laringeal maske Adrenalin ve volüm dışı ilaç kullanımı Endotrakeal adrenalin kullanımı

Özetle 2010 NRP’deki yenilikler Gelecekten beklentiler… Özetle 2010 NRP’deki yenilikler Kalp hızı < 100/dk olan her bebek PBV gerektirir mi? Kalp hızında ne kadar artış yeterli? Apgar skoru yenilenmeli mi? -Renk? -Nazal aspirasyona yanıt?

TEŞEKKÜRLER