Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Meme Endokrin Polikliniği MEME KANSERİ TEDAVİSİNE BAĞLI LENFÖDEMİN ÖNLENMESİ ve HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Neşe DURSUN SARIYAZ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Meme Endokrin Polikliniği nese8488@gmail.com

MEME KANSERİ Meme kanseri, dünyada ve ülkemizde kadınlarda görülen kanser tipleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır.

MEME KANSERİ Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) tarafından yayınlanan GLOBOCAN 2012 verilerine göre, meme kanseri görülme sıklığı dünyada 43,3/100.000’dir T.C. Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre, bu oran 2014 yılında 43,0/100.000’dir (%24,9) *T.C. Sağlık Bakanlığı Bakanlığı. Türkiye Kanser Istatistikleri 2014. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Araştırma Planlama Ve Koordinasyon Kurulu, Ocak.2017 *Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, D.M., Forman, D. &Bray, F. (2015). Cancer Incidence and Mortality Worldwide: Sources, Methods and Major Patterns in GLOBOCAN 2012. International Journal Of Cancer, 136(5), E359-E386.

Dünyada Meme Kanseri Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı, kadınlarda meme kanser insidansının bir önceki tahminlere göre %20, meme kanserinden ölümlerin ise %14 arttığını belirtmiştir. *T.C. Sağlık Bakanlığı . Türkiye Kanser İstatistikleri 2014. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Araştırma Planlama Ve Koordinasyon Kurulu, Ocak.

Meme kanseri tedavisinde kullanılan cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi hastanın yaşam süresini uzatmakta, Yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen (enfeksiyon, anemi, iştahsızlık, bulantı, kusma, ağrı, halsizlik, ciltte yanık, kaşıntı, lenfödem, omuz ve kol hareketlerinde kısıtlılık, beden imajında bozulma, benlik saygısında azalma, depresyon, öfke) sorunlara da neden olmaktadır.

Lenfödem Lenfatik sistemin anormal gelişimi veya hasar görmesi sonucu interstisyel doku aralıklarında proteinden zengin sıvının birikmesi ile ortaya çıkan kronik ve ilerleyici bir durumdur. *Lee Y, Mak S, Tse S, Chan S. Lymphedema Care of Breast Cancer Patients in a Breast Care Clinic: a Survey of Knowledge and Health Practise. Support Care Cancer 2001; 9:634-641.

Etyolojisi bilinmeyen ya da konjenital lenfatik disfonksiyon sonucu gelişen olgular primer lenfödem, Tetikleyici bir nedene bağlı olarak gelişen lenfödem ise sekonder lenfödem olarak adlandırılmaktadır. *International Society of Lymphology Executive Committee. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema. Lymphology 2003;36:84-91

LENFÖDEM Primer Sekonder Axillary Dissection

LENFÖDEM: NEDEN ÖNEMLİ? MEME KANSERİ Lenfödem Nedeni belli: meme kanseri

Lenfödem Evreleri Evre I (Hafif): Doku ‘gode bırakma’ evresindedir. Kola parmakla basıldığında basılan nokta hafifçe çukurlaşır ve bu çukurluk bir süre devam eder. Genellikle bu evredeki kişiler sabah uyandıklarında kol normal ve ya normale yakındır. Günün ilerleyen saatlerinde kol şişmesi gelişir. Evre II (Orta): Doku artık süngerimsi bir yapı kazanmıştır ve parmakla basıldığında basılan nokta hafifçe çukurlaşır, fakat parmak kaldırıldığında tekrar düzelir. Evre III (Şiddetli): Artık geri dönüştürülemeyen döneme geçilmiştir ve kol iyice şişmiştir. Dokular sert ve bastırıldığında gode oluşmaz. *International Society of Lymphology Executive Committee. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema. Lymphology 2003;36:84-91

Meme Kanseri ile İlişkili Lenfödem İnsidansı Kadınlarda meme kanseri ile ilişkili lenfödem görülme sıklığı yaklaşık %6-30 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Lenfödem insidansı ile ilgili bir çalışmada, lenfödem semptomlarının cerrahiden hemen sonra ya da 30 yıl sonra bile görülebileceği belirtilmiştir. *Bakar.Y, Berdici.B .Şahin.N.. Pala Ö. Lymphedema after breastc ancer ant its treatment. Journal of Breast Health 2014;10:6-14 DOI:10,5152/tjbh,2014.1651

