Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı PROSTAT KANSERİ Prof. Dr.Mehmet Baykara Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 12/30/2018

AMAÇ Üzerinde en çok tartışılan ve erkeklerin en önde gelen sağlık sorunlarından biri olan prostat kanserinin etyopatogenezini bilmeli, Erken tanı ve evrelendirme yapabilmeli, Evrelere göre tedavileri ve hastalığın izlemini bilmeli, Nüksleri değerlendirebilmeli, Üroloji konsültasyonu yapabilmeli, 12/30/2018

ÖĞRENİM HEDEFLERİ İnsidans ve prevalansını bilmeli, Etyoloji ve önemli risk faktörlerini bilmeli, Prostatın normal ve patolojik rektal muayene bulgularını değerlendirebilmeli, PSA ve diğer tümör belirleyicilerinin özelliklerini, tanı değerlerini ve yorumlarını yapabilmeli, PSA düzeyini etkileyen faktörleri, PSA dansitesi, hızı, yaşa göre PSA referans aralığı ve serbest PSA oranının tanıdaki önemini bilmeli, Tedavi sonrası izlemdeki rolünü güncel bilgilerle değerlendirebilmeli, 12/30/2018

ÖĞRENİM HEDEFLERİ TRUS eşliğinde sistematik prostat iğne biopsisi endikasyonlarını ve Gleason sistemi ve patoloji sonuçlarını değerlendirebilmeli, Lokal, lenfatik ve hematojen yayılımın özelliklerini, bunların tanı yöntemlerini ve değerlendirebilmeli, Klinik ve patolojik evrelendirmeyi yapabilmeli, Yaşam beklentisi kısa olan hastalarda gereksiz ileri tetkiklerin yapılmaması gerektiğini bilmeli, Tedavi seçeneklerinin yaşam beklentisine göre yapılmasının önemini kavramalı, 12/30/2018

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Tedavi sonrası gelişen nükslerde izlenmesi gereken prosedürleri bilmeli, Lokal, lokal ileri, metastatik ve hormona dirençli prostat kanserlerinin tedavi seçeneklerini ve bunlara bağlı oluşabilecek koplikasyonları bilmeli, bu konularda hastaları bilgilendirebilmeli, Prostat kanserinin %10-11 herediter olduğunu bilmeli, prostat ca olan ailelerde 40 yaşından, diğer erkeklerde 50 yaşından sonra erken tanı için yıllık rutin taramaların yapılması gerektiğini bilmeli. 12/30/2018

BECERİ Prostatın parmakla rektal muayenesini değerlendirebilmeli PSA ve diğer tümör markırları, pelvik CT ve kemik sintigrafisi gibi laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerini değerlendirebilmeli 12/30/2018

TUTUM Erken evre prostat kanserinin asemptomatik olması nedeniyle 50 yaş üzeri erkeklerde yıllık rutin taramaları yapmalı Şüpheli rektal muayene bulguları ve yüksek PSA değerlerinde Üroloji konsültasyonu yapmalı 12/30/2018

DERS İÇERİĞİ Genel bilgi Etyoloji Patolojik değerlendirme Evrelendirme Klinik semptom ve bulgular Fizik muayene Laboratuar çalışmaları Görüntüleme yöntemleri Evrelere göre tedavi yaklaşımları 12/30/2018

İNSİDANS Prostat kanseri (PCa) erkeklerde en önde gelen sağlık sorunlarından birisidir. ABD’de erkeklerde en sık görülen kanserlerden biri olan PCa tüm kanserlerin %32’sini oluşturur. ABD’de kanserlerden ölümlerin ikinci en sık nedeni PCa’dır. Tanı konulduğunda PCa’nın %50’si klinik olarak prostatla sınırlıdır. 12/30/2018

12/30/2018

ETYOLOJİ Epidemiyolojik gözlemlere göre en önemli dört etyolojik faktör: Genetik Predispozisyon Hormonlar Diyetik Çevresel Faktörler 12/30/2018

PATOLOJİ PCa prostat asiner hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomdur. PCa’nin %70’i periferik(mezoderm orj), %20’i transisyonel(endoderm orj) , %5’i santral (wolf kanal orj)zondan gelişir. PCa’nın çoğu çok merkezlidir ve heterojen bir yapıya sahiptir. 12/30/2018

Prostat Anatomisi ve Zonları 12/30/2018

12/30/2018

DERECELENDİRME Gleasen Sistemi Glandüler yapıların farklılaşmasına göre 1 ila 5 arasında derecelendirme yapılır. En sık görülen tümöral glandlar primer patern, ikinci sıklıkta görülen glandlar sekonder patern olarak belirlenir. Skor bu iki paterndeki derecelerin toplamı ile elde edilir. 12/30/2018

12/30/2018

YAYILIM - Lokal Yayılım - Lenfatik Yayılım - Venöz Yayılım 12/30/2018

12/30/2018

12/30/2018

12/30/2018

12/30/2018

12/30/2018

TNM EVRELENDİRME T1a Rezeke edilen dokunun %5’inden azında tümör mevcut T1b Rezeke edilen dokunun %5’inden fazlasında tümör mevcut T1c Tümör palpe edilemiyor. PSA yüksekliği veya TRUSG’deki şüpheli durum nedeniyle biyopside tümör saptanır. T2a Bir lobun yarından azında palpabl tümör T2b Bir lobun yarından fazlasınında palpabl tümör T3c Her iki lobda palpabl tümör T3a Tek taraflı kapsül dışına yayılım T3b Bilateral kapsül dışına yayılım T3c Seminal vezikül tutulumu T4a Tümör mesane boynu, rektum veya external sfinktlere yayılmış T4b Tümör levator adeleye veya pelvik duvarı fikse etmiş, 12/30/2018

