Kadın Cinsel Fonksiyon Bozuklukları Doç.Dr.Barış ALTAY EGE Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

Cinsel Sağlık Tatminkar ve güvenilir bir şekilde cinsel yaşamdan zevk alabilme kapasitesi ile birlikte fiziksel, mental ve sosyal olarak iyi olma halidir.

Cinsellik Biyolojik Psikolojik Duygusal Sosyal Temel sağlık ve iyilik halimizi etkiler

Kadında fiziksel ve psikolojik uyarılma sonucu beyindeki merkezler harekete geçer. Beyinden klitoris ve diğer cinsel organlara gelen emir sonucu alınan uyarı cinsel tepkiye dönüşür.

Cinselliği Etkileyen Faktörler Fiziksel faktörler -menopoz vs. Medikal faktörler -kronik hastalıklar, ilaçlar Psikolojik faktörler -depresyon, anksiyete Partner/ilişki faktörleri -partnerin ölümü vs. Sosyal faktörler

Seksüel Disfonksiyon Prevelansı Seksüel disfonksiyon: Seksüel arzu veya cevapta persistan bir bozukluk 18-59 yaş arası kadınların % 43 ve erkeklerin % 31’i seksüel disfonksiyon bildirmekte ABD Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Anketi Kadınlarda görülen en sık iki problem cinsel arzunun azalması ve disparoni

Türkiye’de Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Görülme Sıklığı Nedir? 518 kadında yapılan çalışmada yaş ortalaması 30.0±8.5 (18-55) idi ve bunların %48.3’ünde (FSFI de 25 puandan az alan kadınlar)’ünde seksüel fonksiyon bozukluğu. 18-30 yaş arasında % 41 31-45 yaş arasında % 53.1 46-55 yaş arasında % 67.9

Kadınlarda Seksüel fonksiyon bozukluğu parametreleri: % 48.3 cinsel isteksizlik %35.9 uyarılma bozukluğu %40.9 lubrikasyon azlığı %42.7 orgazm olamama %42.9 cinsel ilişki ile ağrı En önemli risk faktörü sigara olarak belirlenmiş. Öksüz ve ark. J Urol 2006

Erol ve ark.Tip ll diyabetik Türk kadınlarında en sık rastlanan sorunları: Libidoda azalma (%77) Klitoral duyarlılıkta azalma (%62.5) Orgazm bozukluğu (%49) Vajinal rahatsızlık hissi (%41.6) Vajinal kuruluk (%37.5) semptomları olarak ortaya koymuştur.

Cinsel aktivite 4 aşamada gerçekleşir:    1- Eksitasyon (Heyecanlanma) Fazı    2- Plato (Düzlük) Fazı    3- Orgazm Fazı    4- Rezolüsyon (Çözülme/Gevşeme) Fazı Her bir fazda çeşitli değişiklikler olur ve cinsel aktivite tamamlanır

nötral bir kadını uyarır Seksüel Cevap Siklusu Geleneksel, Lineer Kaplan Modeli Non-Linear, Subjectif Basson Modeli + Duygusal yakınlık Cinsel uyarı Cinsel uyarılma Uyarılma ve cinselistek Duygusal ve fiziksel tatmin Uyarılmayı sağlayan psikolojik ve biyolojik faktörler Cinsel olarak nötral bir kadını uyarır Spontan cinsel istek, açlık Orgazm Plato Cinsel haz A side-by-side comparison highlights many of the obvious differences between the traditional linear model and the cyclic intimacy-based model: Linear sequence with discrete events (beginning, middle, end) versus cyclic (cycle can be entered at any point) Function-based versus subjective-experience based Isolated episodes of activity versus episodes of activity create positive or negative feelings/motivations toward subsequent episodes leading to a cyclical process. Traditional model does not include role of stimuli in female sexual function vs. Basson model that allows for stimuli and indicates their role in female sexual response. Endpoints: orgasm & resolution versus emotional and physical satisfaction Desire always comes first versus desire may come first or may be “recruited” during sexual activity as a result of sexual stimuli or cues. No mention of receptivity in traditional model versus receptivity and responsive desire are prominent in Basson Model (responsive desire is desire that is felt after a partner shows interest). Context, motivation, stimulation do not appear in model versus all 3 are critical to modelling female sexual response. Now we will look more closely at the evolutionary process of moving from the traditional model to the intimacy-based model. Uyarılma Rezolüsyon İstek Zaman

Heyecanlanma fazı Fiziksel ve psikolojik uyarılma söz konusudur. Kadın bir yandan geçmiş cinsel deneyimleri ve fantezilerle psikolojik uyarı sağlarken diğer yandan devamlı ve tempolu bir ön sevişmeyle fiziksel uyarı oluşur. Bu faz birkaç dakikadan, birkaç saate dek sürebilir.Kadın uyarıldığında vajina ve diğer cinsel organlarda kan dolaşımı artar ve vajina ıslanır.