Yayınlanan uzun dönem prospektif bir çalışmada da, tüm meme kanseri hastalarının %42’sinde tedavinin ilk 5 yılı içinde lenfödem görüldüğü ;diğer bir uzun dönem prospektif çalışmada da ilk 3 yıl içinde lenfödem görülme oranı %15-54 arasında olduğu kaydedilmiştir *Paskett E, Naughton M, Mccoy T.P, McCoy T ve ark. The Epidemiology Of Arm And Hand Swelling In Premenopausal Breast Cancer Survivors Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(4).

LENF NODLARI ÇIKARILMIŞSA HAYAT BOYU LENFÖDEM RİSKİ ! MEME KANSERİ LENF NODLARI ÇIKARILMIŞSA HAYAT BOYU LENFÖDEM RİSKİ ! Grant A. Multidisciplinary Health Care Management of Patients with Lymphedema and Other Cancer Related Side-Effects. Http://www.fpta.org/resource/resmgr/imported/Lymphedema%20Handouts.pdf

MEME KANSERİ HASTALARINDA LENFÖDEM GELİŞME RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER

Lenfödem: Etiyoloji ve Risk Faktörleri Lenfödem gelişen meme kanserli hastalarda etiyoloji ve risk faktörleri henüz tam olarak açıklanamamıştır *Lee Y, Mak S, Tse S, Chan S. Lymphedema Care of Breast Cancer Patients in a Breast Care Clinic: a Survey of Knowledge and Health Practise. Support Care Cancer 2001; 9:634-641.

Literatürde lenfödem risk faktörleri Protein alımının azalması olması ve aşırı protein kaybı Karaciğer hast, depresyon, anksiyete oral alımının az olması Böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon Beslenme yetersizliği, obezite, diyabet Radyoterapi, tümörler, travma Meme ameliyatı tipi, aksiller lenf nodu diseksiyonu *Olson JA, Petreck JA. Breastcancer-relatedlympedema, In: Singletary SE, Robb GL, ed. Advanced Theraphy of BreastDisease, first ed. Hamilton: B.C.DeckerInc, 2000: 307-314. *Kebudi A. Meme cerrahisinin erken ve geç komplikasyonları, Topuz E, Aydıner A, DincerM,ed. Meme Kanseri, 1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2003: 532-546.

Literatürde meme kanserine bağlı lenfödemin, Özellikle radikal mastektomi sonrası radyoterapi alan hastaların, lenfödem yönünden en fazla risk altında olan grupta yer aldığını belirtmektedir. %44 ‘ünün Radikal mastektomi sonrası %29’u Modifiye radikal mastektomi %10’nu Meme koruyucu cerrahi sonrası %50’si Aksiller lenf nodu diseksiyonuna bağlı oldugu bilinmektedir. *Golshan, M., & Smith, B. (2006). Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer. The journal of supportive oncology, 4(8), 381-386.

Soran ve arkadaşları (2006) yapmış oldukları çalışmada; * Cerrahi işlemin, lenf nodu diseksiyonu uygulanmasının; * Tümör evresinin, radyoterapi alma durumunun, enfeksiyon,hipertansiyon, * Yaş, kilo ve elin fazla kullanılmasının lenfödem gelişmesine sebep olduğunu saptamışlardır *Soran, A., D’Angelo, G., Begovic, M., Ardic, F., Harlak, A., Samuel Wieand, H., ... & Johnson, R. R. (2006). Breast Cancer‐Related Lymphedema–What Are the Significant Predictors and How They Affect the Severity of Lymphedema?. The breast journal, 12(6), 536-543.

Paskett ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir başka çalışmada ise; Lenf nodu diseksiyonu uygulanmasının, kemoterapi almanın ve aşırı kilolu olmanın lenfödem gelişiminde etkili olduğu belirtilmektedir. *Paskett E, Naughton M, Mccoy T.P, McCoy T ve ark. The Epidemiology Of Arm And Hand Swelling In Premenopausal Breast Cancer Survivors Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(4).