TNM EVRELENDİRME No Lenf bezine metastaz oyk N1 Tek lenf bezinde tömür mevcut. Lenf bezi 2 cm veya daha küçük N2 2 cm’den büyük 5 cm’den küçük tek lenf bezi veya 5 cm’den küçük çok sayıda lenf bezi N3 5 cm’den büyük lenf bezi Mo Uzak metastaz yok M1a Regional lenf bezi dışındaki lenf bezlerine metastaz M1b Kemik metastazları M1c Diğer bölgelere metastaz 12/30/2018

KLİNİK BULGULAR Prostat kanseri PSA yüksekliği ve rektal dijital muayene (RDM) bulguları ve prostatektomi spesmenlerinin patolojik değerlendirilmesi ile tanımlanır. 12/30/2018

A. SEMPTOMLAR Lokal olarak PCa nadiren semptomatiktir. İleri evrelerde infravezikal obstrüksiyon semptomları ve Üreter orifisi invazyonunda obstruktif üst üriner sistem semptomları görülebilir. Metastatik evrede kemik ağrıları, spinal kord basısına bağlı nörolojik semptomlar, lenfadonapatilere bağlı lenf ödem, anemi, iştahsızlık ve kilo kaybı olur. 12/30/2018

B. BULGULAR Rektal Dijital Muayene: Prostatın büyüklüğü, kıvamı ve sınırları önemlidir. Sert bir nodülün varlığı veya prostatın bir bölümünün yada tümünün sertliği veya asimetrik büyüme prostat kanserini düşündürmelidir. Nodüllerin yarısı kanser değildir, bunlar granülomatöz prostatit, tbc ve fibröz prostat nodülleri ve prostat taşları olabilir. 12/30/2018

C. TÜMÖR BELİRLİYİCİLERİ PSA prostat hücrelerinin stoplazmasından salgılanan 33.000 molekül ağırlığında glikoproteindir. 0-4 ng/ml normal değerleridir. Şüpheli PSA değerlerinde (4-10) ilave tanı yöntemi olarak serbest PSA bakılır. Serbest PSA/PSA oranı 0,20 altında ise kanser riski yüksektir. PSA radikal prostatektomi, radyoterapi veya medikal tedavi sonrası tedavinin başarısının belirlenmesinde ve nükslerin takibinde önemli bir tümör belirleyicisidir. 12/30/2018

TANI YÖNTEMLERİ PSA yükselmesi ve/veya RDM bulguları sonucu TRUS eşliğinde biyopsi (6-22 kadran) ve prostatektomi spesmenlerinin histopatolojik incelemesi sonucu tanı konur. Rektal Dijital Muayene Transrektal Ultrasonografi Pelvik CT; PSA ≤ 20 , GS ≤ 7 ve Evre ≤ T2’den küçük ise yapılmaz Kemik Sintigrafisi; PSA ≤ 20 ve/veya GS ≤ 7’den küçük ise yapılmaz Akciğer Grafisi 12/30/2018

12/30/2018

12/30/2018

TEDAVİ Evrelere ve yaşa göre gözlem, radikal prostatektomi, radyoterapi, hormon tedavisi yada kemoterapi T1a Prostatektomiye ek bir tedavi yapılmaz, 3 -6 aylık periyodlarla RDM ve PSA ile takip edilir. T1b T2 Radikal prostatektomi yapılır, hastanın en az 10 yıl yaşam beklentisi olmalıdır. T3 70 Gy radyoterapi PSA Nüksü Radikal Prostatektomiden sonra 0 olan PSA 0.2 ng/ml’ye yükselirse 1-2 yıl hormon tedavisi ve 64 Gy Radyoterapi uygulanır. 12/30/2018

12/30/2018

12/30/2018

İleri Evre Prostat kanserinde Tedavi (T4 ve metastatik evre) Hormon tedavisi 1. Androjen kaynaklarının ortadan kaldırılması a. Cerrahi (bilateral orşiektomi) b. Medikal (LHRH agonistleri) (Goserelin Asetat Leuprolid Asetat) 2. Antiandrojen tedavi (Bicalutamid,Flutamid) 3. Total androjen blokajı(LHRH+Antiandrojen) 4. Antiandrojen Çekilmesi veya Değiştirilmesi 5. Alternatif Hormon Tedavisi( Ketokonazol) 12/30/2018

Kastrasyona Dirençli Evre B. Kemoterapi : Prostat kanserinin %15’i hormon tedavisine dirençlidir. Bu olgularda taksane(docetaxel)ve prednisolon tedavisi ortalama 18 aylık ek sağkalım sağlar. C. Provenge(sipuleucel-T): Otolog selüler immunoterapi. E Abiraterone acetate, adrenal inhibitörü 12/30/2018

Kastrasyona Dirençli Evre D. Denosumab- Bifosfonat(zoledronic asit): Kemik metastaslarıyla ilgili komlikasyonları azalttığı saptanmıştır. E. Palyatif tedavi: Kemik metastazları için düşük doz radyoterapi (2-3 Gy). 12/30/2018

PROFİLAKSİ Elli yaş üzerindeki erkeklerin her yıl rektal muayene ile izlenmesi gerekir. 12/30/2018

PROGNOZ Radikal prostatektomiden sonra normal yaşam süresini tamamlama olasılığı %70-80, ileri evrelerde hastaların çoğu üç yıl içerisinde yaşamını yitirirler. 12/30/2018