Plato (düzlük) fazı Yüksek cinsel uyarı devam eder ve bir çok kadın ön sevişmeyle bu fazı uzatmaktan zevk alır. Cinsel organlara ait kaslar kasılır, vajina ağzı genişler. Cinsel salgılar artar. Cinsel kızarıklıkta, nabız ve tansiyonda artış olur. Solunum hızlanır, kaslar gerilir.

Orgazm fazı Orgazm cinsel heyecanın en üst düzeyidir. Fiziksel uyarının yanı sıra erotik düşünceler de orgazma ulaşmayı kolaylaştırır. Kas ve sinirlerde oluşan ani gerilim boşalır ve ardından tüm vücudu saran bir dizi kasılma nöbeti oluşur. Klitoris, vajina, uterus, anüs ve alt karın kaslarında kuvvetli kasılmalar olur.

Çözülme (gevşeme) fazı Yoğun bir terlemenin ardından vücut cinsel aktiviteden önceki haline döner. Cinsel organlara dolan kan hızla boşalır, salgılar azalır, klitoris normal şekline ve uterus normal pozisyonuna geri döner. Meme başlarındaki sertleşme kaybolur ve göğüsler küçülür. Cinsel kızarıklar geçer; kalp, solunum ve kan basıncı normallesir. Gevşeme ve rahatlama nedeniyle mutluluk hissi oluşur.

Kadın cinsel işlev bozukluğu nedir?    Cinsel istek bozuklukları Cinsel uyarılma bozuklukları Orgazm bozukluğu Diaparoni Vajinismus Cinsel aversiyon (tiksinti) bozuklukları Non-koital genital ağrı bozuklukları

Cinsel istek bozuklukları Cinsel isteksizliğin nedenleri arasında; cinsel organlara veya hormonal dengeye ait bozukluklar, bazı ilaçlar, olumsuz cinsel deneyimler, kendine güvensizlik, partnerle cinsellik dışında olumlu paylaşım yaşayamama, yoğun stres ve depresyon sayılabilir.

Cinsel uyarı bozuklukları Ön sevişme ve cinsel ilişki boyunca zevk almaya yetecek kadar uyarı oluşmaz. Uyarılamama nedeniyle gerekli biyolojik dengeler sağlanamaz ve klitoris sertleşmesi, vajina ıslaklığı, cinsel haz ve orgazm zorlaşır.

Cinsel ağrı bozuklukları Kadınlarda cinsel organlara yönelik cerrahi girişimlerden sonra %30 oranında ağrı bozukluğu gelişmektedir. Vajinismus sıklıkla psikolojik nedenlerle veya yetiştirilme koşullarına bağlı olarak da karşımıza çıkmaktadır.

Orgazm bozukluğu Hiç orgazm olamama veya orgazma zor/nadiren ulaşma şeklinde görülen bir problemdir. Kadının orgazma ulaşabilmesinde yeterli uyarılma ve ön sevişme ile cinsel aktivitenin süresi önem taşır.

Cinsel Fonksiyon Bozukluğuna yol açan nedenler: Hormonal nedenler Vaskülojenik nedenler (DM, sigara) Nörojenik nedenler (Spinal kord yaralanmaları, MS, disk hernisi, periferik nöropati) Müskülojenik nedenler Pelvik cerrahi Psikolojik nedenler

İleticiler Vazoaktif intestinel peptid (VIP) Nitrik oksit (NO) Asetilkolin Prostoglandin E Subtance P Nöropeptid Y sayesinde vaginal relaksasyon ve lubrikasyon sağlanır

Santral İleticiler Dopamin Serotonin Oksitosin Melanokortin

Seksüel Disfonksiyon ile İlişkili Ajanlar Antihipertansif ilaçlar (alfa1-2 blokerler, Ca kanal blokerleri, diüretikler) SSS etkileyen ilaçlar (Trankilizanlar,antipsikotikler, antidepresanlar) Kemoterapötikler (Busulfan, klorambusil, siklofosfamid) Hormonları etkileyen ilaçlar (Anti-androjenler, oral kontraseptifler)

Psikolojik Nedenler Evlilik problemleri Stres veya anksiyete Kötü seksüel performans açısından endişe Çözümlenmemiş seksüel oryantasyon Depresyon Geçirilmiş travmatik seksüel deneyim

Tanı Medikal ve cinsel öykü Cinsel sorgulama formları Fizik bakı Laboratuar testleri (FSH, LH, T, sT,SHBG, E2, DHEAS) Doppler Ultrason, vajinal pH ve komplians ölçümü, biyoteziometri Psikososyal değerlendirme