Kısacası … Meme Kanseri Hastalarında Lenfödem Gelişme Riskini Arttıran Faktörler Meme Kanseri Tedavisi İle İlgili Faktörler RT alma , ameliyat tipi, ALND (+), radikal meme cerrahisi, pozitif LN sayısı, ALN bx ... Meme Kanserinin Özellikleri ile İlgili Faktörler Tümör yaygınlığı, ALN metastazı (+) ... Hasta ile İlgili Faktörler Tanı konulma yaşı, obezite, ameliyat olan taraftaki kolu aşırı kullanma/hiç kullanmama, etkilenen kola bölgesel/genel sıcak uygulama yapma, travmaya uğrama Literatürde lenfödem gelişiminin yapılan ameliyatın tipine, aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılma durumuna, çıkarılan lenf nodu sayısına, radyoterapiye, tümörün infiltrasyonuna, obeziteye, yara iyileşmesindeki gecikmeye, enfeksiyona, ameliyat sonrası drenaj miktarı ve drenaj süresine, seroma oluşumuna, ileri yaşa, kanserin ileri evrede olmasına ve koltuk altında metastazın gelişimine bağlı olarak değişiklik gösterdiği belirtilmektedir. Bununla birlikte ameliyat olan taraftaki kolun hiç kullanılmaması ya da fazla kullanılması, travmaya uğraması, etkilenen kola lokal sıcak uygulama yapılması ve genel sıcak uygulama yapılması da lenfödem gelişimi açısından risk teşkil etmektedir (13-16). Kocak ve Overgaard (2000), lenfödem gelişmesinde etkili olan risk faktörlerini birinci, ikinci ve üçüncü olmak üzere üç ana kategoride sınıflamışlardır. Buna göre (16); Birinci kategorideki risk faktörleri arasında cerrahi, radyasyon, kemoterapi ve tamoxifen gibi sistemik tedavi ve kombine tedavi ile ilgili faktörler, İkinci kategoride meme kanserinin evresi, patolojik lenf nodu durumu, pozitif patolojik bulgularla olan lenf nodu sayısı ve tümörün memedeki lokalizasyonu ile ilgili faktörler, Üçüncü kategoride ise hastanın tanı konulma yaşı, obezite – beden kitle indeksi, hipertansiyon, elde enfeksiyon - inflamasyon hikayesi, ağırlıklı kullanılan elin ameliyat olması, ekstremitenin aşırı kullanımı, erken dönemde lenfödem gelişimi ve tedaviden sonra geçen zaman aralığı gibi hasta ve klinik ile ilgili faktörler yer almaktadır. KANIT DÜZEYİ YUKSEK OLANLARI KOY VE % EKLE Yapılan ameliyatın tipi (radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomi ameliyatı sonrası daha fazla görülür) Şişmanlık (obezite)- beden kitle indeksi 29.2 kg/m2 ve üzerinde olan hastalarda daha fazla Cerrahi insizyon tipi (oblik insizyonu olan hastalarda daha fazla) Enfeksiyon (elde enfeksiyon-inflamasyon hikayesinin olması) Ameliyat sonrası drenaj miktarı ve drenaj süresi Seroma oluşumu Hastanın tanı konulma yaşı (ileri yaşta risk artar - lenfatik anastomozların sayısında azalma nedeniyle) 20

LENFÖDEM GELİŞME RİSKİ ? GELİŞEN TIP VE TEKNOLOJİ SNLB Otolog Doku İle Geç Dönem Rekonstruksiyon Lenf Nodu Tx??? Radyolojide - RT - Yenilikler ... LENFÖDEM GELİŞME RİSKİ ?

GELİŞEN TIP VE TEKNOLOJİ LENFÖDEM GÖRÜLME SIKLIĞI 0‘a doğru yaklaştı mı????

Lenfödem gelişen kolda; Duygusal bozukluklar, şişlik, ağrı, güç kaybı, elde ve bilekte esnekliğin azalması, hareket kısıtlılığı, dolgunluk hissi, enfeksiyona yatkınlık, ciltte hassasiyet gelişmektedir.