Kadınlarda cinsel işlev bozukluğunun belirtileri 1- Cinsel isteğin ve sekse duyulan ilginin çok az ya da hiç olmaması    2- Cinsel aktivite sırasında uyarılmanın gerçekleşmemesi    3- Cinsel aktivite sırasında vajina içerisindeki kayganlığın çok az ya da hiç olmaması    4- Cinsel organlarda hissizlik    5- Zor veya hiç orgazm olamama    6- Cinsel aktivite sırasında ağrı ve rahatsızlık olması    7- Cinsel aktivite sonrasında ağrı ve rahatsızlık olması    

Kadın Genital Sistemine Hormonların Etkisi Östrojen: Kan akımı regülasyonunda gereklidir. Vajinal ve klitoral NOS salınımı ile NO düzenleyicisidir. Serum östrojen düzeyinde düşüş ile vajinal mukoza epitelinde azalma ve müsküler tabakada atrofi gözlenir.

Seks Steroidleri ve Libido Düşük östrojen seviyeleri (50pg/dl) Vulvar ve vajinal atrofiye neden olmakta his azalması ve rahatsızlık duyma (Östrojen ReplasmanTedavisi: Vulvar his ↑ disparoni ↓ arzu↔) Henüz premenopozal kadınlarda ve intakt overleri olan postmenopozal kadınlarda fizyolojik dozlarda eklenen androjenlerin libidoyu arttırdığına yönelik yeterli kanıt yoktur

Östrojen Yetmezliğinin Klinik Etkileri Anatomik değişiklikler -vajinal atrofi, pubik kıllanmada azalma, pubik yağlanmada azalma, labia majora’da atrofi, vajinal elastisitede azalma, vajinal kuruluk Seks cevap siklusunda değişiklikler -heyecanlanma ve plato fazı uzar, orgazmik kapasite korunur Fiziksel değişiklikler -vazomotor semptomlar, ürogenital atrofi, SSS’de etkiler Psikolojik değişiklikler -ruh halinde değişiklikler, arzu kaybı

Testosteron ve Libido Testosteron’un libido üzerine etkisi Ruh hali, enerji ve iyilik hali üzerinde olumlu etki Östrojen biyosentezinde prekürsör Direkt vazomotor etki  vajinal kan akımı ve lubrikasyonda etki Dolaşımdaki T’un %25 over, %25 adrenal ve %50’si periferal dokularda adrenal ve over kaynaklı DHEA’dan üretilir. Total T<20 pg/dl ve serbest T<0.9pg/dl önemli

Androjen Yetmezliğinin Klinik Etkileri Azalmış libido Açıklanamayan yorgunluk Motivasyonda azalma Kendini iyi hissetmeme

Menopoz 12 aylık amenore Yüksek FSH seviyeleri Ortalama 50 yaşlarında ortaya çıkar Overler FSH ve LH’a daha az yanıt verirler Hipotalamustan GnRH salınımı değişir Hipofiz GnRH’a daha az yanıt verir

Erken Menopoz Cerrahi menopoz Kanser tedavisine bağlı Overlerin alınması, sıklıkla histerektomi ile birlikte Kanser tedavisine bağlı RT, KT Doğal erken menopoz Genetik Over gelişiminde problemler Kromozomal düzensizlikler

Perimenopoz Semptomları Sıcak basmaları Vajinal kuruluk, atrofi Göğüslerde hassasiyet Ruh hali düzensizlikleri Uyku düzensizlikleri Üriner sistem enfeksiyonları/inkontinans Menstrüel değişiklikler Yorgunluk Başağrısı ...

Menopozda Oluşan Fizyolojik Değişiklikler Cilt kan akımında azalma Azalmış kas tonusu Üriner meatusun distansiyonu Seksüel stimulus sırasında meme boyutlarında oluşan artışın olmayışı Klitorisin reaksiyon zamanında uzama Vajinal lubrikasyonun olmaması/azalması Vajinal ekspansiyonda azalma (transservikal genişlik ve uzunluk) Dış 1/3 vajinal konjesyonda azalma Orgazm ile azalmış bazen ağrılı uterin kontraksiyonlar

Menopozda Seksüel Fonksiyonlarda Değişiklikler Azalmış seksüel cevap Disparoni Azalmış seksüel aktivite Azalmış seksüel arzu Erektil disfonksiyon görülme sıklığı artan erkek partner

Yaşlanan Kadınlarda Seksüel Değişiklikler Vajinal duvarların incelmesi Vajinal elastisitenin azalması Uyarılma sırasında daha az kan toplanması Orgazm sırasında azalmış vajinal ve uterin kontraksiyonlar Azalmış vajinal lubrikasyon Sonuç olarak seksüel uyarılmanın ve orgazmın hem menopozdan hem de yaşlanma sürecinden negatif olarak etkilenmesi