Yapılan çalışmalarda; hastaların en çok fiziksel problem yaşadığı, bu fiziksel sorunlar içerisinde en çok ağrı ve lenfödem gelişmesi sonrası kolda hissedilen uyuşukluk yer almaktadır. *VoogdA.C,Ververs J.M, Vingerhoets A, Roumen H ve ark. Lymphoedema And Reduced Shoulder Function As Indicators Of Guality Of Life After Axillary Lymph Node Dissection For Invasive Breast Cancer. British Journal of sSrgery 2003;90:76-81.

Lenfödemin Önlenmesi ve Hemşirelik Girişimleri Lenfödem, mastektomi sonrası sık karşılaşılan bir durum olup, uygun hemşirelik girişimleri planlandığında ve uygulandığında önlenebilecek bir durumdur.

Lenfödem belirtilerini fark edemediklerini göstermektedir. Yapılan çalışmalar, kadınların çoğunluğunun lenfödem gelişmeden önce lenfödemden haberdar olmadıklarını, Kadınların lenf ödem geliştikten sonra lenfödem tedavisi hakkında bilgi sahibi olmadıklarını, Bazı kadınların hiçbir şey yokmuş gibi günlük yaşam aktivitelerine devam ettiklerini belirtmişler. Lenfödem belirtilerini fark edemediklerini göstermektedir.

Paskett ve arkadaşlarının (2000) çalışmasına göre; Lenfödem gelişen hastaların(n=22) %90’ının lenfödem gelişmeden önce önleyici davranışlar hakkında bilgi sahibi olmadıklarını saptamışlardır. Aynı çalışmada, lenfödemi olan ve olmayan kadınları karşılaştırmışlar ve lenfödemi olan kadınların %81’inin durumlarına uyum sağlamakta güçlük çektiklerini saptamışlardır.

HİÇ LENFÖDEM OLMAMAK LENFÖDEMDE EN ETKİLİ TEDAVİ LENFÖDEMDEN KORUNMA HASTA EĞİTİMİ! Lenfödem önlenebiliri bir sorundur

Bireyin lenfödem konusunda kendi sorumluluğunu almasında, lenfödemin önlenmesi, yönetimi ve takibinde sağlık ekibinin önemli üyesi olan HEMŞİRELER anahtar bir role sahiptir. Hemşirelik girişimleri, hastanın lenfödem konusunda kendi sorumluluğunu almasını sağlama; lenfödemi önleme izleme, kontrol etme yetisini artırmaya yönelik olmalı ve hastanın tüm yaşamını kapsamalıdır. *Dönmez, A. A.,& Özdemir, L. (2016). Lenfödemde cilt bakımı ve koruyucu yaklaşımlar. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 54-64. *Demir SG. Meme kanseri nedeniyle ameliyat olan hastalarda kendi kendine lenfödem yönetimi.J Breast Health.2008;4:62-69

Lee ve arkadaşları, meme bakım kliniğindeki lenfödem gelişen meme kanserli kadınların %82,5’inin lenfödemle ile ilgili risk faktörlerini bilmediklerini ve bilgi kaynağı olarak %49,9 ile hemşireleri birinci, %38,0 ile de doktorları ikinci sırada gördüklerini bulmuşlardır Müezzinler ve Karayurt 2014 .

Meme kanseri olan 450 olgunun %24.9'unda lenfödem gelişmiş Park ve arkadaşları (2008) Mastektomi yapılan meme kanseri (n = 450) olan kadınlar, Ekim 2004'ten Mayıs 2005'e kadar Seul Kore’deki iki üniversite hastanesi polikliniğinde takip edilmiş Sonuç; Meme kanseri olan 450 olgunun %24.9'unda lenfödem gelişmiş Kadınlardan ileri evre, modifiye radikal mastektomi, aksiller lenf nodu diseksiyonu, aksiller radyoterapi ve vücut kitle indeksi 25 kg/m'den yüksek olanlarda lenfödem riski yüksek bulunmuştur Lenfödem riski, düzenli egzersiz yapan, lenfödem ön tedavi eğitimini alan ve önleyici kendi kendine bakım faaliyetleri gerçekleştiren kadınlarda belirgin olarak azalmıştır. Park JH, Lee WH, Chung HS Incidence and risk factors of breast cancer lymphoedema.J Clin Nurs. 2008 Jun;17(11):1450-9.