Cinselliği Pozitif Olarak Etkileyen Faktörler İlişkinin kalitesi Sağlık İletişim Öncelikler Tavır Seksüel aktivite

Orta/İleri Yaş Kuşağı Cinselliği ile İlişkili Pozitif Faktörler Gebelik korkusu olmaması Erkeklerde artmış ejakulatuar kontrol Daha fazla zaman-para ve baskının ortadan kalkması Kendisi ve vücuduyla daha barışık

Tedavi Stratejileri Eğitim Tıbbi tedavi Partnerin tedavisi http://www.androloji.org.tr Tıbbi tedavi Partnerin tedavisi Seks terapisi

Yeterli Tıbbi Değerlendirme Özellikle postmenopozal dönemde seksüel öykü genel değerlendirmenin bir parçası olmalı Azalmış libido postmenopozal kadınların temel yakınması Duyarlı ve yargısız yaklaşım Sağlık çalışanlarının değerlendirmede, tanıda, tedavide ve eğitimde rolü önemli

Tedavi Stratejileri Disparoni tedavisi -HRT, topikal veya vajinal östrojen, vajinal dilatatörler, düzenli cinsel ilişki Orgasmik bozuklukların tedavisi -SSRI’ları kesilmesi, uygun uyarılmayı sağla, disparoniyi tedavi et Arzu bozukluklarının tedavisi -zaman, güven, dokunma, konuşma, yumuşaklık, testosteron ? Uyarılma bozuklukları tedavisi -ilişkinin tedavisi, sıkıcı ve kısa rutinlerin önlenmesi, daha odaklanmış ve direkt stimülasyon, vajinal atrofi için östrojen, sildenafil?

Hormon Replasmanı Spesifik serum hormon seviyelerinin seksüel fonksiyon ile ilişkisi net değil Bu etkilerin her bir kadın bireye etkisi net değil Diğer bilinmeyenler ise: -uzun dönem güvenilirlikleri -optimal tedavi tipleri, dozlar ve tedavi yolları -hangi kadınların daha çok tedaviden yarar göreceği -her iki hormonun birbirleriyle etkileşimi

Östrojen Replasmanı Genellikle spontan veya cerrahi menapozda gereklidir. NOS sentetaz aktivite artışı sağlar. Seksüel aktivite sıklığı↑, cinsel haz↑, arzu↑, uyarılma↑, fantaziler↑, doyum↑, vajinal lubrikasyon↑, fiziksel olarak çekici hissetme↑ Disparoni↓, vajinal kuruluk↓, seksüel problemler↓ 0.625 konjuge östrojen ile 5 mg.progesteron asetat kombine tercih edilir. Lokal, topikal veya vajinal östrojen preparatları

Testosteron Replasmanı 17 alfa metil testosteron (0.25-1.25 mg/gün) ve DHEA (50-100 mg) Transdermal Testosteron (150-300µg/gün),yaklaşık erkeğin 1/20si kadarlık doz. Tibolon (östrojenik, androjenik ve progestojenik steroid) Seksüel aktivite↑, cinsel doyum↑, ilgi ↑, cinsel haz↑ , cinsel arzu↑, düşünceler ve fantaziler↑, uyarılma↑, cevap↑

Vazoaktif ajanlar Sildenafil ile vajinal NO artışı sağlanarak uyarılma bozuklukları tedavisinde kullanım(Plasebo kontrollü çalışmalarda etkinlik belirgin değil) L-Arginin PgE1 Fentolamin Apomorfin Yohimbin Bupropion (Aminoketon grubu antidepresan SSRI’lara bağlı bozukluklarda etkiN)

Plasebo kontrollü çalışmalarda: Östrojen replasmanı ile istek ve uyarılma artışı sağlanırken; cinsel ilişki sıklığı ve orgazm üzerine etkili bulunmamıştır. Östrojen-androjen tedavisi ile cinsel duyu, istek ve seksüel ilişki sıklığında artış sağlanırken; sadece östrojen ile ilişki sıklığı, lubrikasyon ve disparonide fark gözlenmemiştir. Transdermal T ile cinsel fonksiyonda artış gösterilmiştir. Tibolon ile cinsel fantezi, uyarılabilirlik ve lubrikasyonda artış

Mekanik Cihazlar Klitoral vakum cihazı Mekanik vibratörler Vaginal dilatatörler Sakral sinir stimülasyonu (Direk veya Transkutanöz yolla S2-S4 uyarımı)

Yaşam Biçimi Yaklaşımları Egzersiz ve aerobik Liflerden ve soyadan zengin, az yağlı diyet Düzenli seksüel aktivite Relaksasyon ve stres azaltıcı aktiviteler Günlük güneş ışını Alkol ve sigarayı azaltma