Seyahat ve hobi gibi özel durumlarda cildi koruma Günlük yaşamlarını devam ettirirken dikkat etmeleri gereken noktalar Seyahat ve hobi gibi özel durumlarda cildi koruma Travma, yara vb. durumlardan korunma Sağlıklı cilt bütünlüğünün korunması ve sürdürülmesi Uygun cilt bakımının yapılması Cildin uygun solüsyonlarla nemlendirilmesi Cildin günlük olarak değerlendirmesinin yapılması

Aktivite/Yaşam Tarzı Aşırı zorlayıcı fiziksel aktivitelerden kaçınılması (ovma, fırçalama, itme, çekme) Herhangi bir aktivite veya egzersizin süresi ve şiddetinin kademeli olarak artırılması Fiziksel aktivite esnasında sık sık dinlenme periyotlarının verilmesi Aktivite sırasında ve sonrasında ekstremitenin boyut, şekil, doku, yapı, ağrı, ağırlık veya sertlik gibi herhangi bir değişiklik açısından izlenmesi Uzun süreli hareketsizlikten kaçınılması

Beslenme İdeal vücut ağırlığının korunması Dengeli, az tuzlu, az yağlı, lifli besinler tüketilmesi Protein alımının azaltılmaması

Ekstremitenin sıkıştırılmasından kaçınılması Mümkün olduğunca, risk altındaki koldan kan basıncı ölçülmemesi (Ölçüm zorunlu ise, tansiyon manometresi en fazla sistolik basıncın 10 mm Hg yukarısına kadar çıkarılmalı) Sıkmayan takı ve giysilerin kullanılması (bilezik, saat, yüzük) Ağır meme protezi kullanılmamalı

Kompresyon Giysileri Vücuda uygun giysilerin seçilmesi Yorucu aktivitelerde (ağırlık kaldırma, uzun süreli ayakta durma, koşma) risk altındaki ekstremitenin kompresyon giysisi ile desteklenmesi Uçak yolculuğunda hastaya uygun kompresyon giysisinin kullanılması

Sıcaklık Aşırı soğuğa maruz kalmaktan kaçınılması Uzun süreli (15 dakikadan fazla) sıcağa maruz kalmaktan kaçınılması, özellikle sıcak küvetler ve saunalar Sıcak banyo ya da duş yapılmaması (buhar banyosu, hamam, sauna vb) Etkilenen bölgeye sıcak veya soğuk uygulama yapılmaması

Seyahat Sivrisineğin çok olduğu bölgelere gitmekten kaçınılması Araba, uçak ya da tren ile yolculuk sırasında kompresyon giysisi giyilmesi Sık mola verilmesi, uzun süreli hareketsizlikten kaçınılması

Müezzinler ve Karayurt (2014) yapmış oldukları çalışmada; * Meme kanseri tedavisine bağlı lenfödem gelişen kadınların deneyimlerini inceledikleri çalışmada kadınlar lenfödem geliştikten sonra; fiziksel olarak: lenfödem tedavisi, öz bakım, ev işleri, uyku, meslek ve yaz mevsimi ile ilgili, duygusal olarak; gelecekle ilgili endişe ve kendisini engelli olarak görme, sosyal olarak yaşadıkları deneyimler eşi, çocukları ve diğer aile üyeleri, arkadaşları ve sosyal çevre, beden imajı ve hobileri olmak üzere günlük yaşamlarında birçok konuda güçlük yaşadıklarını belirtmişlerdir.

Aynı çalışmada; Kadınlar, hemşirelerden lenfödemin önlenmesi, tedavisi ve bakımı hakkında bilgi vermelerini, tedavi sürecinde aynı hemşireden danışmanlık almak istediklerini ifade etmişlerdir.

ÖNLER–KORUR-HAYAT KURTARIR ! HEMŞİRE FARK EDERSE ÖNLER–KORUR-HAYAT KURTARIR !

"A woman is like a tea bag. You never know how strong she is until she gets into hot water." ~ Eleanor Roosevelt Bir kadın çay poşeti gibidir. Sıcak suya girene kadar ne kadar güçlü olduğunu asla bilemezsin. TEŞEKKÜRLER